普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫個案報道的系統評價

Systematic review of case report of subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery

Abstract Objective：To systematically review the case report of subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery.Methods：Computer retrieval was conducted on case report of subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery from databases such as VIP，WanFang Database，CNKI，PubMed，Web of Science，and the Cochrane Library.The retrieval time was from the inception to April 1，2024.Cluster analysis was conducted using SPSS 27.0 to determine the disappearance time of subcutaneous emphysema.Results：A total of 20 articles were included，including 16 Chinese articles and 4 English articles，published from 1991 to 2023，and involving 20 patients.The clustering analysis results showed that the disappearance time of subcutaneous emphysema could be divided into two categories.One category had a disappearance time of 20 minutes to 30 hours，with 7 cases undergoing gallbladder surgery and 1 case undergoing gastric resection surgery；the other category had a disappearance time of" subcutaneous emphysema of 2 days to 4 days，with 3 cases underwent gallbladder surgery，3 cases underwent rectal surgery，2 cases underwent colon surgery，and 1 case underwent pancreaticoduodenectomy.Conclusion：Current evidence shows that subcutaneous emphysema during laparoscopic surgery in general surgery is influenced by multiple factors.Clinical evaluation and intraoperative observation of laparoscopic surgery patients should be strengthened，and timely treatment should be carried out to reduce the occurrence of subcutaneous emphysema during surgery.

Keywords" general surgery；gallbladder operation；subcutaneous emphysema；case report；system review；evidence?based nursing

摘要" 目的：對普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫個案報道進行系統評價。方法：計算機檢索維普數據庫、萬方數據庫、中國知網、PubMed、Web of Science、the Cochrance Library等數據庫中關于普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫的個案報道，檢索時限為建庫至2024年4月1日。采用SPSS 27.0對皮下氣腫消失時間進行聚類分析。結果：共納入20篇文獻，中文文獻16篇，英文文獻4篇；發表時間為1991—2023年，涉及20例病人。聚類分析結果顯示，皮下氣腫消失時間可分為兩類，一類皮下氣腫消失時間為20 min至30 h，膽囊手術7例、胃手術1例；二類皮下氣腫消失時間為2～4 d，包括膽囊手術3例、直腸手術3例、結腸手術2例、胰十二指腸手術1例。結論：現有證據表明，普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫受多種因素影響，臨床應加強腹腔鏡手術病人術前評估和術中觀察，并及時處理，以減少術中皮下氣腫的發生。

關鍵詞" 普外科；膽囊手術；皮下氣腫；個案報道；系統評價；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.004

腹腔鏡是一種末端有燈和相機的細管，在全身麻醉下通過臍部或臍部附近的一個小切口（0.5～1.0 cm）插入，該腔鏡可以將圖像投影到外部屏幕上，外科醫生可以直接看到腹部器官，為了進行腹腔鏡檢查，將氣體輕輕地泵入腹部，以增加腔鏡和器械的操作空間［1］。腹腔鏡外科是采用腹腔鏡及其設備、器械進行腹腔臟器檢查和手術治療的學科。目前，腹腔鏡手術普遍應用于普外科、婦科、泌尿外科、胸外科等，研究表明與開放性手術比較，腹腔鏡手術能夠縮短手術用時并降低術后并發癥風險［2?3］。但腹腔鏡手術也存在一定的并發癥，包括內臟損傷（如腸道或膀胱）、血管系統損傷（如主要腹部和前腹壁血管）、皮下氣腫、氣體栓塞、高碳酸血癥等［1，4］。腹腔鏡手術以二氧化碳（CO2）作為建立氣腹的主要氣體，暴露手術視野，但彌散能力較強，經組織吸收入血，會引起高碳酸血癥和急性呼吸性酸中毒，高碳水化合物和酸中毒可導致心臟收縮力下降和心律失常。研究表明，在接受腹腔鏡手術的病人中，70%的病人出現氣腹，56%的病人出現皮下氣腫和肺氣腫［5］。皮下氣腫是指空氣或氣體積存于皮下組織而形成的氣腫，可從孤立和局限在小空間內到腹腔外外滲，延伸到陰唇、陰囊、腿、胸部、頭部和頸部，可有皮下捻發感。研究表明，腹腔鏡皮下氣腫的發生率為0.43%～2.30%，且在大多數情況下，皮下氣腫在手術開始后約45 min時會很明顯，也可能會在手術后期或僅在手術結束時出現［6］。腹腔鏡手術中導致皮下氣腫的原因很多，如多次嘗試腹部入路、套管放置不當、套管/皮膚和筋膜入路點松動、使用5根以上套管、使用套管作為支點、腹腔鏡的扭矩、腹腔內壓增加、手術持續時間gt;3.5 h等［7］，應預防腹腔鏡皮下氣腫的發生。普外科是以手術為主要治療方法來治療肝臟、膽道、胰腺、胃腸、肛腸、血管疾病、甲狀腺和乳房的腫瘤及外傷等疾病的臨床學科，是外科系統最大的專科，且腹腔鏡在膽囊切除術首先發展，然后風靡全世界，在普外科術式中特別常見［8］。研究表明，對普外科急腹癥病人診療而言，腹腔鏡技術運用的價值更為明顯，更能夠滿足病人的治療要求［9］。然而對腹腔鏡膽囊切除術病人術后計算機斷層掃描顯示，術后24 h皮下氣腫的發生率為56%［7］。因此，本研究擬對普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫個案報道進行系統評價，為預防術中腹腔鏡手術并發癥提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索維普數據庫、萬方數據庫、中國知網、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library等數據庫中關于普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫的個案報道，檢索時限為建庫至2024年4月1日。以中國知網為例，中文檢索式為：皮下氣腫［主題］ AND 腔鏡［主題］ AND 手術［主題］。以PubMed為例，英文檢索式為：subcutaneous emphysema［Title/Abstract］ AND operation room［Title/Abstract］。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 納入標準

1）研究類型：公開發表的個案報道，語言為中文和英文。2）研究對象：年齡≥18歲；行普外科腹腔鏡手術的病人（如腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡闌尾切除術、腹腔鏡胃手術、腹腔鏡結直腸切除術、腹腔鏡腹股溝疝修補術、腹腔鏡肝切除和腹腔鏡胰十二指腸切除術等［8，10?11］）。3）研究地點：手術室。

1.2.2 排除標準

１）重復發表的文獻；2）無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

由2名接受過系統培訓學習的研究者獨立檢索數據庫，根據納入和排除標準對文獻標題和摘要進行獨立初篩，若符合納入標準，進一步閱讀全文復篩，如遇分歧，則通過討論或研究小組集體討論解決。2名研究者采用Cochrane證據提取工具，獨立進行數據提取，提取的信息包括作者、發表年份、病人特征（性別、年齡、手術類型）、氣腹機（CO2流量和CO2壓力）、皮下氣腫發生情況（開始時間和持續時間）、解決措施和轉歸情況。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者依據澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心提供的偏倚風險評估工具獨立對納入文獻進行質量評價，每條標準均采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。文獻質量分為A、B、C級，A級為完全滿足標準，B級為部分滿足標準，C級為完全不滿足標準。評價結果有分歧時，通過討論得到解決。

1.5 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料采用最小值到最大值表示；定性資料采用眾數表示。將皮下氣腫消失時間導入SPSS 27.0軟件進行聚類分析。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻2 948篇，其中通過其他途徑檢索獲得文獻5篇，經剔重、閱讀標題和摘要初篩文獻、閱讀全文復篩文獻后，最終納入文獻20篇［12?31］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

20篇文獻中，中文文獻16篇［12?27］，英文文獻4篇［28?31］，發表時間為1991—2023年；涉及20例病人，男4例，女16例，年齡為29～92（62.05±15.79）歲；納入研究的基本特征見表1，皮下氣腫經臨床處置后均恢復正常。納入研究的方法學質量評價見表2。

2.3 聚類分析

采用SPSS 27.0軟件對皮下氣腫消失時間進行聚類分析，以系數15作為分割點，可分為兩類，一類皮下氣腫持續時間為20 min至30 h，包括膽囊手術7例［13?16，18，20?21］、胃穿孔修補手術1例［26］；二類皮下氣腫消失時間為2～4 d，包括膽囊手術3例［12，17，22］、直腸手術3例［23?25］、結腸手術2例［30?31］、胰十二指腸手術1例［27］、見圖2。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量

本研究共納入20項個案研究［12?31］，其中，6項研究［23?27，30］質量等級為A級，14項研究［12?22，28?29，31］質量等級為B級，總體質量結果為中等。納入研究對象均為普外科病人，以腹腔鏡下膽囊切除術病人報告皮下氣腫最多［12?22，28?29］。本研究納入的病人大部分為女性病人，年齡為25～92（62.05±15.79）歲。研究表明，女性、年齡≥80歲、體重指數lt;20 kg/m2、手術時間gt;360 min、機器人手術、CO2最大腹腔內壓gt;15 mmHg和PETCO2gt;50 mmHg是皮下氣腫的危險因素，且年齡和CO2引起的最大腹腔內壓是皮下氣腫引起的拔管延遲的原因［32］，應監測圍術期內腔鏡手術腹腔內壓力，尤其是老年女性病人。除腹腔鏡外，機器人手術也會產生皮下氣腫。研究表明，與腹腔鏡手術比較，機器人輔助手術發生皮下氣腫頻率更高［33］，應關注腹腔充氣的手術方式。通過聚類分析發現，部分膽囊手術時間短，比直腸、結腸、胰十二指腸手術簡單，大部分膽囊手術可分為一類，可能與手術難度不同有關。部分研究未報道氣腹機設置的流量和壓力，且部分研究納入病人人口學特征簡單，沒有清晰描述診斷性試驗、身體評估的方法及結果，希望未來研究有更嚴格的設計。

3.2 預防術中皮下氣腫的發生

3.2.1 醫生相關

手術醫生術前嚴格掌握手術適應證，辨明解剖關系，保持術野清晰［34］。1）醫生應提高手術技能水平和業務能力，不斷提高手術技巧，規范、謹慎操作，減少因操作失誤造成的不良影響，若對器械操作不熟悉造成腹膜損傷也會造成皮下氣腫［24］。腹壁放置套管針需要技巧，考慮病人腹部狀態，選擇合適的套管針的放置部，腹壁切口要小，減少多余的間隙，必要時用巾鉗或其他鉗子夾閉，防止氣體溢入皮下組織間隙［14］。建立氣腹時可使用氣腹針，用注射器抽取2～3 mL試水判斷氣腹針是否插入腹腔，再打開氣腹機充氣。充氣期間穿刺針應固定，不可上下活動，充氣速度不必過快，首次充氣時氣腹壓力也不必過高，以不影響手術為宜［19］。研究表明，與氣腹針插入比較，直接插入降低皮下氣腫、腹膜外吹入、網膜氣腫、網膜出血以及較低的不成功進入或吹入次數，且對偏瘦、既往腹部手術次數不超過1次的手術病人，直接套管插入是氣腹針插入的安全替代方法，建議醫生采取合適的入路方式［35?36］，正確建立氣腹。研究表明，切口（數量和大小）、套管針（數量和尺寸）、切口/大小與套管針大小的關系、套管針的位置和角度（皮膚和筋膜的關系）、支點效應、扭矩、氣壓、流速和終點壓力設置、使用的氣量和腹壁順應性都會影響氣腹的適當性、完整性和狀態［7］。臨床也可考慮無充氣腹腔鏡手術，即采用腹壁牽引器牽拉腹壁懸吊式腹腔鏡手術，該手術無需向腹腔內灌注CO2氣體，減少氣腹帶來的并發癥，增加手術安全性［19］。2）醫生應注意手術時長，盡量縮短手術時間。研究表明，BMIlt;25 kg/m2、較長的手術時間（尤其是gt;1 h）和較高的呼氣末CO2張力（起始、峰值和差異）與皮下氣腫的發展明顯相關［37］。有研究表明，只要CO2注入部位準確，控制外科出血，避免腹內壓過高，無需特殊處理，且氣管內插管，松弛肌肉，輔助正壓給氧氣呼吸狀態下，通氣量未減少，一般不存在CO2體內蓄積［15］。術者應檢查Trocar周圍是否漏氣，一旦發現漏氣應對Trocar邊緣皮膚、皮下、肌層進行縫扎［27］。若發生大面積皮下氣腫并PETCO2極度升高，于術野顯露困難等可能引起手術操作較長，宜盡快結束手術或放棄腹腔鏡氣腹改行開腹手術為安全［12，15］。手術結束后仍需過度通氣直至PaCO2恢復正常，潮氣量恢復后方可拔管，防止通氣不足，CO2體內蓄積，抑制大腦皮層，使皮層興奮性降低而出現CO2麻醉［27］，根據病人呼吸情況及PaCO2值可適當應用呼吸興奮劑，以利于體內CO2的排出［17］。且術畢排出CO2應緩慢，原因是呼吸、循環中樞對CO2興奮閾值已提高，一旦快速排出后中樞失去CO2刺激，引起外周血管擴張，心排血量銳減，腦血管、冠狀動脈收縮，出現血壓驟降、呼吸抑制、意識障礙等CO2排出綜合征表現，嚴重的可能出現心律失常、心跳及呼吸停止［16，18，27］。

3.2.2 手術室護士相關

1）手術室護士應完善術前訪視，提前做好準備，規范術中管理，提高應對各種并發癥的能力。護士需要熟悉使用CO2的適應證、效果、劑量、方法、頻率和持續時間，以及危險、禁忌、副作用和應采取的預防措施。對體型較消瘦的病人，注意CO2氣腹壓力不要太大［24］。高齡病人腹壁皮膚松弛，皮下組織疏松，CO2容易進入皮下組織間隙，研究表明，該類病人腹腔內壓維持在9～10 mmHg也能獲得足夠的操作空間［14］。若有高的皮下氣腫的風險應提前做好預防措施，研究表明用尼龍搭扣帶在2個尖端制作1條寬5 cm、長120 cm的布帶，并將其放置在病人的劍突水平面和乳下折疊處，以防止CO2皮下氣腫［38］。2）術中巡回護士應合理設置氣腹機的CO2流速和壓力。一旦為外科手術確保了足夠的腹腔內空間，即使氣體流量低于壓力設定點，也應停止。原因是在不增加擴張的情況下將氣體吹入腹膜腔會增加腹內壓力，氣體都會傳遞到腹部內壁并傳遞到組織，導致灌注減少、缺氧、氣體吸收增加，并增加組織剝離和皮下氣腫的可能性。氣腹壓力也會增加導致不同程度的外周積水、腔靜脈壓迫、靜脈阻力增加，導致靜脈回流減少、心排血量減少和動脈壓波動；胸腔內壓力增加；腹膜受體刺激與神經體液因子釋放的加壓素，兒茶酚和腎素；腹腔內器官的血管阻力增加，這會增加系統血管阻力、酸中毒、高碳酸血癥、缺氧和氧化應激，如果氣體分解到周圍組織中，還會增加肺氣腫、縱隔氣腫和皮下氣腫。氣腹機CO2壓力建議設為12～14 mmHg，以盡可能低的氣腹壓和最低的流速進行手術［7］。李英［18］研究表明，注氣速度不應超過1 L/min，腹內壓不要超過12 mmHg，CO2經腹膜吸收速度約14～90 mL/min，且CO2吸收量與腹內壓成正比或平臺關系，當外傷和手術操作損傷腹內大小血管，會加速CO2的吸收。且在正常潮氣量下，呼氣末CO2壓力gt;50 mmHg或者最大值與最初差值gt;10 mmHg和采用高流量及高腹腔壓力建立氣腹常提示發生皮下氣腫可能性增加［27］。建議選擇合適的氣腹機。研究表明，AirSeal?是一種無閥吹入系統，可在腹腔鏡手術期間實現穩定的氣腹，并持續排出煙霧和CO2再循環［39］。3）術中一旦發現皮下氣腫，手術室護士應協助麻醉醫生及時處理。首先，應停止氣腹，盡快將已注入腹腔內的氣體放盡，并調整通氣量，給予呼氣末正壓通氣，采用增大潮氣量（10～15 mL/kg），增加呼吸頻率（15～20/min），適當降低氣腹壓力減少CO2吸收［27］，并糾正低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，呼吸性酸中毒可通過過度通氣緩解，但pHlt;7.15時建議用碳酸氫鈉及時糾正，維持內環境穩定［27］。可采用雙手從切口遠端向穿刺口處擠壓排氣，同時更換鈉石灰罐進行過度呼吸，使吸收入血中的CO2盡快降低，直至相關呼吸參數值正常［19?20］，也可采用12號粗針頭消毒后刺入皮下排氣［19］。氣腹過程中應維持均勻的1.3～2.0 kPa的腹內壓為佳，因為腹內壓保持在1.8 kPa時正好與毛細血管壓力相等，而且可以防止空氣進入血管形成致命的空氣栓塞［22］。若發生氣栓病人應取頭低左側臥位，使氣體離開右心室流出道，同時吸入高濃度氧以減少CO2氣栓體積，必要時放置中心靜脈或肺動脈導管吸出氣栓，也可體外心臟按壓將氣栓擠碎，易于解除梗阻［17］。

3.2.3 麻醉師相關

麻醉師術前也應做好訪視，注意麻醉給藥的時間長短及藥物的類型、強度、數量和體積。首選氣管插管全身麻醉，麻醉師應注意插管，原因是氣管插管時損傷氣道或正壓呼吸時壓力過高損傷胸膜，也可造成皮下氣腫或縱隔氣腫［16］。在手術過程中應加強監測病人身體疏松的部位，如頸部和腋窩，觀察有無皮下捻發感、腫脹；還應觀察腹壁皮下組織情況，特別是臍周部位，監測生命體征（血壓、心率、呼吸、脈搏等）、血氣結果（PaCO2和PETCO2等）、氣腹壓情況。研究表明，PETCO2具有連續性監測的優點，尤其適用于心、肺功能正常的病人，可準確、及時地反映血中CO2的情況，準確、及時監測CO2氣腹后PETCO2變化，對于提高腹腔鏡手術的安全性具有重要意義［12］。CO2部分吸收會對循環系統影響較大，出現明顯的血氧飽和度下降、氣道壓增高、血壓升高、心率增快的高碳酸血癥［20］。建立氣腹后PaCO2會逐漸增高，至15～30 mmHg達到平衡，若進一步增高應警惕皮下氣腫的可能［27］。研究表明，當PaCO2升高至81.1 mmHg，PETCO2持續高于50～55 mmHg，立即暫停手術并給予降低氣腹壓力等處理［23，25］。大面積皮下氣腫可能會發生肺氣腫，必要時通過胸部X光片和穿刺檢查證實肺氣腫的診斷。研究表明氣體可能沿橫膈的主動脈或食管裂孔進入縱隔，然后穿破入胸膜腔而形成氣胸［15］，也應警惕氣胸的發生。若肺壓縮gt;30%或有呼吸困難及血氧飽和度不能維持在正常范圍者，可行胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術，如有嚴重縱隔氣腫，可采用低位氣管切開［26］，并建議醫生盡快結束手術。

4 小結

本研究通過檢索有關普外科腹腔鏡手術發生皮下氣腫的個案報道，發現皮下氣腫主要發生在女性老年病人，且各研究皮下氣腫消失時間各不相同，主要在20 min至4 d，與病人狀態、手術情況有關。皮下氣腫受多種因素影響，臨床應加強腹腔鏡手術病人術前評估和術中觀察并及時處理，以減少術中皮下氣腫的發生。

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