非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復審查指標的制定及障礙因素分析

Development of review indicators and analysis of obstacle factors for non-pharmacological intervention to promote postoperative gastrointestinal function recovery in gynecological surgery

Abstract Objective：To implement evidence-based practice of non-pharmacological intervention so as to promote postoperative gastrointestinal function recovery in gynecological surgery，develop review indicators，analyze barriers and facilitators in evidence-based nursing practice，and develop action strategies.Methods：Based on the Joanna Briggs Institute（JBI） Clinical Evidence Application Model，the clinical nursing problem was identified，an evidence-based nursing practice team was formed，evidence was systematically searched，evaluated，and summarized，and corresponding review indicators and methods were developed.A baseline review was conducted from December 12，2022，to January 30，2023.Based on the results of the baseline review，barriers and facilitators in the evidence-based practice process were analyzed，and change strategies were developed.Results：Totally 17 pieces of best evidence were included and 16 review indicators were developed.There were 6 indicators with accurate execution rate of lt;60%，and 5 of them were 0.The main barriers were the lack of attention and relevant knowledge of nurses to assessment energy intake，lack of assessment process in energy management，specific dietary management，activity assessment and planning table，and related educational materials in the department，as well as a lack of personnel and management process for ear acupressure technique implementation.The main facilitators were strong organizational leadership，collaboration among medical and nursing teams，and support from multidisciplinary teams.Corresponding change strategies were developed based on these factors.Conclusion：The review indicators constructed based on the best evidence and professional judgment in this study are scientific，effective，appropriate，and feasible.The analysis of barriers and facilitators and the development of change strategies can provide personalized non-pharmacological intervention nursing plans for postoperative gastrointestinal function recovery in gynecological patients and guarantee clinical practice.

Keywords" gynecological surgery；gastrointestinal function recovery；non-pharmacological intervention；review indicators；obstacle factors；evidence-based nursing

摘要" 目的：開展非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復的循證實踐，制訂審查指標，分析循證護理實踐過程中的障礙因素及促進因素，并制定行動策略。方法：以喬安娜布里格斯研究所（JBI）臨床證據應用模式為理論依據，明確臨床護理問題，組建循證護理實踐團隊，系統檢索、評價及匯總證據，并制定相應的審查指標及審查方法，于2022年12月12日—2023年1月30日進行基線審查，依據基線審查結果分析循證實踐過程中存在的障礙因素及促進因素，并制定變革策略。結果：共納入17條最佳證據，制定了16條審查指標，6條指標的準確執行率lt;60%，且其中5條指標的準確執行率為0。主要障礙因素是護士對能量攝入評估的重視程度不夠且相關知識了解不足，科室缺乏能量管理評估流程、具體飲食管理方案、活動評估與計劃表及相關宣教材料，缺乏耳穴貼壓技術實施人員及管理流程。主要促進因素為組織領導力強、醫護團隊合作、多學科團隊支持等，依此制定了相應的變革策略。結論：基于最佳證據和專業判斷構建的審查指標具有科學性、有效性、適宜性和可行性，障礙因素及促進因素的分析與變革策略的制定，可為婦科病人術后胃腸道功能恢復提供非藥物干預的個性化護理方案，為臨床實踐提供保障。

關鍵詞" 婦科手術；胃腸道功能恢復；非藥物干預；審查指標；障礙因素；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.009

婦科手術是治療婦科良、惡性腫瘤最常用的治療方法之一，手術治療雖然較少涉及損傷胃腸道系統，但操作過程中手術創傷、人工氣腹、麻醉抑制及術后疼痛、電解質失衡等因素，均會對機體胃腸道運動功能產生一定負面影響，進而導致病人術后發生胃腸道功能障礙。從功能上界定為胃腸實質與運動功能損害，引發機體出現消化、吸收、黏膜屏障、免疫及內分泌等功能障礙，從而導致病人術后腹脹、惡心嘔吐、排便與排氣困難等并發癥［1］，較嚴重者可能出現全身炎癥反應甚至多器官功能障礙［2］。術后病人發生胃腸道功能障礙會延長病人住院時間，增加病人痛苦和經濟負擔。臨床中最常見的為術后胃腸功能障礙即為術后腸梗阻。研究表明，婦科手術病人術后腸梗阻患病率為5%～25%，而婦科癌癥手術治療病人發病率高達50%［3］。因此，婦科術后促進病人胃腸道功能盡早恢復，對預防術后并發癥至關重要，也是加速外科康復的核心內容。現代醫學治療主要包括使用胃腸減壓、口服促胃動力藥［4］等，對機體有不良反應，且成本較高。高洪蓮等［5］發表了一篇關于非藥物干預促進胃腸道惡性腫瘤病人術后功能恢復的最佳證據總結，結果顯示胃腸道手術涉及消化道損傷及重建；而婦科手術則很少影響到消化系統，而其證據總結是否適用于婦科病人尚無參考依據。多項研究表明，非藥物干預（如飲用咖啡、咀嚼口香糖、穴位刺激、口服益生菌等）對婦科病人術后胃腸道功能恢復有較佳的適用性和成本效益［6?8］。目前，指導非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復的證據較為零散、質量參差不齊，且沒有固定的規范及有效的評價標準。為規范醫護人員非藥物干預措施實施行為，本研究以喬安娜布里格斯研究所（Joanna Brigga Institute，JBI）臨床證據應用模式為理論依據［9］，系統檢索并匯總最佳證據，結合專業判斷構建科學的審查指標［10］，根據臨床實施進行障礙因素和促進因素分析，制定全面有效的變革策略［11］，為規范非藥物干預措施促進婦科病人術后胃腸道功能恢復提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 確定臨床護理問題

本研究以JBI臨床證據應用模式為指導框架。主題的確立基于臨床存在的問題。本醫療機構為三級甲等婦產醫院，婦科病人術后臨床實施早期經口進食和早期活動，以促進胃腸道功能恢復。但該非藥物干預措施內容較為籠統，未體現個性化，且缺乏循證依據。以非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復為主題進行預檢索，發現我院在進食前的評估、時機、方案、安全性及活動等方面的臨床實踐與證據間存在較大差異。因此，本研究從該臨床問題出發，旨在明確婦科病人術后胃腸道功能恢復的非藥物干預管理方案，為規范臨床實施行為，加速胃腸功能恢復提供依據。

1.2 組建團隊

1.2.1 成立循證實踐小組

循證實踐小組由7人組成，包括1名科主任，負責整體方案的統籌和協調；1名科護士長和1名護士長負責專家小組成員篩選、專家意見斟酌、循證實踐方案擬定和項目實施過程中的質量控制與協調；2名循證學專家，負責循證方法學的指導；2名經過系統循證護理培訓的護理骨干，負責證據檢索與總結、專家意見整理與分析、審查指標的構建、基線調查和障礙因素分析。

1.2.2 成立專家小組

專家小組共11人，均為與證據應用有關的利益人群，包括婦科醫師2人、麻醉科醫師1人、營養科醫師1人、中醫治療師1人、臨床護士6人，其中博士研究生1人，碩士研究生5人，本科生5人；高級職稱7人，中級職稱4人；所有專家從事本專業年限均gt;9年。

1.3 檢索證據

1.3.1 文獻檢索策略

本研究按照證據“6S”模型［12］，自上而下系統檢索BMJ Best Practice、UpToDate、英國國家醫療保健優化研究所、蘇格蘭學院間指南網絡、美國國家指南庫、加拿大安大略注冊護士協會、美國國立綜合癌癥網、美國膳食指南網、醫脈通、美國腫瘤護理協會、美國麻醉醫師協會、美國婦產科醫師協會、皇家婦產科醫師學會、中華醫學會婦產科學分會、中華醫學會麻醉學分會、the Cochrane Library、PubMed、Scopus、EMbase等數據庫中關于非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復的所有證據。中文檢索詞為：“婦科手術/陰部手術/陰式手術/婦科腹腔鏡/婦科開腹手術/婦科經腹手術/盆底重建手術”“腸內營養、術后飲食/術后進食/術后膳食/術后攝入/術后早期喂養/咀嚼口香糖/飲用綠茶/咖啡/術后早期活動/術后穴位按摩/術后穴位熱敷/排氣湯/針灸/電針/艾灸聯合拔罐/芒硝冰片/超聲中頻導藥儀/硝黃貼”“術后胃腸道功能/術后首次排氣時間/術后首次排便時間/術后第1次排氣時間/術后第1次排便時間/腸鳴音恢復/術后惡心/術后嘔吐/術后腹脹/術后腹麻痹/術后腸梗阻/固體食物耐受的時間/住院時間”“快速康復技術/快速康復/外科快速通道/外科加速康復治療”。英文檢索詞為：“postoperative abdominal surgery/postoperative abdominal gynaecologic surgery/postoperative pelvic floor reconstruction/postoperative vaginal operation/postoperative vaginal surgery/postoperative transvaginal operation/postoperative transvaginal surgery/postoperative gynecological laparoscopic surgery/postoperative gynecological surgery”“postoperative gastrointestinal function/recovery of gastrointestinal function after surgery/gastrointestinal dysfunction/gastrointestinal motility disorder/postoperative bowel paralysis/intestinal paralysis/paroxysmal abdominal pain/progressive abdominal distension/postoperative nausea/postoperative vomiting/postoperative ileus/postoperative length of stay/tolerance of dietary intake/the time to first flatus/the time to first bowel movement/the time to first defecation/the time to first bowel sounds/the time to tolerance of solid food”“sham feeding/early postoperative oral feeding/postoperative oral nutrition/early postoperative exercise/postoperative oral diet”。檢索時限為建庫至2022年7月22日。

1.3.2 文獻納入與排除標準

納入標準：1）年齡≥18歲的婦科術后病人；2）研究內容為非藥物干預促進術后胃腸道功能恢復的一系列措施，如術后早期進食、咀嚼口香糖、飲用咖啡、術后早期活動、穴位按摩、針灸等；3）證據類型為指南、證據總結、最佳實踐、臨床決策、專家共識、系統評價；4）語種為中文或英文。排除標準：1）重復發表的文獻；2）翻譯版本或已更新的文獻；3）研究類型為研究計劃書、報告書或摘要、不能獲取原文或未通過文獻質量評價的文獻。

1.4 評價及匯總最佳證據

1.4.1 文獻質量評價

初步檢索后經查重，閱讀題目、摘要和全文篩選后，最終納入29篇文獻，包括2篇［13?14］指南、6篇［15?20］臨床決策、7篇［21?27］專家共識、14篇［28?41］系統評價。由2名經過循證方法學培訓的研究人員獨立完成文獻質量評價，指南采用臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）［42］進行評價，臨床決策根據納入證據的原始文獻類型選擇相應的評價工具，專家共識和系統評價選擇JBI循證衛生保健中心對應的評價標準［43］進行評價。對難以確定文獻是否納入本研究或評價意見沖突時，交由第三方裁決。最終29篇文獻全部予以納入。

1.4.2 證據條目評價

逐條提取并匯總納入文獻中的證據，根據JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）［44］明確證據質量等級。專家小組成員對證據應用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性4個方面進行探討評定，最終確定是否納入該證據。

1.5 制定審查指標，進行基線審查

循證實踐小組成員基于匯總的18條最佳證據，遵循可測量、可操作、可理解、簡潔的原則，結合情景分析和專業判斷，考慮病人的接受程度，最終納入17條證據，并制定每條證據相對應的審查指標及審查方法［45］。經過兩輪討論，最終確立16條審查指標，并明確每條審查指標的資料收集方法及工具，組建臨床質量審查小組，確定審查標準及審查對象，開展臨床基線審查。

2 結果

2.1 納入的最佳證據、審查指標及審查方法

本研究從術后早期提供腸內營養、術后早期活動、術后飲用咖啡、術后咀嚼口香糖、中醫療法、健康教育6個方面對婦科病人術后非藥物干預促進胃腸道功能恢復最佳證據進行總結。在進一步明確證據應用場所、利益相關人員后，作為利益相關者召開項目啟動與討論會，就每條證據在本臨床情境開展的可行性、適宜性和臨床意義進行評價，會上匯總評價結果，并針對有異議的指標進行討論，直至意見一致。將討論結果經過專家論證后，明確篩選出17條適宜臨床情境的最佳證據，推薦等級均為A級（強推薦）。循證實踐小組根據納入的最佳證據和專家小組意見，共制定出16條審查指標，并逐一確定了每條指標的審查對象和審查方法，見表1。

2.2 基線審查結果

選取2022年12月12日—2023年1月30日南京市某三級甲等婦產專科醫院婦科術后病人為審查對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）婦科手術病人；3）有基本的理解溝通能力，無耳鳴、耳聾及失語；4）自愿參與本研究。排除標準：1）術前胃腸道伴不適癥狀；2）合并有其他臟器嚴重疾病者。最終納入病人59例，通過現場查看與提問或查閱病歷、護理記錄收集資料。同時，將婦科病房33名醫護人員作為基線審查的對象，通過對非藥物干預促進病人術后胃腸道功能恢復最佳證據知識測評，評價醫護人員對相關知識掌握程度。基線審查結果顯示，醫護知識測評得分為52～90（71.15±9.95）分，以得分≥80分作為基準，達標10人，達標率為30.30%。審查指標3、4、10、12、16的準確執行率為0。審查指標1、6、7的準確執行率為100.00%。審查指標5的準確執行率較低，為45.76%（27/59），病人均接受指導，但其中指導有誤或未記錄者32例。其余審查指標2、8、9、11、13、14、15的準確執行率分別為71.19%（42/59）、67.79%（40/59）、61.01%（36/59）、67.79%（40/59）、66.1%（39/59）、64.41%（38/59）、64.49%（41/59）。病人術后胃腸道功能障礙基線審查結果見表2。

2.3 障礙因素與促進因素分析結果

基于循證護理小組前期對證據應用場所的18名護士現場調查，目前臨床現狀與最佳證據之間存在較大差距。循證小組成員從臨床護士角度出發，以5M1E因素分析法為框架［45］，即：人（man，M）為參與本次證據臨床轉化的實踐者或潛在實踐者，在人力資源是否充足，在知識、態度、行為、技能等方面是否達到標準；機器（machinery，M）為與本次證據臨床轉化相關的軟硬件設備的支持程度上是否足夠；材料（material，M）為與本次證據臨床轉化相關的物資、耗材是否充足；法（method，M）為與本次證據轉化相關的政策法規、常規、制度、流程、培訓方案等是否完善，并符合證據臨床轉化的要求；測量（measurement，M）為與本次證據臨床轉化采用的測量方法是否正確、標準。環境（environment，E）為與本次證據臨床轉化相關的內外部環境因素、管理層的支持程度、科室的開展氛圍是否達到要求。結合本次基線審查結果，對準確執行率lt;60%［46］的審查指標進行障礙因素分析，針對主要、可干預的障礙制定有效、可行的變革策略。見表3。

3 討論

3.1 非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復審查指標的制訂應結合最佳證據和專業判斷

臨床審查是最佳證據與臨床實踐之間的橋梁，被視為改進臨床護理質量最好的內部機制。基于最佳證據制定的系統化、規范化審查指標，既是開展循證護理實踐活動的重要基礎，也為在臨床實踐過程中證據應用的程度提供了評價依據［47］。本研究以JBI臨床證據應用模式為理論依據，明確臨床護理問題、組建循證護理實踐團隊、系統檢索、評價及匯總證據，最終納入17條最佳證據，其中證據1～證據7為術后早期提供腸內營養，證據8和證據9為術后飲用咖啡，證據10和證據11為術后早期活動，證據12和證據13為術后咀嚼口香糖，證據14～證據16為中醫療法，證據17為健康教育。本研究中證據的匯總者和評價者均經過系統循證護理方法學培訓，可以保證證據的科學性和可靠性，但證據的應用需結合臨床專業判斷。本研究針對的人群為婦科病人，疾病類型、手術方式及部位選擇均具有個性化。但臨床中常規術后6 ｈ進食流質，根據胃腸道恢復情況逐步由半流質過渡到普食，內容較為籠統，因此為滿足制定的術后早期腸內營養審查指標具有可測量性、可操作性和可理解性［48］，通過聯合麻醉科、膳食科、營養科等召開多學科專家小組會議，根據循證證據、專業判斷和臨床實況，共同制定術后早期經口進食危險因素評估表和術后早期飲食策略，以期更符合臨床實際情況。

3.2 基線審查結果明確了臨床實踐與最佳證據間的差距

最佳證據應用于臨床前，根據基線審查結果明確臨床實踐與最佳證據間存在的差距是實施證據轉化的重要依據［49］。本研究中16條審查指標中有6條指標的準確執行率lt;60%，且其中5條指標的準確執行率為0，表明婦科病人術后非藥物干預促進胃腸道功能恢復的臨床實踐與最佳證據間存在較大差距。專家共識［24］要求“婦科術后病人經口攝入能量低于推薦攝入量的60%時，應添加腸內營養制劑”，而科室在能量管理相關評估資料、方法、流程及培訓方案不完善，與營養科聯動不密切，未能及時、持續推進合理營養支持，故本研究中的審查指標3和指標4的準確執行率為0。同時，專家共識［24］還要求“醫護人員應幫助病人制定合理的活動計劃，鼓勵病人在術后24 h內盡早離床活動，每天記錄活動情況”，但執行結果并不理想。在臨床實踐中，病人術后下床活動前，護士均給予評估與指導，但未針對性制訂具體活動方案并記錄累計活動時間，故審查指標10和指標12的準確執行率為0。翟田田等［37］研究結果顯示，耳穴貼壓可促進胃腸道功能恢復。但由于科室護士缺乏耳穴貼壓相關專科知識，且無院內中醫資質，實施中醫適宜技術存在障礙，故審查指標16的準確執行率為0。由此可見，目前非藥物干預促進婦科病人術后胃腸道功能恢復的臨床現狀與最佳證據間存在較大差異，循證實踐迫在眉睫。

3.3 正確識別障礙因素和促進因素，有利于行動策略的有效制定

障礙因素的評估和分析是制定有效變革策略，并成功開展證據臨床轉化項目的關鍵步驟［50］。本研究基于循證護理小組前期對證據應用場所的現場調查，應用5M1E因素分析法，得出主要障礙因素為科室能量攝入評估的重視程度不夠且相關知識了解不足，缺乏能量管理的評估資料、規范科學評估方法、評估流程及培訓方案，缺乏具體飲食管理方案、活動評估與計劃表及相關宣教材料，缺乏耳穴貼壓技術實施人員及管理流程，科室與麻醉科、膳食科、中醫科等多學科聯動不密切；主要促進因素為組織領導力強、醫護團隊合作、多學科團隊支持等。通過分析制定了相應的變革策略，即開展相關專題培訓；制定術后早期經口進食危險因素評估表、術后早期飲食策略、術后早期下床活動方案、活動記錄表；豐富飲食、活動及中醫相關宣教材料內容，線下宣教同時結合互聯網+平臺推送，為病人及其家屬提供健康教育；依托信息技術，電子病歷系統擬新增能量計算模塊，使得評估流程更高效與便捷。然而，實踐環境不是靜態的，障礙因素會隨之改變。因此，證據轉化是持續動態的過程［11］，提示護理人員在臨床實踐過程中要及時動態評估并調整行動策略，以便更好地推進臨床實踐變革。

4 小結

本研究通過循證方法匯總最佳證據，結合情景分析和專業判斷制定審查指標。基于臨床實踐情況，得出主要障礙因素是科室缺乏能量管理相關知識及評估流程、具體飲食管理方案、活動評估與計劃表及相關宣教材料，缺乏耳穴貼壓技術實施人員及管理流程；并分析促進因素，制定相應變革策略，為臨床實踐提供保障。本研究仍存在局限性，即只在1所婦產專科醫院婦科病房進行，醫院婦科病房分為腫瘤科、內分泌科、婦產科、腔鏡科，涉及場所較多，可能受到收治人群文化程度、職業、疾病種類、分期、時間等多方位因素影響，循證實踐證據轉化過程動態變化。為克服這一局限，下一步將根據提出的對策，制定行動計劃，結合快速康復理念，構建有效實施方案，進行預試驗。

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