腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣在小腿下段和踝周創面修復中的應用

[摘要]目的：研究腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣修復小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損的效果。方法：回顧性分析2019年1月-2022年12月筆者科室收治的小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損的患者共12例，應用腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣修復創面，術中切取皮瓣面積為4 cm×5 cm～6 cm×11 cm，皮瓣供區直接拉攏縫合或植皮修復。結果：所有皮瓣全部存活，但供瓣區植皮有部分壞死，換藥后愈合。術后隨訪6～36個月，所有皮瓣色澤佳、質地柔軟、彈性良好。受區功能及外觀滿意。結論：腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣設計靈活，血運可靠，是修復小腿下段和踝周缺損的良好選擇。

[關鍵詞]腓腸神經營養血管皮瓣；腓動脈穿支皮瓣；小腿下段；腳踝；軟組織缺損

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）01-0066-03

Application of Sural Nerve Nutrient Vessel Peroneal Artery Perforator Combined Flap in the Repair of Lower Leg and Ankle Wounds

ZHU Siwen， CUI lei， CHEN Yong， WANG Qian， WANG Min， YUAN Siming

[ Department of Burn and Plastic Surgery， Jinling Hospital，Medical School of Nanjing University （ Eastern Theater Command General Hospital ）， Nanjing 210018， Jiangsu， China ]

Abstract： Objective" To study the clinical effect of combined application of sural neurovascular flap and peroneal artery perforator flap in the repair of perimalleolar defects. Methods" A total of 12 patients with perimalleolar skin and soft tissue defects treated in the author's hospital from January 2019 to December 2022 were retrospectively analyzed. All patients were treated with combined application of sural neurovascular flap and peroneal artery perforator flap. The flaps ranged from 4 cm×5 cm to 6 cm×11 cm. Direct suture or skin graft was used to close the donor site. Results" All flaps survived， but there was partial necrosis in the graft area of skin grafts， which healed after dressing change All flaps were followed up for 6-36 months. All flaps showed uniform color， soft texture， and good elasticity. The receipt site had protective sensation， satisfactory function and appearance. Conclusion" Combined application of sural neurovascular flap and peroneal artery perforator flap can be flexibly designed and have reliable blood supply， which is a good choice for repairing perimalleolar defects.

Key words： sural neurovascular flap; peroneal artery perforator flap; lower shank; ankle; soft tissue defects

小腿下段和踝周創傷后皮膚軟組織缺損在臨床較常見，常導致神經、肌腱及骨外露，因該部位皮下組織單薄，血運較差，容易感染，治療難度較大，臨床常采用皮瓣移植進行治療。目前，常用的皮瓣包括腓動脈穿支皮瓣、腓腸神經營養血管皮瓣、游離皮瓣、脛后動脈穿支皮瓣、足底內側動脈皮瓣等[1]。腓動脈穿支皮瓣和腓腸神經營養血管皮瓣由Masquelet等[2-3]分別于1988年及1992年首先報道并應用于臨床，此后國內應用此類皮瓣修復小腿下段和踝周缺損也越來越多[4-6]，但兩種皮瓣聯合應用修復小腿下段和踝周缺損卻很少見。近年來筆者應用腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣修復小腿下段和踝周缺損12例，發現皮瓣具有設計靈活、血運可靠、回流好等優點，取得了滿意的療效，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析2019年1月-2022年12月筆者科室收治的小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損的患者共12例。其中，男10例，女2例；年齡12～75歲，平均50歲；足跟部位缺損4例、外踝區缺損3例、脛前部位缺損5例；致傷原因外傷11例、慢性潰瘍1例；皮瓣面積4 cm×5 cm～6 cm×11 cm。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法：皮瓣解剖與設計見圖1。依據踝周創面大小，術前應用多普勒探測儀明確腓腸神經營養血管及腓動脈穿支的走行，并用美蘭標記。對踝周創面進行徹底清創后，在外踝尖與后正中線間的中點至腘窩中點的連線上，以腓腸神經營養血管及腓動脈穿支為長軸設計合適大小的皮瓣，通常較缺損創面大1～2 cm，用美藍標記皮瓣及其皮膚筋膜蒂的輪廓（沿腓骨在體表投影向上向下1～2 cm處），于外踝上10 cm處切開皮膚至淺筋膜層，并于淺筋膜層沿皮膚筋膜蒂輪廓向兩側剝離尋找并暴露腓腸神經，沿皮瓣設計線切開皮膚至深筋膜，并將腓腸神經及其營養血管帶入皮瓣中（血管蒂中不包括小隱靜脈，以免術后皮瓣瘀血），并于深筋膜層向遠端剝離并掀起皮瓣及其皮膚筋膜蒂，將深筋膜層及淺筋膜層縫合固定，保護內含神經及血管，在腓骨投影的內后方5～10 cm小心尋找腓動脈穿支，確認穿支血管位于皮瓣內，便不再向遠端繼續分離，適當游離皮瓣蒂部筋膜蒂方便皮瓣旋轉覆蓋踝周缺損，以穿支血管蒂部為原點將皮瓣旋轉翻折覆蓋踝周創面，探查見蒂部血管束無扭曲，皮瓣血運好，間斷縫合固定皮瓣，皮瓣下常規放置引流皮片。皮瓣供區直接拉攏縫合，無法縫合的采取皮片移植修復供瓣區創面。

注：①腘動脈；②脛后動脈；③小隱靜脈；④腓動脈；⑤腓腸神經；⑥腓腸神經營養血管鏈式血管網；⑦設計皮瓣區域使之包含腓腸神經營養血管及腓動脈穿支；⑧腓動脈終末穿支；⑨脛后動脈-腓動脈交通支

圖1" 皮瓣解剖與設計

1.2.2 術后處理：術后適當抬高患肢，避免皮瓣蒂部受壓，皮瓣開窗便于觀察血運，烤燈照射保暖，常規給予抗生素預防感染，罌粟堿預防血管痙攣、改善微循環等治療。術后7 d查看皮瓣存活情況，術后14 d拆線，并指導患者進行部分功能訓練。

1.2.3 評估指標：觀察術后皮瓣有無出現缺血、瘀血、感染、壞死等并發癥，術后對患者定期隨訪，評估患者足部外觀與行走功能。

2" 結果

本組12例患者，術中切取皮瓣面積為4 cm×5 cm～6 cm×11 cm，所有皮瓣一期愈合良好，未出現皮瓣缺血、瘀血、感染、壞死等并發癥，但供瓣區植皮有部分壞死，換藥后愈合。12例患者術后手術區域出現感覺麻木腫脹，3～6個月后均自行恢復。術后隨訪6～36個月，平均11.3個月，所有皮瓣色澤佳、質地柔軟、彈性良好，受區功能及外形恢復良好，患者穿鞋及行走不受影響。

3" 典型病例：見圖2～4。

4" 討論

小腿下段和踝周皮膚軟組織缺損常伴感染、骨和肌腱外露等，且功能要求高，其修復對于燒傷整形科醫生來說是一個挑戰，常需要血供豐富的皮瓣覆蓋，以填充組織內部腔隙、充當緩沖層、加速愈合過程，而且在保證外形的同時，皮瓣要有一定的耐磨性，從而在遠期恢復部分肢體功能。

Masquelet AC等[3]在1992年首次提出“基于淺感覺神經周圍血管軸皮支的神經皮島狀皮瓣”的概念，并使用腓腸神經營養血管皮瓣進行皮膚缺損的修復，腓腸神經營養血管皮瓣為多源性血供，1988年Masquelet AC[2]首先報道腓動脈穿支皮瓣，該皮瓣以腓動脈終末穿支為主要血供。有研究表明[7-11]，單一應用腓腸神經營養血管皮瓣修復小腿下段和踝周缺損，術后易出現皮瓣遠端部分壞死、靜脈瘀血等并發癥，原因主要考慮為皮瓣旋轉點距離外踝上過高、皮瓣蒂部旋轉角度過大、血管蒂的旋轉力和牽拉力導致靜脈管腔凹陷、靜脈回流不暢等，雖經術后換藥、針刺放血等對癥處理后愈合，但此皮瓣依然有局限性。傳統的腓動脈穿支皮瓣是以外踝上5 cm左右為皮瓣旋轉點，皮瓣旋轉點高，血管蒂短，可修復距離有限，創傷較大[12]，且腓動脈穿支血管走行方向存在變異情況，分支血管管徑較細，對顯微外科技術要求較高，術中需仔細分離，操作不當容易導致皮瓣壞死。范昭均等[13]研究發現，單獨使用腓動脈穿支皮瓣雖可切取較大面積的皮瓣來修復小腿中下段皮膚軟組織缺損，但皮瓣血運單一，術中分離皮瓣時可能會導致穿支血管損傷，從而造成皮瓣血運障礙。

因此，為了解決上述問題，筆者將腓腸神經營養血管皮瓣和腓動脈穿支皮瓣聯合應用。腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣不僅包括傳統腓腸神經營養血管鏈，還承載腓動脈遠端肌間隔穿支，同時利用腓動脈穿支之間的縱向血管鏈網絡來供血，這形成了腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣的雙重血供系統，大大提高了皮瓣的血供和術后愈合能力[14]。該聯合皮瓣血供可靠，降低了皮瓣壞死、靜脈淤血等術后并發癥發生率，取得了良好療效。

腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣的解剖如圖1所示。目前認為，腓腸神經營養血管由腓腸淺動脈、脛后動脈的肌皮穿支和腓動脈的肌間隔穿支共同組成，同時，這些動脈有許多分支滋養皮下組織和皮膚，在神經和靜脈周圍形成縱向血管鏈，并與淺筋膜和深筋膜的血管叢相聯系[15]。腓動脈一般于外踝上5～10 cm發出分支，在肌間隔穿出后，發出多個皮支供應外踝上皮膚，降支沿腓骨短肌的前緣向外踝前后方下行，與脛后動脈和腓動脈形成交通支，腓動脈穿支皮瓣血供充足可靠[16]。腓腸神經營養血管皮瓣的縱向血管鏈與腓動脈穿支皮瓣的軸型血管蒂相互融合，為皮瓣的切取設計提供了解剖學基礎。

聯合皮瓣存在以下優缺點。優點：①皮瓣具有雙重血供來源，腓腸神經營養血管皮瓣的縱向血管鏈與腓動脈穿支皮瓣的軸型血管蒂相互融合，血供可靠，抗感染能力強，傷口愈合迅速；②可切取范圍更大的皮瓣，覆蓋面廣泛；③皮瓣蒂部旋轉點位置不固定，以分離到穿支血管為基準，具有靈活、血運可靠、回流好等優點；④皮瓣的旋轉角度大，避免蒂部臃腫及降低血管卡壓的風險，無需解剖主干血管，損傷較?。虎萜ぐ旯﹨^位于小腿后側，較為隱蔽，此處皮下脂肪層厚度適中，皮瓣色澤、質地與缺損區基本一致，修復后外形滿意，同時具有良好的耐磨性。缺點：①術中需切斷近端腓腸神經，術后可能會影響足背外側感覺；②解剖分離范圍廣，供區損傷較大，手術時間較長。因該皮瓣血運可靠，旋轉角度大，可供臨床修復以下缺損創面：①小腿下段內外側缺損創面；②脛前缺損創面；③內外踝及跟腱缺損創面。

應用聯合皮瓣有以下注意事項：①術前使用多普勒超聲等確認血管條件，防止穿支血管變異，及時調整手術方案；②皮瓣切取應按創面大小和形狀適當擴大1～2 cm，預留皮瓣回縮空間，避免縫合時張力過大導致皮瓣血運障礙；③盡量保留多的筋膜組織于皮瓣內，盡可能多地承載鏈式血管網絡，保證充足血運；④尋找穿支血管時，可將暴露出的筋膜蒂與皮下組織縫合固定，保護其內走行的血管及神經；⑤皮瓣蒂部旋轉時注意防止側方受壓導致穿支血管封閉。

綜上所述，腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣移植無需顯微血管吻合，不需要犧牲足部的主要血管和神經，成功率高，效果好，是修復小腿下段和踝周缺損的良好選擇。本研究樣本量少，評價指標缺乏大樣本客觀評價數據，今后將進一步進行研究證實。

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[收稿日期]2023-08-30

本文引用格式：朱思文，崔磊，陳勇，等.腓腸神經營養血管-腓動脈穿支聯合皮瓣在小腿下段和踝周創面修復中的應用[J].中國美容醫學，2025，34（1）：66-69.