機器人輔助前哨淋巴結活檢在早期子宮內膜癌手術中的應用

摘要 淋巴結轉移是子宮內膜癌轉移的重要途徑，精準評估淋巴結狀態是精準醫療理念發展的重要部分。前哨淋巴結活檢為早期子宮內膜癌患者的淋巴結精準清除提供了選擇，在腫瘤分期中發揮著重要作用，不僅為后續治療提供關鍵依據，還可以降低相關并發癥的發生。達芬奇手術機器人的熒光顯影功能為前哨淋巴結示蹤技術創造了條件，作為微創技術發展的新突破點，達芬奇機器人輔助前哨淋巴結活檢在早期子宮內膜癌分期手術中的應用越來越廣泛。現對前哨淋巴結活檢術在早期子宮內膜癌患者中的應用進行報道。

關鍵詞 子宮內膜癌；前哨淋巴結活檢；機器人輔助手術；微創技術

中圖分類號 R737.33 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）01-0164-05

Application of robot-assisted sentinel lymph node biopsy in surgery for early endometrial cancer

YANG Hui1， GUO Ting2， SHI Huaxin1， TIAN Qin1， ZHU Luying1， YANG Lihua2， LONG Xuan2， REN Jie2

（1. School of Clinical Medicine， Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China; 2. Department of Gynecology， the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang 550004， China）

Abstract An important metastatic way of endometrial cancer is lymph node metastasis. It is important to assess the status of lymph nodes accurately in the development of precision medicine. Sentinel lymph node biopsy， which provides an option for patients who need to dissect lymph nodes accurately for early endometrial cancer， plays a crucial role in tumor staging. It not only provides a critical basis for subsequent treatment， but also reduces associated complications. Da Vinci robot creates conditions for sentinel lymph node mapping technique due to its fluorescence imaging function. As a new breakthrough in minimally invasive technology， Da Vinci robot-assisted sentinel lymph node biopsy has been increasingly used in staging surgery for early endometrial cancer. The application of sentinel lymph node biopsy in patients with early endometrial cancer is reported in this paper.

Key words Endometrial Cancer; Sentinel Lymph Node Biopsy; Robot-assisted Surgery; Minimally Invasive Technique

子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，其全球發病率逐年上升[1]。精準評估子宮內膜癌患者的淋巴結狀態可評估預后和指導輔助治療，因此淋巴結切除術是子宮內膜癌分期手術的重要部分。有研究顯示，系統淋巴結切除并不能改善術前經影像學診斷為早期子宮內膜癌患者的生存期，還會增加術后并發癥發生的風險[2]。為了降低與早期子宮內膜癌患者常規系統淋巴結切除術相關并發癥的發生率，許多中心將淋巴結切除限定在淋巴結轉移風險較高的患者身上，而術前經影像學診斷為低危早期子宮內膜癌的患者可免于淋巴結切除。但術前影像學檢查不是診斷子宮內膜癌的“金標準”，仍有部分患者存在漏診的淋巴結轉移。越來越多的研究對早期子宮內膜癌患者采用前哨淋巴結活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB）作為系統盆腔淋巴結切除術的替代方案[3]。與系統盆腔淋巴結切除相比，SLNB是一種侵入較小的技術，可更精準地切除淋巴結，減小手術創傷，提高術后生活質量，指導治療方案。近紅外熒光成像是一種新興的活體成像技術，近紅外光和熒光染料的使用可以對區域淋巴結顯像，從而實現對病灶精確定位[4]。達芬奇機器人手術系統的近紅外熒光顯影技術應用于早期子宮內膜癌術中清掃前哨淋巴結（Sentinel Lymph Node，SLN），使得手術更加安全、可靠。本文就SLNB在早期子宮內膜癌分期手術中的應用及機器人手術系統在SLN檢測中的應用進行綜述。

1 子宮內膜癌的分期手術

子宮內膜癌的傳統術式包括全子宮切除術+

雙側輸卵管卵巢切除術+系統盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除術。有兩項臨床研究表明[2，5]，系統盆腔淋巴結切除術雖能為早期子宮內膜癌患者提供手術分期依據，但在提升患者的無病生存期或總生存期方面，并未展現出顯著優勢。因此，從臨床角度出發，并不推薦對早期子宮內膜癌患者常規進行系統盆腔淋巴結切除術。同時，也有研究顯示系統盆腔淋巴結切除術只能提示預后，不僅不能改善子宮內膜癌患者生存期，還可能會帶來一些并發癥，如神經血管損傷、靜脈血栓、淋巴囊腫、下肢淋巴水腫及感染等[6]。而且早期子宮內膜癌淋巴結轉移率低，行系統性淋巴結切除術可能導致過度治療。有前瞻性研究顯示，即便對高風險早期子宮內膜癌患者實施系統性淋巴結切除術，術后只有10%的最終病理顯示淋巴結轉移陽性[7]。

總之，對于早期子宮內膜癌患者而言，行系統淋巴結切除術僅能提供手術分期依據及評估患者預后情況，但不能有效延長患者的生存期，同時還會增加手術相關并發癥發生的風險。而Jamieson A等人[8]認為盡管淋巴結評估缺乏治療益處，基于歷史上的子宮內膜癌風險分層系統，淋巴結狀態一直是指導子宮內膜癌輔助治療的重要因素之一。SLNB因侵襲性小、術后并發癥少、手術時間短、失血量少、成本效益高等優點在子宮內膜癌分期手術中越來越受歡迎[9]。已有大量研究證明，SLNB與系統淋巴結切除術對早期低危型子宮內膜癌患者預后和生存期的影響無明顯差異，在此類患者中行SLNB是安全、可行的，SLNB可以作為常規系統淋巴結切除術的替代方案。美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）[10]

和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）[11]認為早期高危型子宮內膜癌患者也可考慮術中行SLNB，這類患者淋巴轉移風險比低危患者高，部分學者不建議高危早期子宮內膜癌患者行常規SLNB。《子宮內膜癌前哨淋巴結切除臨床應用專家共識》[12]

主張在獲得更多證據支持前，不推薦高危型早期子宮內膜癌患者單獨行SLNB。子宮內膜癌SLNB常可采用傳統開腹手術、普通腹腔鏡技術和機器人輔助技術，鑒于機器人手術系統的高精度、吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）示蹤技術的高靈敏度及良好的組織穿透性，機器人輔助SLNB在子宮內膜癌患者中的應用越來越廣泛。

2 前哨淋巴結活檢技術

SLN是最早且最可能發生腫瘤轉移的一組淋巴結，SLNB既能減少傳統分期手術在切除淋巴結時引發的并發癥，同時還能獲取腫瘤分期信息，為子宮內膜癌患者的精準淋巴結切除提供新選擇[12]。SLN評估的主要目標是降低手術并發癥（如淋巴水腫、淋巴囊腫、感染、出血等）的發生率，其次是提高淋巴結轉移的檢出率[13]。Matanes E等人[14]對223例子宮內膜癌的肥胖患者進行回顧性研究發現，在肥胖患者中實施SLNB，也能夠減少術中出血量，縮短手術時間，同時不影響患者生存率，且仍具有較高的SLN檢出率，這一發現支持了SLNB在肥胖患者中應用的可行性。此外，Glaser G等人[15]研究發現，淋巴結全切組的下肢淋巴水腫發生率顯著高于前哨淋巴結切除組（49.40% Vs 26.00%，Plt;0.001），這表明淋巴結切除數量與淋巴結水腫的發生率有關。SLN病理學超分期技術可以提高淋巴結轉移的檢出率，超分期技術能檢測到常規病理無法檢測到的微小轉移灶（直

徑lt;2 mm），即低體積轉移。然而，標準化及簡潔的超分期方法及低體積轉移患者的標準化治療方案有待后續探索[16]。

2.1示蹤劑的選擇 目前常用的示蹤劑包括藍色染料、放射性核素、納米炭、熒光染料。藍色染料經間質注射后在氧化環境中呈現藍色，通過淋巴管聚集于淋巴結引起淋巴結變藍。該方法操作簡便，價格低廉，安全，但其分子量小，易擴散到周邊組織，從而影響手術視野[17]。放射性核素在SLN檢出率上優于藍色染料，但術前需向患者注射放射性示蹤劑，其費用高、操作復雜，且具有放射性，因此在臨床的應用受限[18]。納米炭作為新型示蹤劑常應用于惡性腫瘤手術中，SLN總檢出率超過92%，對轉移淋巴結的檢測靈敏度可達100%，且無過敏反應，比藍色染料更安全[19]。但納米炭用于子宮內膜癌手術的相關報道較少，需大樣本量研究以明確其臨床價值。ICG熒光染料是目前子宮內膜癌前哨淋巴結定位最常推薦的示蹤劑。ICG是一種水溶性三碳菁染料，對血漿蛋白有很強的親和力，能夠被肝臟迅速清除，且無其他代謝產物，最初用于評估心臟和肝功能[20]。隨著精準醫療和微創技術的進步，ICG可與淋巴系統的白蛋白緊密結合而不易滲漏到周圍組織，其逐漸應用于惡性腫瘤SLN示蹤導航。研究顯示使用ICG檢測SLN時，其檢出率比藍色染料高約50%，研究者還認為與放射性核素相比，ICG似乎可以檢測到更多的轉移性SLN[21]。Baeten I G T等人[22]

進行的Meta分析也得到相似結論，與放射性核素和藍色染料相比，ICG具有更高的雙側SLN檢測率。ICG熒光成像技術在早期子宮內膜癌SLN檢測中具有檢出率高、安全可行、副作用少、組織解剖層次清晰等優點，而且被染色的組織在正常光線下不顯影，不影響手術視野，但是需要近紅外熒光設備的支持。目前，達芬奇機器人近紅外熒光顯影系統是最先進的前哨淋巴結定位手術設備。

2.2注射部位的選擇 子宮內膜癌SLN示蹤劑的注射部位主要有宮頸注射、子宮漿膜下肌層注射及宮腔鏡下子宮內膜病灶旁注射。有研究顯

示[23]與子宮漿膜下肌層注射相比，宮頸注射的SLN檢出率更高；而在腹主動脈旁SLN的檢出效果上，宮頸注射卻略遜于子宮漿膜下肌層注射。ZUO J等人[19]研究顯示，在子宮內膜癌手術中宮頸注射的SLN檢出率和檢測轉移淋巴結的靈敏度均顯著高于子宮漿膜下肌層注射，這表明宮頸注射具有更高的檢出率及準確性。宮腔鏡下子宮內膜病灶旁注射的SLN總檢出率相較于子宮漿膜下肌層注射更優，且與子宮頸注射的SLN總檢出率相近，但該方法操作繁瑣，限制了其在臨床的應用[24]。因宮頸注射具有操作簡便、可重復性高、SLN 檢出率高等優勢，在臨床廣泛應用。

3 達芬奇機器人手術系統在前哨淋巴結活檢中的應用

子宮內膜癌術中進行盆腔淋巴結清掃是治療的關鍵，由于盆腔位置深窄，解剖關系復雜，特別是腹膜后間隙有輸尿管、神經血管等重要組織結構，使得盆腔惡性腫瘤手術的難度增加。達芬奇機器人手術系統具有自由腕轉機械臂及3D成像系統，使得手術操作靈活，術野暴露清晰，可在盆腔深窄位置進行精細操作，進而切除更多的淋巴結，并準確判斷手術病理分期[25- 26]。

有研究得到相似的結論，與傳統的手術方式相比，達芬奇機器人手術系統在早期子宮內膜癌分期手術中切除的盆腔淋巴結數量更多[27]。

除此之外，達芬奇機器人手術系統結合近紅外熒光顯影系統，在活體組織中實現高對比度和低散射，具有更深層次的穿透力，已廣泛應用于外科領域的術中影像導航、輔助腫瘤病灶切除及轉移淋巴結清掃[4]。近年來其在婦科領域也受到越來越多的關注，主要用于早期婦科惡性腫瘤術中SLN顯影，ICG熒光染料則是機器人手術系統最常用SLN顯影劑。ICG示蹤劑具有吸收近紅外光并發射熒光的特性，能被波長750～810 nm的外來光源激發，發出波長約840 nm的近紅外光。在此原理的基礎上，近紅外熒光系統可通過熒光激發和熒光接收相結合的方式實現ICG的熒光成像[28]。機器人手術系統結合ICG對SLN顯影具有較高的SLN檢出率，Lin H等人[29]對關于子宮內膜癌患者的44項研究進行Meta分析，患者的手術方式有開腹、傳統腹腔鏡和機器人輔助手術，結果顯示使用ICG示蹤的SLN總檢出率為93%，其中通過機器人輔助手術的SLN總檢出率為86%。WU Y等人[30]

的研究得到相似結論，他們對關于盆腔惡性腫瘤患者的17項研究進行分析，發現所有患者均通過達芬奇機器人輔助腹腔鏡手術，并使用ICG識別SLN，SLN總檢出率為95%，總敏感性為86%。一項多中心前瞻性隊列研究[31]發現，機器人輔助檢測轉移前哨淋巴結的靈敏度為97.20%，陰性預測值為99.60%，這表明機器人輔助檢測SLN在檢測子宮內膜癌淋巴結轉移方面具有很高的準確性。對于早期子宮內膜癌患者而言，與腹腔鏡手術相比，機器人輔助手術的雙側SLN檢出率更高，而且術中出血量更少、術后住院時間更短[32]。Bizzarri N等人[33]比較了腹腔鏡和機器人輔助手術中采用ICG檢測子宮內膜癌SLN，結果顯示兩種手術方式的SLN檢出率沒有顯著差異，但機器人輔助手術的患者年齡較大，而且肥胖程度較高，這表明機器人輔助手術對肥胖及高齡患者來說可能更占優勢。機器人輔助ICG檢測SLN是一種可靠和安全的方法，在評估子宮內膜惡性腫瘤轉移性淋巴結時具有良好的診斷性能。Jebens Nordskar N等人[34]

回顧性分析了子宮內膜癌患者接受機器人輔助腹腔鏡手術和SLNB的長期臨床數據，結果顯示5年以上的腫瘤患者預后良好，且并發癥發生率低。由于機器人手術系統在子宮內膜癌SLN切除中的應用缺乏長期隨訪數據，因此機器人輔助前哨淋巴結活檢對于子宮內膜癌患者的預后仍需高級別的研究證據支持。

4 總結與展望

相較于傳統淋巴結全切術，SLN活檢技術具有更加微創、術中失血量更少、術后并發癥發生率更低等優勢。達芬奇手術機器人的3D成像系統、靈活的機械臂、近紅外熒光系統及ICG的使用可以更有效地清除盆腔轉移性SLN。機器人輔助SLN活檢術對SLN檢出率和轉移性淋巴結的診斷準確率均較高，對組織的損傷也更小。

綜上所述，機器人輔助手術以及ICG的使用優化了SLN檢測的靈敏度和檢出率，特別是對于肥胖子宮內膜癌患者受益很大。但是在達芬奇機器人輔助下進行子宮內膜癌SLN活檢還處于研究初期，尤其缺乏長期隨訪研究，其能否取代系統性淋巴結切除，目前仍缺乏大樣本多中心前瞻性研究的支持。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：楊會負責設計論文框架，起草論文；楊會、任婕、郭婷、石華新、田琴、楊麗華、祝祿英、龍璇均參與該項目具體操作及研究過程實施；任婕、郭婷負責論文修改；祝祿英、龍璇負責查閱文獻；任婕負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。

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收稿日期：2023-10-07

編輯：魏小艷

基金項目：貴州省科技計劃項目（黔科合基礎-ZK[2021]一般469）

Foundation Item： Science and Technology Plan Project of Guizhou Province（Qiankehe Foundation-ZK [2021] General 469）

通訊作者：任婕，Email：rj624@163.com

Corresponding Author： REN Jie， Email： rj624@163.com

引用格式：楊會，郭婷，石華新，等.機器人輔助前哨淋巴結活檢在早期子宮內膜癌手術中的應用[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2025，6（1）：164-168.

Citation： YANG H， GUO T， SHI H X， et al. Application of robot-assisted sentinel lymph node biopsy in surgery for early endometrial canc[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025， 6（1）： 164-168.