心肌梗死病人慢性病資源利用研究進(jìn)展

Research progress on chronic illness resource utilization in patients with myocardial infarction

Keywords" coronary heart disease;chronic illness resource utilization;self?management;review

摘要" 綜述心肌梗死病人慢性病資源利用的概念、對(duì)心肌梗死病人的疾病影響及對(duì)病人的預(yù)后，旨在為我國(guó)臨床干預(yù)提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 心肌梗死；慢性病資源利用；自我管理；綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.013

2022年《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告》［1］指出，近年我國(guó)居民不健康生活方式日益突出，老齡化進(jìn)程加快，各種因素對(duì)居民健康的影響愈發(fā)明顯，心血管病發(fā)病率持續(xù)增高，且成為影響我國(guó)居民健康的主要因素。心肌梗死是冠心病病人死亡的主要原因，其發(fā)病率和死亡率逐步增加；最新院外篩查結(jié)果顯示，心肌梗死的發(fā)病年齡日益年輕化，且患病后面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，病人需長(zhǎng)期用藥，院內(nèi)外心肌梗死病人疾病自我管理對(duì)疾病預(yù)后尤為重要［2?3］。由于慢性病自我管理理論的局限，無(wú)法從多個(gè)角度評(píng)估環(huán)境等遠(yuǎn)端資源對(duì)病人自我管理能力的影響，國(guó)外學(xué)者提出了慢性病資源利用的概念，主要用于評(píng)估慢性病病人在疾病管理中對(duì)多種資源的支持使用情況，從社會(huì)生態(tài)學(xué)角度全面涵蓋自我管理中所需資源的利用水平，且適用于腦卒中、糖尿病、冠心病等多種慢性疾?。?］。本研究對(duì)心肌梗死病人慢性病資源利用的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床護(hù)理干預(yù)提供參考。

1 慢性病資源利用的相關(guān)概念

慢性病資源利用（chronic illness resources utilization）是指慢性病病人在疾病管理中對(duì)各方面資源支持的利用情況，主要包括個(gè)人、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、家人和朋友、鄰里或社區(qū)、媒體政策及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)等［5］。Glasgow等［4］于2000年首次提出慢性病資源利用，并針對(duì)慢性病管理的多種社會(huì)資源支持情況，編制慢性病資源調(diào)查量表（Chronic Illness Resource Survey，CIRS）來(lái)評(píng)估慢性病人對(duì)外部資源的利用情況。2010年，CIRS首次漢化，用于彌補(bǔ)自我管理未涉及的維度，并未對(duì)其概念進(jìn)行準(zhǔn)確定義［6］。2016年，劉林等［7］強(qiáng)調(diào)慢性病資源利用主要用于評(píng)估慢性病病人在疾病管理中對(duì)多重資源支持的使用情況，是從社會(huì)生態(tài)學(xué)角度全面涵蓋自我管理中所需資源的利用水平。2018年，抄龍芬等［8］將其定義為從社會(huì)生態(tài)模型的社會(huì)學(xué)視角評(píng)估環(huán)境和社會(huì)因素對(duì)個(gè)人的影響，包括與個(gè)人直接或間接相關(guān)的社會(huì)關(guān)系及其財(cái)富、權(quán)利和地位，是個(gè)人、朋友、社會(huì)、環(huán)境等多層次的支持資源。

2 慢性病資源利用測(cè)量工具

2.1 CIRS

CIRS是由Glasgow等［4］基于社會(huì)生態(tài)金字塔模型編制的，該量表包括醫(yī)護(hù)人員、家人朋友、自我調(diào)整、社區(qū)鄰居、媒體政策、社會(huì)團(tuán)體和工作環(huán)境7個(gè)維度，共65個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由“完全沒(méi)有”至“總是”計(jì)1～5分。2005年，Glasgow等［4］將293例糖尿病病人作為研究對(duì)象，通過(guò)數(shù)據(jù)分析與整理，將問(wèn)卷調(diào)整為22個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，由“完全沒(méi)有”至“總是”計(jì)1～5分，得分越高，表明資源利用水平越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.82，分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.60～0.86，表明信效度良好，用于評(píng)價(jià)病人的慢性病資源利用狀況［9］。如今，原版已被翻譯成多種語(yǔ)言，包括西班牙語(yǔ)、泰語(yǔ)等，信度和效度檢驗(yàn)結(jié)果良好，是目前疾病自我管理研究中比較全面的模型［10?11］。

2.2 漢化版CIRS

2010年，華麗等［6］進(jìn)行CIRS漢化，用于我國(guó)慢性病資源利用的測(cè)評(píng)，社會(huì)生態(tài)金字塔模型劃分為4個(gè)層次，包括：第1層為文化背景（包括媒體政策、社會(huì)團(tuán)體）；第2層為生活環(huán)境（包括工作環(huán)境、社區(qū)鄰居）；第3層為與自己關(guān)系密切的人（包括醫(yī)護(hù)人員、家人朋友）；第4層為個(gè)體應(yīng)對(duì)（包括自我調(diào)節(jié)），7個(gè)維度，共27個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“從來(lái)沒(méi)有”計(jì)1分，“非?；蚝芏唷庇?jì)5分，得分越高，表示資源利用水平越高?？偭勘淼腃ronbach's α系數(shù)為0.910，分量表的Cronbach's α系數(shù)為0.738～0.929，該問(wèn)卷信效度良好［12］。鐘慧琴等［13?15］對(duì)漢化版CIRS進(jìn)行調(diào)整，分別用于糖尿病、癌癥以及維持性血液透析病人的慢性病資源利用的測(cè)量，且信效度良好。

3 慢性病資源利用的影響因素

3.1 人口學(xué)因素

年齡、性別、婚姻狀態(tài)、受教育程度、就業(yè)狀況、家庭人均收入、醫(yī)療付費(fèi)保險(xiǎn)類(lèi)型等是病人慢性病資源利用水平的主要影響因素［16?17］。Ariss等［18］研究發(fā)現(xiàn)，與男性比較，女性心肌梗死病人更善于利用疾病相關(guān)資源，有較好的慢性病資源利用能力，其再入院率和醫(yī)療費(fèi)用較男性明顯減少。藺可等［17］的研究結(jié)果顯示，就業(yè)狀態(tài)、家庭收入對(duì)心肌梗死病人慢性病資源利用程度有影響，就業(yè)狀況良好、家庭收入高的病人，對(duì)外界的疾病相關(guān)資源接受度更高，對(duì)疾病知識(shí)了解更充分，慢性病資源利用水平也更高。

3.2 疾病相關(guān)特征

心肌梗死病人的病程、植入支架數(shù)、是否享有慢性病政策、入院狀態(tài)（周末與工作日、選擇性與非選擇性）、是否有醫(yī)學(xué)合并癥、自評(píng)健康狀況等是病人慢性病資源利用水平的影響因素［17，19］。研究表明，病人的病程越久、或已植入支架需長(zhǎng)期用藥的病人，所接受的來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的疾病相關(guān)知識(shí)和健康指導(dǎo)的時(shí)間更長(zhǎng)，也更加關(guān)注自身疾病的復(fù)發(fā)和發(fā)展，慢性病資源利用水平更高［17］。張?jiān)吹龋?0］在慢性阻塞性肺疾病病人的研究中發(fā)現(xiàn)，疾病是否頻繁加重也是慢性病資源利用水平的影響因素，由于心肌梗死疾病復(fù)發(fā)時(shí)病情較重，調(diào)查難度較大，尚未有相關(guān)的研究。

3.3 社會(huì)心理學(xué)因素

3.3.1 D型人格

D型人格指一種正常的人格亞型，具有這種人格的人更易經(jīng)歷負(fù)面情緒（如焦慮、悲傷、憤怒等），害怕他人的反應(yīng)而在社會(huì)互動(dòng)中抑制這些情緒的表達(dá)，具有消極情緒和社會(huì)抑制的關(guān)鍵特征，具有該人格的心肌梗死病人有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)［21?22］。秦宇［23］研究發(fā)現(xiàn)，具有D型人格的心肌梗死病人對(duì)待疾病的態(tài)度更加消極、悲觀，對(duì)慢性病資源利用水平更低。目前，對(duì)病人進(jìn)行人格測(cè)評(píng)研究較少，鮮有相關(guān)干預(yù)措施，在慢性病資源利用方面的研究也較少。

3.3.2 焦慮、抑郁

心臟作為生命賴(lài)以維持的重要臟器，發(fā)生梗死時(shí)會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)等感知增強(qiáng)，產(chǎn)生焦慮情緒，導(dǎo)致失落反應(yīng)，從而導(dǎo)致抑郁［24］。Yao等［25］研究結(jié)果顯示，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)加重冠心病的發(fā)展，給病人帶來(lái)更大的負(fù)擔(dān)和痛苦，不利于病人積極主動(dòng)利用慢性病資源，降低治療依從性，影響病人預(yù)后。

3.3.3 自我超越與自我調(diào)節(jié)

自我超越本質(zhì)上是心理目標(biāo)驅(qū)動(dòng)的一種激勵(lì)力量，有助于心肌梗死病人樹(shù)立積極、正面的心態(tài)，主動(dòng)調(diào)整生活目標(biāo)和生活方式［26］。研究發(fā)現(xiàn)，自我超越程度越高，病人對(duì)疾病的配合與管理程度越高，慢性病資源利用水平也越高［27］。另外，劉林等［7］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人在醫(yī)護(hù)人員、家人朋友方面的支持越多，自我調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，對(duì)媒體政策的利用率越高。

4 慢性病資源利用對(duì)心肌梗死病人的影響

4.1 對(duì)健康促進(jìn)生活方式的影響

健康促進(jìn)生活方式反映的是慢性病病人的健康行為水平，病人為了維持健康、改善自身的健康狀況或者達(dá)到自我能力實(shí)現(xiàn)和滿(mǎn)足，從而采取的有利于自身的行為活動(dòng)［28］。慢性病資源利用是病人健康促進(jìn)生活方式的影響因素，良好的資源利用行為能幫助病人建立良好的生活方式，有助于促進(jìn)病人的健康［5］。

4.2 對(duì)自我管理、自我效能的影響

李小依［29］研究發(fā)現(xiàn)，慢性疾病良好的資源利用，能夠擴(kuò)展病人對(duì)疾病的認(rèn)知，提高病人對(duì)疾病的自我管理水平，促進(jìn)病人的疾病康復(fù)。與Gleeson?Kreig［30］研究結(jié)果相似，慢性病資源可增加病人對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)技巧，提高病人應(yīng)對(duì)疾病的信心，幫助病人克服疾病管理中的阻礙因素，從而激發(fā)健康行為的正性體驗(yàn)，激活病人的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，提高病人對(duì)疾病的自我管理能力。自我效能感指?jìng)€(gè)人有信心執(zhí)行特定行為并達(dá)到預(yù)期的結(jié)果，能夠激活病人自我管理知識(shí)、技能和信心［31］。研究表明，心肌梗死病人慢性病資源利用水平對(duì)自我效能有明顯的影響，尤其在醫(yī)療發(fā)達(dá)的城市，慢性病資源獲取更加方便，心肌梗死病人對(duì)自我疾病的認(rèn)知較準(zhǔn)確，對(duì)改善健康態(tài)度積極，有效提高病人自我效能，從而促進(jìn)病人對(duì)疾病的自我管理能力，改善預(yù)后［32］。

4.3 對(duì)疾病應(yīng)對(duì)方式的影響

疾病應(yīng)對(duì)方式是個(gè)體面對(duì)疾病情境時(shí)所采取的認(rèn)知和行為方式，積極有效的應(yīng)對(duì)方式可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)及延緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善病人的預(yù)后和生命質(zhì)量；消極的應(yīng)對(duì)方式則影響疾病預(yù)后［33］。季玲等［34］對(duì)心肌梗死病人研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)方式與慢性病資源利用水平密切相關(guān)，資源利用水平較好的病人相信自己有能力應(yīng)對(duì)疾病，更容易樹(shù)立積極的認(rèn)知體驗(yàn)，對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)更積極。與以上研究結(jié)果一致，錢(qián)艷等［35］研究發(fā)現(xiàn)，慢性病資源利用水平與疾病應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)。

5 展望

5.1 測(cè)評(píng)工具有待完善

CIRS是評(píng)估病人自我管理能力的有效指標(biāo)，已有的國(guó)外慢性病資源利用從多維度對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)和分析，我國(guó)將CIRS進(jìn)行漢化并投入使用。然而，針對(duì)人群較為廣泛，不同研究間存在較大的異質(zhì)性，難以進(jìn)行結(jié)果比較。該量表雖在心肌梗死病人應(yīng)用中信效度良好，但已有針對(duì)糖尿病、癌癥、血液透析病人的特異性量表，心肌梗死特異性量表尚未開(kāi)發(fā)，而且測(cè)量工具側(cè)重于病人主觀評(píng)價(jià)，缺乏客觀指標(biāo)。未來(lái)研究可關(guān)注心肌梗死慢性病資源利用工具的研制，以期為心肌梗死病人的慢性病資源利用能力評(píng)估提供更加精準(zhǔn)化的工具。

5.2 描述性研究有待拓展

目前，關(guān)于心肌梗死病人慢性病資源利用的描述性研究主要集中于病人現(xiàn)狀調(diào)查、慢性病資源利用與其他變量的相關(guān)性探討或中介變量研究等，較少探討心肌梗死病人慢性病資源利用的影響因素，且研究缺乏深度。后續(xù)研究可以拓展研究范圍、豐富研究方法，針對(duì)不同程度的心肌梗死病人開(kāi)展有深度的質(zhì)性研究或縱向研究，以豐富相關(guān)研究?jī)?nèi)涵，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

5.3 干預(yù)性研究有待深入

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)心肌梗死病人慢性病資源利用的干預(yù)措施較為局限，未來(lái)需根據(jù)我國(guó)心肌梗死病人特點(diǎn)，從相關(guān)影響因素切入（如人口學(xué)因素、疾病相關(guān)特征、社會(huì)心理學(xué)因素等）制定合適的干預(yù)方案。后續(xù)還可開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)干預(yù)措施的效果，以改善心肌梗死病人慢性病資源利用能力，促進(jìn)病人身心健康。

6 小結(jié)

近年來(lái)，慢性病資源利用已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，心肌梗死是專(zhuān)家學(xué)者持續(xù)關(guān)注的話(huà)題，然而，心肌梗死病人普遍存在慢性病資源利用不理想現(xiàn)象。心肌梗死病人因其疾病特征，恢復(fù)期長(zhǎng)且需長(zhǎng)期用藥，有效的資源利用能夠提高病人的自我管理能力，改善病人疾病應(yīng)對(duì)態(tài)度，減緩或控制疾病，促進(jìn)病人健康。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于慢性病資源利用的相關(guān)研究不斷深入，但大多為橫向研究、測(cè)評(píng)工具主觀性強(qiáng)、影響因素研究不全面，國(guó)內(nèi)相關(guān)干預(yù)研究較為缺乏。心肌梗死病人院內(nèi)外對(duì)疾病的自我管理尤為重要，臨床醫(yī)護(hù)人員及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者需進(jìn)一步關(guān)注并提升心肌梗死病人的疾病慢性病資源利用水平，探索其影響因素，并通過(guò)針對(duì)性干預(yù)措施促進(jìn)病人的身心健康。

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