基于結構?過程?結果模型構建胸痛中心護理質量評價指標體系

Construction of nursing quality evaluation index system of chest pain center based on structure?process?result model

Keywords" chest pain center；nursing quality；index system；Delphi method；nursing

摘要" 目的：基于結構?過程?結果模型構建胸痛中心護理質量評價指標體系，為胸痛中心護理質量提供量化的評價指標。方法：以結構?過程?結果三維質量評價理論為指導，于2021年3月—2022年10月通過文獻回顧和焦點小組會議結果擬定胸痛中心護理質量評價指標初稿，邀請15名專家進行兩輪德爾菲專家函詢，最終確立胸痛中心護理質量評價指標體系。結果：兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為93.33%，專家權威系數分別為0.90和0.92，肯德爾和諧系數分別為0.222和0.254（均Plt;0.001）。最終形成包含3個一級指標、9個二級指標和37個三級指標的胸痛中心護理質量評價指標體系，各級指標的重要性評分為4.29～5.00分，變異系數為0.000～0.140。結論：本研究構建的胸痛中心護理質量評價指標體系具有一定的科學性和可靠性，可為胸痛中心護理質量的提升、病人預后的改善及胸痛中心的建設與發展提供借鑒。

關鍵詞" 胸痛中心；護理質量；指標體系；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.020

隨著社會的發展與人們生活方式的轉變，近年來以胸痛、胸悶為主訴就診的病人逐年增多，急性胸痛成為急診就診最常見的原因之一，約占非損傷相關原因的10%［1］，實現對這類病人的快速且準確地甄別、危險分層和有效診治是急救成功的關鍵，因而胸痛中心應運而生。胸痛中心通過與院前急救系統、不同級別醫院及醫院內多學科合作的方式構建區域協同救治體系，旨在為胸痛病人建立起快速且規范的診療通道［2］。其中護理人員參與急性胸痛病人診治流程的各個環節，在環節銜接與病人救治的整個過程發揮著不可替代的作用［3］。因此，胸痛中心護理質量的優劣可直接影響到病人生存及預后，對其進行護理質量評價顯得尤為重要。但當前國內胸痛中心護理工作尚缺乏科學性、特異性的評價指標，本研究旨在以結構?過程?結果模型為基本框架，構建針對我國胸痛中心的科學的護理質量評價指標體系，為胸痛中心護理工作的開展、護理質量的提升及胸痛中心的建設與發展提供借鑒。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

胸痛中心護理質量評價指標研究小組由８人組成，包括1名中國胸痛中心區域認證中心執行主任、1名醫院副院長兼護理部主任、1名急診科護士長、1名心內科護士、2名護理部干事、2名護理學碩士研究生。小組成員具備豐富的科研和臨床工作經驗，于2021年3月—2022年10月開展相關研究工作，主要負責文獻回顧與整理分析、初步篩選胸痛中心護理質量評價指標、遴選名義小組成員與函詢專家、擬定函詢問卷及組織專家函詢、對函詢結果進行匯總分析等。

1.2 初步擬定評價指標體系

以Donabedian經典的結構?過程?結果（structure?process?outcome，SPO）三維質量評價理論［4］為指導，對通過文獻回顧和焦點小組會議提出的指標予以整合、補充、修改和完善，初步形成胸痛中心護理質量評價指標體系。

1.2.1 文獻檢索策略

檢索中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science和CINAHL數據庫中關于胸痛病人護理質量的文獻；同時手工檢索相關雜志、書籍、專業網站中相關的制度標準、政策文件、學術論文等。中文檢索詞包括：“胸痛”“急性冠狀動脈綜合征”“急性心肌梗死”“主動脈夾層”“肺動脈栓塞”“STEMI”“敏感指標”“評價指標”“質量指標”“質量評價”“護理質量”“質量管理”“質量改進”；英文檢索詞包括：“chest pain”“acute coronary syndrome”“diseases of the aorta”“acute myocardial infarction”“pulmonary embolism”“STEMI”“sensitive index”“sensitive indicator*”“evaluation indicator*”“quality indicator*”“nursing quality”“quality of nursing”“quality of care”“quality control”“quality management”，檢索時限為建庫至2021年3月。根據文獻回顧結果，以三維質量評價理論為依據，從結構、過程、結果3個層面進行指標內容分析、提煉和篩選，初步形成胸痛中心護理質量評價指標體系條目池。

1.2.2 焦點小組會議

會議由副院長主持召開，7名研究小組成員逐一發言，對從文獻提取的條目提出整合或修改意見，而后展開集體討論，對用詞的規范性進行反復論證，最終形成胸痛中心護理質量評價指標體系初稿，包括3個一級指標、9個二級指標和37個三級指標。

1.3 擬定專家函詢問卷

函詢問卷由4個部分構成。1）問卷說明：簡要介紹本研究的背景、目的、內容和填寫注意事項等；2）專家一般情況調查表；3）胸痛中心護理質量評價指標體系咨詢表：包括一級指標、二級指標和三級指標，所有指標均采用Likert 5級評分法，由“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5分，同時設置“修改意見”欄，以便專家填寫修改意見和建議；4）專家權威程度調查表：了解專家對調查內容的熟悉程度和判斷依據。

1.4 遴選函詢專家

選取來自全國三級甲等醫院的護理管理和臨床護理領域的15名權威專家作為函詢對象。納入標準：1）本科及以上學歷，主管護師及以上職稱；2）在心血管護理領域工作時間10年及以上；3）專家所在單位通過“國家胸痛中心認證”或發表過與研究主題相關的學術論文；4）對本研究有較高的積極性，能從不同的判斷視角提供較為全面的意見和建議。

1.5 實施專家函詢

2022年7月—10月實施兩輪專家函詢。采用電子郵件的方式發放和回收函詢問卷。每輪專家函詢結束后，研究小組成員對數據進行錄入和統計分析，以重要性評分gt;3.5分和變異系數（CV）lt;0.25作為指標篩選標準，并結合專家的修改意見與建議進行小組討論、增減和修改，形成下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于統一。本研究共進行了兩輪專家函詢。

1.6 統計學方法

采用Excel 2007及SPSS 26.0軟件進行統計分析，符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，定性資料采用頻數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。專家積極性采用問卷的有效回收率表示；專家權威程度用權威系數（Cr）表示，專家意見協調程度用肯德爾和諧系數（Kendall's W值）和CV表示；通過Yaahp軟件采用層次分析法確定各指標在指標體系中的權重。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況

15名函詢專家，包括研究生學歷7名，本科學歷8名；正高級職稱5名，副高級職稱6名，中級職稱4名；專業領域：臨床護理15名，護理管理13名，護理教育2名；心血管護理領域工作年限≥30年3名，20～29年6名，10～19年6名。

2.2 專家積極性

第1輪發放函詢問卷15份，回收有效問卷14份，有效回收率為93.33%，有14名專家提出修改意見；第2輪發放函詢問卷15份，回收有效問卷14份，有效回收率為93.33%，有4名專家提出修改意見。

2.3 專家權威程度

本研究兩輪函詢的專家熟悉程度系數（Cs）分別為0.93和0.94，專家判斷依據系數（Ca）分別為0.89和0.90，根據公式Cr=（Ca+Cs）/2，計算得到Cr分別為0.90和0.92，結果均gt;0.80，表明專家權威程度較高，函詢結果較為可靠。

2.4 專家意見協調程度

本研究兩輪專家函詢的CV分別為0.000～0.236和0.000～0.140，CV均lt;0.250，說明函詢專家對各指標的判斷一致。第1輪專家函詢的Kendall's W值為0.222（χ2=149.318，Plt;0.001），第2輪專家函詢的Kendall's W值為0.254（χ2=170.891，Plt;0.001），說明專家對各指標的意見趨于集中，協調程度良好。

2.5 專家函詢結果

每輪專家函詢后，根據專家意見建議、指標篩選標準以及研究小組討論結果對指標進行刪減、修訂和補充。第1輪函詢后，有14名專家提出修改意見，課題組討論后作出修改內容如下。1）結構指標修改6項，將“不同層級護士的配置”改為“不同職稱護士的占比”，并將該條目的計算公式由“急診科、導管室、冠心病監護病房（CCU）核心科室不同層級護士/所有護士”改為“急診科、導管室、CCU不同職稱護士/急診科、導管室、CCU所有護士”；將“每日護患比”改為“胸痛中心每日平均護患比”；將“胸痛中心護理管理制度完整率”改為“胸痛中心管理制度完整性”，將計算公式“建立的護理管理制度內容完整份數/護理管理制度總份數×100%”改為“胸痛中心管理制度完整份數/胸痛中心管理制度總份數×100%”；將“胸痛中心護士職責制定完整率”改為“胸痛中心各崗位護士職責制定完整性”，將計算公式“建立的胸痛中心護士職責內容完整份數/職責制定總份數×100%”改為“胸痛中心護士職責文件份數/胸痛中心護士總崗位數×100%”；將“胸痛中心流程完整率”改為“胸痛中心護理工作流程完整性”，將計算公式“建立的各流程內容完整份數/流程制定總份數×100%”改為“胸痛中心護理工作流程文件完整份數/胸痛中心護理工作流程文件制定總份數×100%”；將“胸痛中心護士培訓內容覆蓋率”改為“胸痛中心護士培訓覆蓋率”，將計算公式“胸痛中心護士培訓內容覆蓋條目數/應培訓的全部內容數×100%”改為“胸痛中心護士培訓人數/胸痛中心護士應培訓總人數×100%”。2）過程指標修改6項，將“急危重病人建立靜脈通路時間達標率”改為“胸痛病人建立靜脈通路時間達標率”，計算公式“同期內建立靜脈通路時間lt;5 min病人數/胸痛病人總例數”改為“建立靜脈通路時間lt;5 min胸痛病人例數/同期內胸痛病人總例數×100%”；將“從抽血結束到床旁肌鈣蛋白出結果時間達標率”改為“抽血后床旁肌鈣蛋白檢測結果獲取時間達標率”，計算公式“同期內從抽血結束到床旁肌鈣蛋白出結果時間lt;20 min病人數/統計周期內檢測病人總例數”改為“抽血后到床旁肌鈣蛋白檢測結果獲取時間lt;20 min病人例數/統計周期內肌鈣蛋白檢測病人總例數×100%”；將條目“雙抗給藥時間達標率”的計算公式“同期內雙抗給藥達標人數/統計周期內接受雙抗給藥病人總例數”改為“從確診到負荷量雙抗給藥時間lt;10 min的急性冠脈綜合征（ACS）病人例數/同期內接受雙抗給藥的ACS病人總例數×100%”；將“高危急性胸痛病人數據納入率”改為“高危急性胸痛病人的數據庫填報率”，計算公式“同期內（ACS、肺動脈栓塞、主動脈狹窄及其他重要急性胸痛疾病，明確的創傷性胸痛除外）病人數據納入數/應納入病人總例數×100%”改為“高危急性胸痛（ACS、肺動脈栓塞、主動脈夾層及其他重要急性胸痛疾病，明確的創傷性胸痛除外）病人數據庫填報例數/高危急性胸痛病人總例數×100%”；將“病人健康教育知曉率”改為“病人心臟病相關知識知曉率”，計算公式“同期內知曉疾病知識的病人例數/胸痛病人總例數×100%”改為“知曉心臟病癥狀、體征、早期診斷以及急救處理方法的病人患數/同期內胸痛病人總痛數×100%”；將“早期心臟康復參與率”改為“Ⅰ期心臟康復參與率”，計算公式“同期內參與心臟康復的病人例數/能進行心臟康復的胸痛病人總例數×100%”改為“參與Ⅰ期心臟康復的胸痛病人例數/同期內適宜進行Ⅰ期心臟康復的胸痛病人總例數×100%”。3）結果指標修改2項：將“轉運期間意外事件發生率”改為“轉運期間意外事件（病情變化相關事件、技術故障事件、人員配備事件）發生率”；將“給藥不良事件發生率”改為“藥物相關不良事件發生率”，計算公式“同期內發生胸痛病人給藥不良事件數/給藥次數”改為“胸痛病人發生藥物相關不良事件的次數/同期內胸痛病人給藥總次數×100%”。

第2輪專家函詢后，有4名專家提出意見，專家意見趨于一致，共修訂5個三級指標，具體如下：將“預檢分診護士急診工作年限≥5年占比”改為“急診工作年限≥5年的預檢分診護士占比”，計算公式“預檢分診護士急診工作年限≥5年/同期內急診預檢分診護士總數”改為“急診工作年限≥5年的預檢分診護士/同期內急診預檢分診護士總數”；將計算公式“建立靜脈通路時間lt;5 min胸痛病人例數/同期內胸痛病人總例數×100%”改為“從FMC至護士建立靜脈通路lt;5 min胸痛病人例數/同期內就診胸痛病人總例數×100%”；將“病人心臟病相關知識知曉率”改為“病人疾病相關知識知曉率”，計算公式由“知曉心臟病癥狀、體征、早期診斷以及急救處理方法的病人總例數/同期內胸痛病人總例數×100%”改為“知曉疾病癥狀、體征、早期診斷以及急救處理方法的病人例數/同期內胸痛病人總例數×100%”；將“心血管不良事件發生率”改為“院內心血管不良事件發生率”；將“病人或家屬滿意度”改為“病人或家屬滿意率”。最終形成包含3個一級指標、9個二級指標、37個三級指標的胸痛中心護理質量評價指標體系，各項指標的重要性評分、計算公式及權重等見表1。

3 討論

3.1 構建胸痛中心護理質量評價指標體系的必要性

《中國心血管健康與疾病報告2021》［5］顯示，我國心血管疾病患病率處于持續上升階段，現患病人約3.3億例；城鄉居民疾病死亡構成比中，心血管疾病占首位。胸痛中心的建設極大地提高了病人的救治成功率，已成為提升心血管疾病診療能力及推動醫療護理服務高質量發展的重要抓手。隨著我國胸痛中心認證和質量控制工作的加速推進及“三全模式”的全面踐行，各地胸痛中心的建設越來越系統化、精細化和專業化，因此，對護理工作也提出了更高的要求［6］。急性胸痛病人診療的整個過程，護士是從與院前急救醫師配合、減少延遲到入院后的準確評估再到診治過程中的病情監測及圍術期護理等方面的主要執行者［2］，護理質量影響著病人的預后和胸痛中心的建設水平。傳統胸痛護理質量往往以終末質量作為評價指標，缺乏全面、客觀的指標體系，無法對薄弱環節進行原因追蹤。因此，構建一套科學、可靠的胸痛中心護理質量評價指標體系有助于管理者及時發現護理過程的薄弱環節并從根源上解決問題，促進護理服務優化和實現護理質量提升。

3.2 構建的胸痛中心護理質量評價指標體系具有科學性和可靠性

在該指標體系構建前，研究團隊系統地回顧了相關文獻，展開集體討論，確定了胸痛中心護理質量評價指標體系初稿；而后進行兩輪德爾菲專家函詢對各指標進行修改和完善，最終形成具有較好科學性和適應性的評價指標體系。本研究邀請的15名函詢專家涉及臨床護理、護理管理和護理教育方向，11名專家為副高級及以上職稱，所有專家在心血管護理領域均具有豐富的工作經驗，能從不同視角、層面對指標體系進行評價和提出建議。本研究兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為93.33%，分別有14名和4名專家提出修改意見，說明專家積極性較高。權威系數是衡量專家代表性與權威性的量性指標，當權威系數≥0.80時為可接受信度高［7］。本研究兩輪函詢的專家權威系數分別為0.90和0.92，說明專家在該領域具有較高的權威性，可信度較高。兩輪函詢Kendall's W值分別為0.222和0.254（均Plt;0.001），說明專家對各指標的意見趨于集中，協調程度良好。因此，本研究函詢結果具有一定的科學性和可靠性。

3.3 構建的胸痛中心護理質量評價指標內容與權重分析

3.3.1 結構評價指標注重急救設備完好及護士的工作職責、流程及培訓

本研究結構質量指標包括4個二級指標和13個三級指標。4個二級指標的權重一致，三級指標中急救設備完好率的權重（0.017 9）最大，與胸痛中心建設強化急診科在胸痛中心建設中的樞紐作用并做好硬件到軟件保障的要求一致［2］。急救設備是急診硬件配置的重要部分，其完好率直接影響著病人能否得到及時救治和搶救成功率的高低，故該指標是胸痛中心質控的重要指標之一。其次，胸痛中心各崗位護士職責制定完整性、胸痛中心護理工作流程完整性、胸痛中心護士培訓落實率及胸痛中心護士相關知識技能考核合格率權重（均為0.014 3）較大。提示明確的職責、規范化的流程及良好的崗位勝任力是臨床實踐的前提。正因為護士在胸痛中心運行中的不可替代作用，采用統一、規范的管理流程及提高護理隊伍綜合素質才能配合團隊精準、快速地完成對病人的評估、診療，減少誤診和漏診的發生。研究顯示，在胸痛中心進行急救護理流程的優化有助于提高病人的救治效率和提升護理人員專業素質［8?9］。隨著全國胸痛中心的建設越來越完善，關于胸痛中心護士的培訓需求、培訓體系及崗位勝任力等的研究也日趨增多［6，10?12］，說明護士的專業素養已成為胸痛中心護理質量的重要衡量指標。

3.3.2 過程評價指標重視病人參與

本研究過程指標包含3個二級指標和16個三級指標，二級指標中權重最大的是護士主導和病人參與（權重均為0.171 4）。護士參與急性胸痛病人診治的各個環節，美國心血管病人護理學會第5版認證標準提出的七大要素中有三大要素與護理相關，包括院前護理、急性期護理及延續性護理［13］。在我國胸痛中心認證標準中，從院前急救、入院后評估、診治過程中的病情監測及圍術期護理，幾乎都涵蓋了與護理相關的工作內容［2］。以護士為主導的早期分診可以迅速作出評估，準確地判斷胸痛的類別和進行危險分層，確保高危病人在規定的時間范圍內完成手術和相關治療護理［14］。三級指標中權重排名前2位的分別為Ⅰ期心臟康復參與率（0.128 6）和病人疾病相關知識知曉率（0.042 9），均屬于二級指標病人參與下的條目。心臟康復是改善心血管疾病預后的有效措施［15］，也是當代心臟病護理的重要組成部分，已被許多國家納入心血管疾病二級預防指南［16?17］。但病人的轉診率、參與率以及完成率都不甚理想，我國心臟康復參與率甚至低于5%［18］。而院內Ⅰ期心臟康復在病情穩定后即可開展并維持至出院前，是整體心臟康復過程的基礎，也是病人建立康復意識、接受康復理念和提高病人依從性的關鍵時期［19］。故胸痛中心將病人Ⅰ期心臟康復參與率納入評價指標具有重要意義。要從根源上降低心血管疾病發生率，在較大程度上更依靠病人自身行為的約束。研究顯示，不論是首次或是多次接受過PCI手術治療后的病人，對冠心病疾病風險認知水平均不理想，這說明醫護人員對病人的健康教育并沒有發揮作用，也沒有促進其養成健康的生活方式［20］。而提升病人疾病知識水平能幫助其建立健康信念與意識并促進健康行為，從而改善生活質量和延緩心血管疾病的發生發展［21］。故胸痛中心護理過程需要以護士為主導，著力提升病人Ⅰ期心臟康復參與率和疾病相關知識治療率。

3.3.3 結果評價指標以病人結局和滿意率為中心

本研究結果評價包括2個二級指標和8個三級指標，三級指標中病人或家屬滿意率的權重（0.214 3）最大，藥物相關不良事件發生率和院內心血管不良事件發生率次之（均為0.059 3）。急性胸痛病情復雜、發展迅速，由于瀕死感較強，多數病人會伴有不同程度的緊張感，除重視病人的有效搶救外，應給予病人或家屬足夠的心理支持方能提高滿意率［22］。故病人或家屬滿意率是反映胸痛中心護理質量的重要渠道。隨著以病人為中心理念的不斷深化，病人安全越來越受到關注。藥品不良事件主要包括藥品不良反應、用藥錯誤、藥品質量問題等［23］。護理管理是病人安全的重要組成部分，完善不良事件報告的方法，查找事件發生背后的原因并及時改進是提升胸痛中心病人安全管理和改善病人結局的有效措施。因此，不良事件從另一個角度反映了胸痛中心的護理質量。

4 小結

本研究以結構?過程?結果模型為基本框架，通過文獻回顧、焦點小組會議和德爾菲法構建的胸痛中心護理質量評價指標體系具有科學性和可靠性，為胸痛中心護理質量提供量化的評價指標，也為提升胸痛中心護理質量和改善病人預后提供參考。未來將進一步開展臨床應用研究，以對指標的敏感性、可行性和實用價值進行探索和檢驗。

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