住院患兒結腸鏡術前腸道準備的循證實踐

Evidence-based practice of preoperative bowel preparation for colonoscopy in hospitalized children

Abstract Objective：Evidence-based practice based on the best evidence for preoperative bowel preparation for colonoscopy in children to explore its application.Methods：Guided by an evidence-based continuous quality improvement model that applies the best evidence to hospitalized children needing colonoscopy through four phases：evidence acquisition，current status review，evidence introduction，and outcome evaluation，an interrupted time-series design was used to compare the preoperative bowel preparation compliance rate，tolerance of taking bowel preparation medications，implementation of each review metric，and pediatric providers' knowledge related to preoperative bowel preparation between pre-evidence-based practice（from February to May 2023） and post-evidence-based practice（from July to October 2023） in children.Results：Bowel preparation pass rate after evidence-based practice increased from 55.26% before practice to 76.19%，a statistically significant difference（Plt;0.05），decreased in the incidence of nausea and vomiting among adverse reactions seen in terms of tolerance after evidence-based practice compared to before evidence-based practice（Plt;0.05），improved implementation rates for indicators 1，2，3，6，7 and 9 of the review indicators（Plt;0.05），the scores of pediatric healthcare professionals on the assessment of knowledge related to preoperative bowel preparation for colonoscopy increased from （60.60±5.74） to （86.35±3.04），which was a statistically significant difference（Plt;0.01）.Conclusion：Evidence-based practice based on the best evidence for preoperative bowel preparation for colonoscopy in children improves tolerance of bowel-preparation medications，reduces the incidence of major adverse effects，and improves the implementation of evidence-based knowledge related to bowel preparation by pediatric healthcare professionals，children，and families.

Keywords" child；colonoscopy；endoscopy；bowel preparation；evidence-based practice；evidence-based nursing

摘要" 目的：基于兒童結腸鏡術前腸道準備的最佳證據，開展循證實踐，探討其應用效果。方法：以基于證據的持續質量改進模式為指導，通過證據獲取、現況審查、證據引入和效果評價4個階段將最佳證據應用于需接受結腸鏡檢查的住院患兒，采用中斷時間序列設計，比較循證實踐前（2023年2月—5月）和循證實踐后（2023年7月—10月）患兒術前腸道準備合格率、服用備腸藥物的耐受性、各項審查指標的執行率及兒科醫護人員對術前腸道準備相關知識的掌握情況。結果：循證實踐后的腸道準備合格率由實踐前的55.26%上升至76.19%，差異有統計學意義（Plt;0.05）；循證實踐后耐受性方面所出現的不良反應中惡心、嘔吐發生率較循證實踐前下降（Plt;0.05）；審查指標中第1～3、6、7、9條執行率均得到了提高（Plt;0.05）；兒科醫護人員對結腸鏡術前腸道準備相關知識考核分數由（60.60±5.74）分提升至（86.35±3.04）分，差異有統計學意義（Plt;0.01）。結論：基于兒童結腸鏡術前腸道準備的最佳證據開展循證實踐，能夠提高患兒服用備腸藥物的耐受性，降低主要不良反應的發生率，提高兒科醫護人員、患兒及家屬對基于證據的腸道準備相關知識的執行率。

關鍵詞" 兒童；結腸鏡；內鏡檢查；腸道準備；循證實踐；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.006

隨著兒童消化內鏡技術的普及，結腸鏡在兒童疾病中的應用越來越多，在小兒消化系統疾病的診斷和治療中具有重要作用［1］。結腸鏡檢查的質量取決于腸道準備的質量［2］。然而，不同年齡段的兒童消化道解剖結構差異較大，各重要臟器發育尚不完善，且兒童在溝通與耐受力方面與成人存在差異，兒童結腸鏡術前腸道準備存在諸多困難［3］。國外文獻報道，有26%左右的結腸鏡檢查患兒術前腸道準備不充分［4?5］，楊榮英等［6］的研究結果顯示，少年兒童結腸鏡前術前腸道準備不良發生率高達35.16%。腸道準備不充分除了影響檢查時間和費用外，還影響診斷和治療效果［7?8］。目前，國外已發布多篇兒童結腸鏡腸道準備相關指南［9?10］、專家共識［11?12］，國內也有相關指南［13］、專家共識［14］、證據總結［15］，且隨著醫學的不斷進步，循證實踐逐漸取代了原有的經驗性護理［16］，但由于臨床醫護人員對新證據的認識不足，缺乏系統的臨床證據轉化、實踐過程，現有的新證據在臨床的傳播及應用受到阻礙［17］。本研究基于兒童結腸鏡術前腸道準備的相關證據，結合臨床情境進行證據轉化和實踐，讓證據更高效地應用于臨床實踐，提高患兒結腸鏡術前腸道準備質量。

1 資料和方法

1.1 證據獲取及其審查指標的制定

1.1.1 確定問題

根據PIPOST原則構建結構化循證護理問題。1）人群（population，P）：接受結腸鏡檢查的兒科住院患兒；2）干預措施（intervention，I）：結腸鏡術前腸道準備的干預措施；3）專業人士（professional，P）：兒科醫護人員、內鏡醫生；4）結局（outcome，O）：患兒結腸鏡術前腸道準備質量、腸道準備過程中不良反應的發生率、各項審查指標的執行率及醫護人員對結腸鏡術前腸道準備相關知識的掌握情況；5）證據應用場所（setting，S）：兒科病房及內鏡中心；6）證據類型（type of evidence，T）：臨床決策、指南、證據總結、系統評價及專家共識等。

1.1.2 證據檢索

按照“6S”證據模型，自上而下進行證據檢索。計算機檢索PubMed、Wed of Science、美國胃腸病學會（American College of Gastroenterology，ACG）、美國消化內鏡學會（American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE）、歐洲兒科胃腸病學肝臟病學和營養學協會（European Society of Pediatric Gastroenterology，Hepatology and Nutrition，ESPGHAN）、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、醫脈通、臨床指南網站、中華醫學會內鏡學分會網站等，中文檢索詞包括：“兒童、小兒、兒科、患兒、青少年”“結腸鏡、電子結腸鏡、無痛腸鏡、內窺鏡檢查、結腸鏡檢查” “腸道準備、洗腸、備腸”“瀉藥、通便藥”“臨床決策、指南、證據總結、系統評價、專家共識”。英文檢索詞包括：“child/children/pediatr/paeditr/”“colonoscopy/cathartics”“bowel preparation/bowel cleansing”“assessment/Meta/guide/guideline/summary of evidence”。檢索時限為建庫至2023年1月1日。

1.1.3 文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為行結腸鏡檢查的患兒；2）研究內容涉及兒童結腸鏡檢查的相關內容；3）文獻類型為臨床決策、臨床實踐指南、證據總結、系統評價、Meta分析、專家共識等；4）文獻語言為中文及英文；5）對已修訂或更新的指南，納入最新版本。排除標準：1）重復發表的文獻；2）無法獲取全文的文獻；3）質量評價低的文獻。最終納入6篇文獻，包括3篇指南［9?10，13］、3篇專家共識［11?12，14］，見表1。

1.1.4 證據評價

采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）Ⅱ對指南進行評價［18］，AGREE Ⅱ評價工具通過6個質量相關領域（范圍和目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性、獨立性）的23個條目和指南的全面評價條目對指南質量進行評價，由2名研究者分別對每個條目進行1～7分賦值（1分表示“很不同意”，7分表示“很同意”），各領域得分的標準化百分比=（實際得分-可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）×100%。2個總體評價條目分別為“給指南的總質量評分”和“我愿意推薦使用該指南”，并以“是”或者“否”來表示評價結果。由2名研究者采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心對應的2016版評價標準進行評價［19］，該評價標準含6個條目，評價結果為“是、做到、質量高”“是、做到、質量一般”“否、未做到”“不清楚”及“不合適”，2名研究者獨立完成質量評價，若存在分歧，請第3方仲裁，遵循循證證據、高質量證據、最新發布權威文獻優先納入的原則，最終共提取10條證據。見表2、表3。

1.1.5 制定審查指標

證據審查小組（由1名科主任、1名護士長、2名主管醫生、3名責任護士、1名內鏡中心醫生組成）對10條證據的可行性、適宜性、臨床意義及有效性進行評價，共制定了10條審查指標。見表4。

1.2 現狀審查

1.2.1 構建團隊

建立循證實踐小組，包括1名具有博士研究生學歷、從事循證實踐方法學的教授，1名具有護理學碩士研究生學歷、16年兒科工作經驗且接受過循證方法學培訓的研究者負責項目的實施、團隊培訓、證據實施流程控制及數據管理；1名具有本科及以上學歷、工作時間gt;30年的護理管理者負責住院病房及內鏡中心的協調溝通、資源調動和分配；5名具有本科學歷且工作時間gt;5年的護理骨干負責證據的應用和實施。

1.2.2 收集資料

2023年2月—5月對兒科32名醫護人員和38例符合納入標準行結腸鏡檢查的住院患兒進行基線審查，由循證小組成員按照上述審查指標及資料收集方法逐條進行審查，并計算每條審查指標的執行情況。

1.3 證據引入

根據渥太華研究應用模式（Ottawa model of research ues，OMRU）［20］，對證據應用過程中的障礙因素和促進因素進行分析，并擬定相應對策。

1.3.1 缺乏患兒結腸鏡術前腸道準備相關知識的健康教育制度

循證小組成員討論后，基于最佳證據的前提下制定了患兒術前健康教育制度，其內容主要包括患兒結腸鏡術前健康教育的時機、形式、內容等方面。1）健康教育時機：結腸鏡術前至少24 h由責任護士對患兒及家屬進行一對一的健康宣教并發放備腸藥物，檢查前12 h主管醫生查看患兒服用備腸藥物情況及排便情況并進行強化宣教。2）健康教育形式：根據最佳證據內容制作結腸鏡術前腸道準備宣教材料，由責任護士面對面對患兒及家屬進行口頭宣教并發放宣教手冊，指導患兒及家屬閱讀循證小組基于證據設計的腸道準備手抄報及通過微信掃碼觀看科室微信公眾號結腸鏡術前腸道準備相關知識推文；同時解答患兒及家屬的疑慮，保證宣教的有效性。3）健康教育內容：包括結腸鏡術前飲食、服藥種類、劑量、方法、用藥時間及用藥后的大便觀察。

1.3.2 醫護人員對患兒結腸鏡術前腸道準備最佳證據認識不足，重視度不夠

邀請科室主任及內鏡醫生在科室業務學習時為大家講解兒童消化系統疾病及結腸鏡檢查的相關內容，循證小組成員將最佳證據相關知識整理成課件與全體醫護人員一起學習，循證小組成員基于最佳證據自行編制了兒童結腸鏡術前腸道準備相關問題的50道題，于循證實踐前后各隨機抽取20道題對科室醫護人員進行考核，并對考核成績不理想人員進行加強培訓，提高全體醫護人員對最佳證據相關知識的接受度并保證評估的準確性。

1.3.3 醫護人員、各學科之間溝通不夠

1）為了提高患兒服用備腸藥物的依從性及舒適度，與內鏡中心溝通后將兒科患兒的結腸鏡檢查時間統一預約至下午時間。2）醫生開具結腸鏡檢查的醫囑后及時提醒責任護士進行健康宣教，將患兒腸道準備情況列入醫護交班內容，通過口頭、書面等多種形式反饋患兒腸道準備情況。3）每2周舉行1次循證項目小組會議，及時交流遇到問題并進行討論整改。

1.3.4 患兒對術前飲食及服用備腸藥物的依從性低

根據患兒病情將患兒術前可食用及禁忌食用食物進行分類匯總，并以圖片的形式展示于宣教單，為患兒術前1 d飲食提供多樣化的選擇；2）檢查前詳細介紹聚乙二醇的服用方法，讓患兒有計劃地分次口服，避免一次性大量服用引起腹脹、嘔吐等不適，對無法耐受聚乙二醇口感的患兒，指導其在聚乙二醇口服液中加入鹽、糖改善其口感，在服藥后可咀嚼口香糖或含棒棒糖降低不適感［21］。在口服聚乙二醇過程中，如果出現惡心、嘔吐、腹脹等不適癥狀，指導患兒減慢或暫停口服，待癥狀好轉后繼續服用，也可指導患兒順時針按摩腹部并緩慢步行，以緩解不適癥狀［22］。

1.3.5 評估工具缺乏，評估意識不足

1）明確評估工具：采用BSFS、BBPS對患兒腸道準備質量進行評估；2）明確評估時機：在患兒術前，醫生應采用BSFS對患兒末次大便進行評分，8分即為腸道準備合格，≤7分為腸道準備不合格。患兒術后內鏡醫生采用BBPS對患兒腸道準備質量進行評分，8分或9分為腸道準備質量“優”，6分或7分為“良”，4分或5分為“一般”，0～3分為“差”，“優”和“良”為腸道準備合格，“一般”和“差”屬于腸道準備不合格。

1.4 效果評價

1.4.1 對象和方法

選取2023年2月—10月于福建省某三級甲等醫院行結腸鏡檢查的住院患兒作為研究對象。納入標準：1）行結腸鏡檢查的兒科住院患兒；2）精神正常，知情同意、自愿參加本研究。排除標準：1）腸梗阻患兒，既往有各種嚴重的結腸急性炎癥；2）嚴重心、肺功能不全；3）不耐受檢查者，疑有腸穿孔或急性腹膜炎、腹腔內有廣泛粘連；4）對腸道清潔劑過敏及有其他腸鏡禁忌證患兒。本研究采用中斷時間序列設計測量循證實踐應用前后指標的變化。本研究以月為單位，以循證實施期（2023年6月）為中斷點，將研究對象分為循證實踐前（2023年2月—5月）和循證實踐后（2023年7月—10月）。

1.4.2 評價指標

1）實踐者層面：采用根據最佳證據自行編制的試卷，評估循證實踐前后兒科32名醫護人員對兒童結腸鏡檢查前腸道準備相關知識的掌握情況，該試卷包括健康教育、飲食、用藥、觀察要點、腸道準備效果評估5個方面，共10道單選題、5道多選題、5道判斷題，共100分，答對1題得5分，答錯不得分。2）過程層面：兒童結腸鏡術前腸道準備各項審查指標的執行率，符合的行為或現象為Y，不符合的為N，不適用的為NA，執行率=Y人數/（N人數+Y人數）×100%。3）患兒層面：結腸鏡檢查前腸道準備合格率、備腸過程中不良反應發生率，采用BSFS聯合BBPS對腸道準備合格率進行評估［14］，使用腸道準備耐受性問卷調查表［23］客觀性地評估循證實踐前后患兒對腸道準備的耐受性。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用頻數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 結腸鏡檢查患兒的一般資料比較

本研究循證實踐前納入38例患兒，年齡為（9.45±2.70）歲，女17例，男21例；循證實踐后納入42例患兒，年齡為（10.60±2.95）歲，女20例，男22例。循證實踐前后納入患兒的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表5。

2.2 循證實踐前后醫護人員對兒童結腸鏡檢查前腸道準備相關認知水平的比較

循證實踐前，醫護人員對兒童腸鏡檢查前腸道準備相關知識考核評分為（60.60±5.74）分；循證實踐后，醫護人員對兒童腸道準備相關知識考核評分為（86.35±3.04）分，差異有統計學意義（Plt;0.01）。

2.3 循證實踐前后兒童結腸鏡術前腸道準備審查指標執行情況比較（見表6）

2.4 循證實踐前后患兒腸道準備合格率比較

循證實踐前后患兒結腸鏡術前腸道準備合格率由55.26%上升至76.19%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 循證實踐前后患兒不良反應發生情況比較

患兒服用備腸藥物后，發生的不良反應主要有口渴、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、乏力、頭暈/頭痛、肛門不適、睡眠障礙等。循證實踐后，患兒服用備腸藥物后惡心的發生率由78.95%下降為57.14%（Plt;0.05），嘔吐的發生率由60.53%下降為38.10%（Plt;0.05），差異均有統計學意義。而循證實踐前后患兒口渴、腹痛、腹脹、乏力、頭暈/頭痛、肛門不適、睡眠障礙等不良反應發生情況比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表7。

3 討論

3.1 結腸鏡檢查前腸道準備循證實踐的開展提高了醫護人員對腸道準備相關知識的掌握程度及各項審查指標的執行率

醫護人員是患兒及家屬獲取結腸鏡術前腸道準備相關知識的主要途徑，而通過前期的基線資料收集發現，兒科醫護人員對兒童結腸鏡術前腸道準備的最新最佳證據認知較少。循證實踐前，科室未形成結腸鏡檢查前健康宣教的相關流程、制度和宣教材料，對患兒及家屬如何進行結腸鏡術前腸道準備的宣教及指導存在不足。本研究通過循證證據獲取、證據篩選、現狀審查、障礙因素分析及對策等過程，幫助醫護人員更好地將最佳證據應用到臨床實踐，使醫護人員對兒童結腸鏡術前腸道準備的相關知識考核得分由（60.60±5.74）分提升至（86.35±3.04）分，差異有統計學意義（Plt;0.01），醫護人員實踐后，審查指標1、6、7、9的執行率與實踐前比較有明顯提高（Plt;0.05）。

3.2 循證實踐的實施提高了患兒結腸鏡術前腸道準備的質量和耐受性

本研究結果顯示，有44.74%的患兒術前腸道準備不合格（末次大便BSFS評分≤7分），與楊榮英等［6］的研究結果相似，主要原因為患兒及家屬對結腸鏡術前腸道準備相關知識的知曉率及執行率較低，部分患兒及家屬結腸鏡檢查前1 d或2 d開始給予清流質飲食，導致患兒強烈的饑餓和不適感，且聚乙二醇口感欠佳，服用量大，患兒耐受性及依從性低，很多患兒服用過程中會出現惡心、嘔吐、腹脹等不良反應，導致備腸困難，腸道清潔度質量低。本研究通過建立基于循證的兒童結腸鏡術前腸道準備流程、宣教內容和制度，規范了宣教內容、時間和形式，根據患兒情況和疾病特征指導患兒檢查前1 d開始進食低纖維、低殘留飲食或流質飲食，以規范患兒術前飲食，通過與主管醫生及內鏡醫生溝通，將兒科患兒腸鏡預約時間統一調整到下午，指導患兒及家屬服用備腸藥物時間為檢查前1 d 20：00及檢查當天08：00分次口服聚乙二醇，每包聚乙二醇服用時間＜1 h，采用分劑量服用聚乙二醇及改善聚乙二醇口感等方式來提高患兒服用備腸藥物的依從性和耐受性。循證實踐后，患兒結腸鏡術前腸道準備合格率由55.26%上升到76.19%（Plt;0.05），采用分劑量服用備腸藥物及改善備腸藥物口感可以減少患兒服用備腸藥物后惡心、嘔吐的發生（Plt;0.05），這與Kotwal等［24］的研究結果一致。

3.3 規范結腸鏡檢查腸道準備質量評估

通過量表進行兒童結腸鏡檢查腸道準備質量評估可以客觀地評價腸道準備的質量。本研究通過加強對醫護人員的培訓使審查指標6和7的執行率由循證實踐前的0上升至100%和92.8%，審查指標8循證實踐前后內鏡醫生均有執行且體現在病例中，接下來的工作中應進一步加強護士、主管醫生及內鏡醫生的溝通，做好兒童結腸鏡檢查工作。

4 小結

本研究將兒童結腸鏡檢查前腸道準備的最佳證據應用于臨床實踐，制定了兒童結腸鏡術前腸道準備的宣教流程及制度，加強了醫護人員對兒童結腸鏡術前腸道準備最佳證據的認知，提高了醫護人員各項審查指標的執行率，通過分劑量口服聚乙二醇，改善聚乙二醇口感，采用量表及工具對腸道準備質量、患兒不良反應發生率等情況進行評估等措施，提高了患兒及家屬對結腸鏡術前腸道準備證據的執行率和腸道準備的質量。但由于本研究中聚乙二醇的口感通過改善仍不佳，服用過程中依然存在一些困難，希望能有更符合患兒口感的備腸藥物，營養食堂能為患兒提供腸道準備營養餐，提高患兒的依從性及住院體驗感。另外，證據推進時間有限，且在住院患兒中進行，收集病例樣本量不足，研究結果不能代表所有人群，建議進一步通過多中心的隨機對照試驗驗證相關證據的有效性。

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