機器人輔助手術治療子宮內膜癌中國專家共識（2025年版）：附手術視頻

摘要 早期子宮內膜癌微創(chuàng)手術治療已得到廣泛認可，其基本術式為筋膜外全子宮切除術+雙側附件切除術±盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術或前哨淋巴結活檢術。機器人手術系統(tǒng)克服了傳統(tǒng)腹腔鏡技術的操作瓶頸，使更多高齡、大子宮、合并肥胖及嚴重粘連的患者獲得微創(chuàng)治療的機會，治療結局無異于傳統(tǒng)腹腔鏡技術，這使得機器人輔助手術應用于早期子宮內膜癌治療具有較明顯的優(yōu)勢。

關鍵詞 子宮內膜癌；機器人輔助手術；手術治療；專家共識

中圖分類號 R608 R711 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2025）01-0175-12

Chinese expert consensus on robot-assisted surgery for endometrial cancer （2025）： with surgical video

Gynecologic Oncology Group of Minimally Invasive and Noninvasive Medicine Committee of CMDA， Obstetrics and Gynecology Branch of Guangxi Medical Association

Abstract Minimally invasive surgery has been widely used in the treatment of early endometrial cancer recognized. The basic surgical approach for early endometrial cancer is extrafascial total hysterectomy + bilateral adnexectomy and pelvic and /or abdominal aortic lymph node resection or sentinel lymph node biopsy. By breaking some technical limitations of conventional laparoscopic surgery， robotic surgical system enables more patients with advanced age， large uterus， combined obesity and severe adhesions to obtain minimally invasive treatment， and similar outcomes can be achieved， which makes advantages of robot-assisted surgery in the treatment of early-stage endometrial cancer more obvious.

Key words Endometrial Cancer; Robot-assisted Surgery; Surgical Treatment; Expert Consensus

2024年調查數(shù)據(jù)顯示，子宮內膜癌位居女性常見惡性腫瘤第4位，在世界范圍內其發(fā)病率和死亡率逐年增長，為女性中死亡率增長最快的惡性腫瘤[1]，且在過去40年里，子宮內膜癌是唯一生存率下降的癌癥[2]。通過分析1990—2019年中國子宮內膜癌疾病負擔的變化趨勢，預測2030年我國子宮內膜癌標化發(fā)病率將從6.90/10萬升至11.72/10萬，標化死亡率將出現(xiàn)小幅增長，人口老齡化會加重治療負擔，死亡率也隨著年齡的增加逐漸上升[3]?？梢娮訉m內膜癌在我國造成的疾病負擔在短期內將持續(xù)增加，應引起重視。子宮內膜癌患者多發(fā)生在絕經(jīng)后，僅25%發(fā)生在絕經(jīng)前[4]。與白人女性相比，亞洲女性罹患子宮內膜癌更早（65.1歲Vs

58.4歲）[5]，中國子宮內膜癌發(fā)病率在55～59歲達到峰值[3]。50%左右的子宮內膜癌與肥胖有

關[6]，代謝綜合征使其發(fā)病率增加約2倍[7]。高齡、肥胖作為子宮內膜癌的獨立危險因素，也將帶來更大的手術難度和圍手術期風險。

近70%子宮內膜癌處于疾病早期，以手術治療為主。與開腹手術（Laparotomy，LT）相比，微創(chuàng)手術（Minimally Invasive Surgery，MIS）已被證實住院時間更短，術后感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生率更低，且腫瘤結局相似。自機器人手術系統(tǒng)于2005年被批準用于婦科手術以來，機器人輔助腹腔鏡手術（Robotic-assisted Laparoscopic Surgery，RALS）在子宮內膜癌中的應用得到了迅速發(fā)展。2023年的一項Meta分析比較了RALS、傳統(tǒng)腹腔鏡手術（Traditional Laparoscopic Surgery，TLS）、LT治療子宮內膜癌的腫瘤結局，研究顯示RALS的腫瘤結局與TLS相當，優(yōu)于LT，認為RALS治療子宮內膜癌是安全的[8]。目前，國內外正在積極開發(fā)機器人手術系統(tǒng)應用于婦科疾病治療，因此，我們應更加重視機器人輔助手術的規(guī)范性。近年來，子宮內膜癌的診治理念、模式出現(xiàn)了新的變化，對于一些熱點問題仍存在學術爭議。中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會婦科腫瘤學組和廣西醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會組織國內機器人輔助手術及婦科腫瘤領域的有關專家，參考最新文獻、開展專題討論后，在《機器人手術治療子宮內膜癌的中國專家共識（2021年版）》[9]的基礎上，對相應內容進行更新以制定本共識，并形成參考意見，旨在將機器人輔助腹腔鏡技術規(guī)范化應用于子宮內膜癌的手術治療。本共識并非唯一的實踐指南，不排除其他共識、意見與建議的合理性。推薦級別及其代表意義見表1。

1 RALS治療子宮內膜癌的適應證與禁忌證

1.1適應證 病灶局限于子宮者，即Ⅰ～Ⅱ期的早期患者。子宮內膜癌的分子特征對于手術指征及范圍的指導作用逐漸被重視。術前分子分型檢測對保留生育功能的判斷意義日漸顯現(xiàn)。當分子分型為MMR缺陷型（dMMR）和p53突變型（p53 abn）時，患者對孕激素治療低反應，緩解后復發(fā)率高，特別是p53 abn型發(fā)生早期遠處轉移概率增高，應與患者溝通保留生育的風險并告知手術治療的獲益。而非特異性分子改變型（NSMP）子宮內膜癌患者最有可能成為孕激素治療的受益者。《早期子宮內膜癌保留生育功能治療專家共識（2022年版）》已將符合NSMP型納入保留生育的必要條件[4]。但有研究提出，NSMP型具有異質性，當合并L1細胞黏附分子（L1CAM）高表達時與子宮內膜癌遠處復發(fā)和疾病特異性生存期（Disease Specific Survival，DSS）縮短有顯著相關性[10]。另外，我國學者從TCGA數(shù)據(jù)庫中納入了473例子宮內膜癌患者，研究了分子特征對于不同手術入路（開腹Vs微創(chuàng)）治療子宮內膜癌的預后，指出POLE突變型（POLE mut）、dMMR型患者推薦行MIS，而從腫瘤結局考慮，p53 abn型患者更建議行LT[11]。可見，術前明確分子特征對選擇藥物或手術治療、開腹或微創(chuàng)治療有一定指導作用，仍需高級別循證醫(yī)學證據(jù)支持其作用和價值。實際工作中多在術后進行分子特征分析，應重視術前分子分型的應用。

1.2禁忌證 ①Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者；②Ⅱ期，伴主骶韌帶受累或宮頸病灶最大徑線gt;2 cm，評估后認為不適合腹腔鏡手術者；③合并嚴重的心、肝、肺、腎功能異常和（或）其他嚴重內外科合并癥，不能耐受手術、人工氣腹及陡峭頭低臀高體位者；④子宮體積gt;妊娠3個月，或因陰道狹窄等原因不能經(jīng)陰道完整取出子宮者。

RALS對于處理肥胖、高齡、嚴重粘連、大子宮的患者具有優(yōu)勢，可以克服TLS的操作瓶頸，使原本可能只有開腹才能完成的手術，獲得了微創(chuàng)治療機會。高齡和肥胖均增加了手術風險和圍手術期并發(fā)癥風險，對于行腎靜脈水平腹主動脈旁淋巴結切除術的肥胖患者而言，特別是合并嚴重粘連時，TLS更具有挑戰(zhàn)性。我國一項研究發(fā)現(xiàn)，當BMI≥28 kg/m2或年齡≥53歲

時，RALS的手術時間和術中出血量并不劣于對照組（BMIlt;28 kg/m2或年齡lt;53歲）[12]。國外研究納入了BMI更高的患者，比較了Ⅲ度

（40 kg/m2≤BMI≤49 kg/m2）和Ⅳ度（BMI≥

50 kg/m2）肥胖子宮內膜癌患者接受RALS后的并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率以及復發(fā)率，認為RALS安全可行[13]。一項Meta分析納入了7629例

老年子宮內膜癌患者，根據(jù)年齡階段（gt;65歲、gt;70歲、gt;75歲）分為不同亞組，研究發(fā)現(xiàn)與LT相比，RALS可以顯著降低手術總并發(fā)癥和圍手術期并發(fā)癥，縮短住院時間，且隨著患者年齡增加總體并發(fā)癥風險的降低幅度更大[14]。對于肥胖、高齡、多種合并癥的早期子宮內膜癌患者，LT風險更大，TLS技術上更具有挑戰(zhàn)性，而RALS則具有一定優(yōu)勢[15]。當子宮大小接近妊娠3個月時，RALS行全子宮切除術較TLS更有優(yōu)勢，機器人手術系統(tǒng)的內窺鏡可靈活旋轉和調節(jié)遠近，能夠幫助術者逾越視野盲區(qū)，且機械關節(jié)更大角度的腕關節(jié)功能有助于保障手術的安全性[16]。但術前仍應首先評估將子宮從陰道完整取出的可能性。

推薦意見：RALS適用于Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜癌患者。Ⅲ～Ⅳ期，以及Ⅱ期伴主骶韌帶受累或宮頸病灶最大徑線gt;2 cm，合并嚴重內外科疾病，子宮體積gt;妊娠3個月或因陰道狹窄等原因不能經(jīng)陰道完整取出子宮者，均為RALS應用于子宮內膜癌治療的禁忌。（推薦等級：2A類）

2 RALS治療子宮內膜癌的術前評估

2.1病史詢問及體格檢查 患者病史采集內容如下：①一般情況，應注意年齡；②月經(jīng)史，應注意有無初潮早、絕經(jīng)延遲、異常子宮出血；③婚育史，應注意有無不孕病史及治療情況；④合并癥，如肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征、高血壓、高脂血癥、心腦血管疾病、血栓性疾病等，及治療情況；⑤雌激素暴露情況，應注意有無分泌雌激素的卵巢腫瘤、乳腺癌病史以及他莫昔芬治療等；⑥家族史，應注意有無腫瘤史、Lynch綜合征、Cowden綜合征等。

常規(guī)體格檢查應測量患者身高、體重，并計算BMI值，行全身淺表淋巴結檢查；婦科檢查時應注意評估子宮大小及活動度、陰道及骨盆有無狹窄和畸形，尤其對絕經(jīng)后婦女需評估經(jīng)陰道完整取出子宮可能性。

2.2輔助檢查 患者行三大常規(guī)、肝腎功能、血糖、凝血功能、D2聚體、輸血前感染檢查、血型、心電圖、陰道分泌物常規(guī)、宮頸防癌篩查等檢查。目前子宮內膜癌無特異性的腫瘤標志物，血清糖類抗原125（Carbohydrate Antigen 125，CA125）有一定輔助作用。婦科超聲檢查最常用，經(jīng)陰道彩色超聲檢查準確性更高。增強MRI或增強CT可評估腫瘤累及范圍及淋巴結轉移情況，子宮及附件首選增強MRI。胸部影像學檢查首選胸部CT平掃。全身PET-CT適用于可疑遠處轉移的患者。建議患者行腫瘤基因和遺傳性癌癥風險評估，可考慮行胚系基因和（或）多基因組檢測[17]。60歲以上的患者建議完善肺功能、心臟彩超、下肢血管超聲等檢查。有特殊疾病史者應追加對應實驗室檢查，如合并糖尿者檢測糖化血紅蛋白；高血壓者必要時行類固醇激素的實驗室檢查；心臟病者完善心肌損傷標志物、心肌酶、腦利鈉肽等，必要時行24 h動態(tài)心電圖、24 h動態(tài)血壓檢查和冠脈造影檢查；老年及易栓癥者檢測抗凝血酶、蛋白C、蛋白S；心率異常者檢查甲狀腺功能等[18]。

2.3明確病理類型 術前應明確子宮內膜癌的組織病理學類型，多通過分段診刮或宮腔鏡下子宮內膜定位活檢獲得。采用第5版WHO女性生殖器官腫瘤分類進行病理學分級。全面分期手術前組織形態(tài)學存在可重復性差的缺點，建議2名

以上病理醫(yī)師核實，必要時商請專家會診或免疫組化進一步明確，尤其是高級別病變或伴有混合型組織學類型者。病理學診斷包括組織病理學特征（病理類型、腫瘤分級），免疫組織化學染色包括雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、p53、PTEN、PAX2、MLH1、PMS2、MSH2及MSH6[19]。

2.4分子分型 2013年癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）研究網(wǎng)絡發(fā)布了子宮內膜癌分子分型，在不依賴腫瘤形態(tài)學特征的前提下，通過分子特征進行分類，提升了子宮內膜癌診斷的準確性和可重復性，可更精準預測子宮內膜癌患者的預后并指導術后輔助治療[20]。推薦對所有確診的子宮內膜癌患者進行林奇綜合征篩查[21]。2023年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）公布了新的子宮內膜癌分期系統(tǒng)，全面整合了分子分型。但《2024 NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第1版）》仍采用第8版美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）

分期和2009年FIGO分期，具體治療推薦仍按FIGO 2009分期標準執(zhí)行。目前為止，尚未形成按照分子分型進行風險分層的統(tǒng)一意見，且多數(shù)在術后完成，術前分子分型如何指導手術策略尚缺乏高級別證據(jù)支持。雖然價格昂貴、等待時間長等客觀因素限制了術前分子分型的臨床應用，但臨床醫(yī)生應重視其應用價值。

2.5評估宮頸是否受累 可通過分段診刮初步評估宮頸是否受累，但準確性偏低，多數(shù)情況下很難通過分段診刮判斷宮頸間質是否受累。宮腔鏡檢查或影像學檢查，如增強MRI，能夠提供比較準確的宮頸受累情況。如確需宮腔鏡輔助診斷，注意調低膨宮壓力，減少癌細胞脫落播散概率。有數(shù)據(jù)顯示膨宮液沿輸卵管進入盆腔，會增加腹水細胞學陽性率的風險，但對患者預后無影響。應完善TCT、HPV檢查，尤其對于腫瘤位于子宮下段或宮頸受累者，評估有無宮頸原發(fā)疾病。

2.6評估有無子宮肌層、附件受累及淋巴結轉移情況 影像學檢查是初步評估的重要手段。婦科超聲檢查初步了解子宮體大小、宮腔有無占位性病變、子宮內膜厚度、肌層浸潤情況、附件有無占位性病變等，經(jīng)陰道超聲檢查準確性更高。盆腹腔增強MRI或增強CT可用于評估腫瘤累及范圍、盆腹腔淋巴結有無轉移及其他器官累及情況。增強MRI對評估子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸間質受累情況具有較高的特異性，增強CT評估淋巴結轉移更有優(yōu)勢。

2.7血栓風險評估 早期有效的風險評估是降低圍

手術期靜脈血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）發(fā)生率、改善患者預后的關鍵。建議患者入院后24 h內進行血栓風險評估。常采用Caprini評分進行評估，0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危[22]。

2.8營養(yǎng)狀態(tài)評估 常采用營養(yǎng)風險篩查（Nutrition

Risk Screening，NRS）2002量表進行評估[23]，適用于成年住院患者，根據(jù)疾病評分、營養(yǎng)狀況受損評分、年齡評分計算營養(yǎng)風險總評分。總分≥3分時表明患者存在營養(yǎng)不良風險，應在術前給予針對性干預，改善營養(yǎng)狀態(tài)[18]。

2.9其他 對于高齡、肥胖、存在多種合并癥、營養(yǎng)不良風險的特殊人群，必要時應先完善多學科會診。對既往有手術史的患者術前應進行粘連風險評估[24]，參考歐洲防粘連婦科專家組（Anti-adhesions in Gynaecology Expert Panel，ANGEL）粘連風險評分體系[25]，對患者進行心理評估和支持。

推薦意見：術前明確患者子宮內膜癌的組織病理學類型，通過超聲或增強MRI/CT可了解病灶大小、子宮肌層浸潤深度、子宮頸、淋巴結以及其他器官是否受累，有條件者應行術前分子分型檢測。（推薦等級：2A類）

3 RALS治療子宮內膜癌的術前準備

3.1進入手術室前

3.1.1患者及家屬簽署知情同意書 告知患者及家屬手術方式、手術路徑、手術團隊的機器人輔助手術經(jīng)驗以及疾病的替代治療手段，并取得明確同意。在術前告知舉宮器的使用及對應的術中無瘤原則實施方案。充分溝通和告知腹腔鏡輔助手術特有的風險，如氣腹對腫瘤擴散的影響、穿刺孔腫瘤轉移等。對于特殊病理類型、具有高危因素的子內膜癌患者，應告知MIS的爭議及預后情況。麻醉評估后簽署麻醉同意書。

3.1.2其他準備 包括腸道、陰道、局部皮膚準備。進行貧血管理，預防和控制生殖道和（或）手術部位感染，檢測并控制血糖、血壓，預防血栓發(fā)生等。擬行加速康復路徑的患者應按照加速康復外科程序進行飲食準備。具體實施細節(jié)可參考《婦科手術術前評估與準備的中國專家共識（2022年版）》[18]。

3.2進入手術室后

3.2.1麻醉 進入手術間后首先進行三方手術安全核查，建立靜脈通道，進行氣管插管全身麻醉。

3.2.2體位擺放 取膀胱截石位，大腿屈曲分開外展，小腿腘窩置于截石位支架上，臀部移出手術床緣外8～10 cm。一般設定氣腹壓力上限13 kPa，

建立人工氣腹后取頭低腳高Trendelenburg體位。因機器人輔助手術中不能再調整手術床傾斜角度，可以直接選擇30°傾斜，以便使腸管、大網(wǎng)膜等器官因重力滑向上腹部，暴露術野，同時局部調高頭頸部傾斜角度。常規(guī)在患者雙肩部放置肩托，背部使用海綿防滑墊，以防止患者因體位而下滑。采用截石位時，注意保護患者腘窩，防止過度外展的體位，并預防腓總神經(jīng)損傷。同時應盡可能穿下肢彈力襪以預防血栓形成。

3.2.3放置舉宮器 考慮到手術無瘤原則，舉宮器使用需采取審慎態(tài)度，尤其當術前確定有宮頸受累或為高危型子宮內膜癌時，不建議使用舉宮器。機器人手術系統(tǒng)的第3號機械臂（以下稱3號臂）為免舉宮操作創(chuàng)造了條件，使用

3號臂牽拉子宮角，固定和調整子宮位置，是替代舉宮器是一種可行的方式（如圖1），也可采用縫合牽拉子宮代替舉宮器等方法。

目前對于子宮內膜癌全面分期手術是否使用舉宮器仍存在爭議。2021年一項Meta分析結果顯示，TLS中使用舉宮器不會增加子宮內膜癌患者腹水細胞學陽性率、術后復發(fā)率，但與LT相比，使用舉宮器的TLS增加了腹水細胞學陽性率[26]。Padilla-Iserte回顧性研究了舉宮器對Ⅰ～Ⅱ期內膜癌微創(chuàng)治療的腫瘤結局，與未使用舉宮器相比，使用舉宮器與更短的無疾病生存期（HR=1.74，95%CI：0.57～0.97，P=0.027）、更高的死亡率（HR=1.74，95%CI：1.07～2.83，P=0.026）有關，但兩組患者復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義[27]。也有研究未觀察到舉宮器對無進展生存期和總生存期的影響[28]。近期一項研究發(fā)現(xiàn)，球囊型舉宮器和非球囊型舉宮器都增加了淋巴脈管間隙浸潤（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）陽性率，推測與更差的腫瘤結局有關[29]，但是Scutiero G等人的研究未發(fā)現(xiàn)TLS中使用舉宮器對LVSI陽性率有顯著影

響[26]。一項前瞻性隊列研究探討了使用舉宮器對子宮內膜癌手術中子宮穿孔的影響，結果顯示舉宮器類型和手術入路（TLS或RALS）對子宮穿孔無顯著影響，但子宮穿孔可增加LVSI陽性率，并有22%的患者改變了術后輔助治療策略[30]。舉宮器與腫瘤細胞播散的潛在原因如圖2。

3.2.4置入Trocar 建立人工氣腹后，按照術前設計的布局置入Trocar?；驹瓌t是各手術機械臂之間應有足夠的間距，一般不小于8 cm。機械臂Trocar位置應根據(jù)患者體型、子宮大小、宮底位置，術前影像學顯示的腹主動脈、下腔靜脈和髂血管走行，助手站位以及計劃進行的術式等具體情況進行布局（如圖3）。不使用

3號臂時，2號臂Trocar可以平臍。如需切除大網(wǎng)膜或計劃切除大網(wǎng)膜者，鏡頭孔及操作孔需相應抬高，以適應在橫結腸下緣切除大網(wǎng)膜的手術操作需求，建議將鏡頭孔位于劍突下，對于某些機器人輔助手術，可以在術中根據(jù)手術切除的位置來調整內窺鏡位置。床旁助手的Trocar位置應在兩個機械臂連線的外側，避免術中受到機械臂干擾，建議助手使用加長器械以便在體外狹小的空間中完成良好配合。

3.2.5機器人床旁系統(tǒng)與Trocar連接 將機器人床旁系統(tǒng)推近手術床并與各Trocar相連接。注意各機械臂之間留有適當?shù)目臻g，避免相互碰撞、干擾。

3.2.6置入內窺鏡和操作器械 一般選用30°內窺鏡，根據(jù)術者習慣和對器械的熟悉程度，選用單極電鏟、單極電鉤、單極電剪、超聲刀、雙極電凝、持針器等進行手術的電凝切割和縫合。若采用3號臂，則連接無損傷抓鉗，進行術中協(xié)助。

3.2.7其他操作 床旁助手可通過助手孔使用無損傷抓鉗、吸引器協(xié)助暴露，或根據(jù)術者指令更換手術器械等。

推薦意見：當患者術前確定有宮頸受累或為高危型子宮內膜癌時，不建議使用舉宮器?？墒褂脵C器人3號臂牽拉和調整子宮位置替代舉宮器。穿刺孔位置應根據(jù)患者體型、子宮大小、宮底位置，術前影像學顯示的腹主動脈、下腔靜脈和髂血管走行，助手站位以及計劃進行的術式等具體情況進行布局。（推薦等級：2A類）

4 手術步驟

4.1手術方式 手術方式為筋膜外全子宮切除術+雙附件切除術±盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術，可選擇前哨淋巴結活檢術替代淋巴結系統(tǒng)切除術。對年齡lt;45歲的低級別子宮內膜樣癌、子宮肌層浸潤lt;1/2、術前檢查和術中評估無卵巢累及和子宮外轉移證據(jù)的絕經(jīng)前患者，可考慮保留卵巢，但應切除雙側輸卵管。對有胚系BRCA突變、Lynch綜合征或子宮內膜癌家族史的患者，不建議保留卵巢[31]。病理學結果為子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤及未分化癌者，應同時切除大網(wǎng)膜或進行大網(wǎng)膜活檢。對于子宮頸疑似或已有腫瘤累及者，若評估宮頸病變可手術，則行以全子宮切除為基礎的全面分期手術。

4.2全子宮切除術+雙附件切除術 ①實施其他手術步驟前，雙極電凝鉗凝閉雙側輸卵管峽部，留取盆腹腔沖洗液送細胞學檢查。②處理雙側附件：單極電器械打開盆腔側腹膜，游離骨盆漏斗韌帶，暴露同側輸尿管，雙極電凝充分凝閉（或用血管夾結扎）骨盆漏斗韌帶后切斷。順勢打開同側闊韌帶前后葉至宮旁。同法處理對側。③處理雙側圓韌帶：將子宮體擺向對側，使圓韌帶保持一定張力，在距離宮角約2 cm處凝切圓韌帶。同法處理對側。④打開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱。⑤處理子宮血管：將闊韌帶后葉分離處繼續(xù)下推，暴露子宮動靜脈，3號臂協(xié)助將子宮牽向對側，在子宮峽部水平凝閉子宮血管。同法處理對側。⑥處理骶、主韌帶（該步驟視情況而定）：將子宮向側上方上舉，暴露骶主韌帶，雙極電凝后用單極電鏟或電剪在起始部位切斷骶韌帶、主韌帶。⑦單極電鏟或電剪環(huán)形切開陰道壁，完整取出子宮。⑧可吸收線連續(xù)或“8”字縫合陰道殘端。

4.3前哨淋巴結示蹤和活檢術 適用于Ⅰ～Ⅱ期中低危子宮內膜癌，除外任何高危因素或僅存以下1個高危因素：深肌層浸潤、G2～G3級、ⅠA期非內膜樣癌無肌層浸潤。若術中發(fā)現(xiàn)淋巴結顯影，切除最先顯影的淋巴結。如果一側盆腔未檢出前哨淋巴結，則該側需行系統(tǒng)性淋巴結切除術。推薦對前哨淋巴結進行病理超分期。無淋巴結切除指征的子宮內膜癌患者不需行前哨淋巴結活檢術。

操作過程中主要以吲哚菁綠、納米炭混懸液作為示蹤劑。于子宮頸3、9點（單一示蹤劑）或子宮頸2、4、8、10點（聯(lián)合示蹤劑）注射（如圖4）[32]。先淺注射點（深度0.1～0.3 cm），后深注射點（深度1～2 cm），濃度1.25 g/L，分別緩慢推注示蹤劑。采用ICG者通過機器人手術系統(tǒng)的熒光顯示模塊進行顯影，術中觀察并識別前哨淋巴結（如圖5）[33]。

4.4系統(tǒng)性淋巴結切除術 系統(tǒng)性淋巴結切除術包括盆腔淋巴結切除和達到腎靜脈水平的腹主動脈旁淋巴結切除。手術指征[32]：①Ⅰ期高中危/高危和Ⅱ期患者應行系統(tǒng)性淋巴結切除。②Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜癌盆腔淋巴結受累者，只需切除腫大的盆腔淋巴結，但仍需行達到腎血管水平的系統(tǒng)性腹主動脈旁淋巴結切除。③Ⅰ～Ⅱ期

中低危子宮內膜癌患者選擇前哨淋巴結活檢替代系統(tǒng)性淋巴結切除，切除最先顯影的淋巴結；若一側盆腔未檢出前哨淋巴結，則行該側系統(tǒng)性淋巴結切除術。

術前進行子宮內膜癌風險分層有助于指導淋巴結切除。梅奧標準認為，同時符合病變局限在宮體、G1～G2級子宮內膜樣腺癌、肌層侵犯lt;1/2、病灶直徑lt;2 cm，可不切除淋巴結。但術前往往難以準確評估，術后有病理升級風險。術前分子分型能否指導淋巴結切除尚存在爭議。分子分型重新將子宮內膜癌分為高、中、低危組[21]，其中15%的患者被調整為高危，50%的患者被調整為低危，提升了早期子宮內膜癌復發(fā)風險評估的準確性[34]。分子分型與淋巴結轉移有顯著相關性，研究顯示POLE mut型淋巴結轉移率為12.2%（21/171）[35]，可不切除淋巴結。NSMP型淋巴結轉移率為43.1%（74/172）[35]，但考慮到NSMP型的異質性，一項研究納入1110例

NSMP型子宮內膜癌患者并進行了風險分層，將高中分化伴ER陽性者納入低危組，發(fā)現(xiàn)這類人群淋巴結轉移率在5%左右，是否切除淋巴結不影響預后[36]。

4.4.1盆腔淋巴結切除術 助手牽拉圓韌帶斷端（若先行淋巴結切除，則提拉圓韌帶），單極電鏟或電剪刀沿盆側壁向上、向外打開側腹膜，暴露髂外動靜脈，沿髂外動靜脈的表面“自上而下、由外到內、由淺入深”地清掃淋巴脂肪組織。上界達髂總動脈上2～3 cm（如圖6），下界達旋髂深靜脈（如圖7），內側界達髂內動脈外側緣，外界達腰大肌內側緣，底界達閉孔神經(jīng)表面（如圖8）。應整塊切除各組淋巴結，避免分塊切除，避免強行牽拉和撕脫。標本裝袋，術畢自陰道取出。同法處理對側。

4.4.2腹主動脈旁淋巴結切除術 使用3號臂的無損傷抓鉗將小腸和大網(wǎng)膜向患者頭側推開并保持，暴露腹主動脈主干，以腸系膜下動脈為標記，縱行打開腹主動脈表面的腹膜，向上至十二指腸橫緣下水平。沿腹主動脈主干向兩側打開，暴露下腔靜脈、兩側輸尿管、左腎靜脈下緣。依次切除該范圍內的淋巴脂肪組織，上界達腎靜脈，下界達骶前區(qū)域，兩側達左右髂總血管（如圖9）。注意保護腹主動脈表面的神經(jīng)束。超聲刀對于淋巴管的凝閉更加徹底，因機器人輔助手術多采用單雙極，術中應注意確切凝閉淋巴管，以減少淋巴瘺發(fā)生。

對于腹主動脈旁淋巴結轉移患者，常發(fā)生于高位腹主動脈旁，因此達到腎靜脈水平的腹主動脈旁淋巴結切除術是子宮內膜癌分期的關鍵要素。傳統(tǒng)腹腔鏡入路對于腎下區(qū)域操作受限，且依賴于助手協(xié)助，對于肥胖患者更具有挑戰(zhàn)性，若患者同時伴有子宮增大、盆腹腔明顯粘連時，對術者的要求更高，常導致手術操作困難或不能完整切除淋巴結。機器人手術系統(tǒng)具備360°可腕轉器械、震顫濾除、人體工學設計、更高倍數(shù)的放大術野、裸眼3D視野等優(yōu)勢，有利于進行精細度要求更高的腹主動脈旁淋巴結切除操作，并減少外科醫(yī)生對助手的依賴。一項隨機對照試驗比較了RALS與LT用于Ⅰ～Ⅱ期

高危型內膜癌腹主動脈旁淋巴結切除術的優(yōu)劣，結果顯示RALS組手術時間較長（Plt;0.001），但總失血量更少（Plt;0.001），且住院時間更短（Plt;0.001），圍手術期并發(fā)癥及再入院率差異無統(tǒng)計學意義，認為RALS不劣于LT，是安全可行的[37]。另一項研究回顧性探討了RALS與TLS用于腹主動脈旁淋巴結切除術的有效性和安全性，平均BMIgt;24 kg/m2，發(fā)現(xiàn)RALS切除的淋巴結數(shù)量更多[38]。

4.5大網(wǎng)膜切除或活檢術 適應證：術前病理結果為子宮內膜漿液性癌、透明細胞癌、癌肉瘤和未分化癌的特殊病理類型患者。

3號臂或助手向足側牽拉大網(wǎng)膜并保持一定張力。在橫結腸中部無血管區(qū)打開（如圖10A），然后沿橫結腸向脾曲、肝曲兩側逐步電凝切斷大網(wǎng)膜。應注意在距腸道1 cm處切除大網(wǎng)膜，以免對腸道造成電熱損傷（如圖10B）。

4.6關閉腹腔 檢查術野無活動性出血點，用2000 mL滅菌注射用水充分沖洗盆腹腔，留置盆腔引流管。松解機器人各機械臂Trocar連接，解除氣腹，去除各Trocar，縫合腹壁穿刺孔。

推薦意見：基本術式為筋膜外全子宮切除術+雙側附切除術±盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術。腹主動脈旁淋巴結切除應達到腎靜脈水平。對于符合保留卵巢內分泌功能適應證的患者，可保留卵巢，但應切除雙側輸卵管?？蛇x擇前哨淋巴結活檢替代淋巴結系統(tǒng)切除術。對于子宮頸疑似或已有腫瘤累及者，若評估宮頸病變可手術，則行以全子宮切除術為基礎的全面分期手術。（推薦等級：2A類）

5 術后處理

①保持引流管通暢，若淋巴結切除術后滲出液比較多，應在術后每日注意觀察引流液的量和顏色。一般引流量在100 mL以內可以拔除引流管。②監(jiān)測生命體征，特別是老年患者。術后補液量和速度控制在合理的范圍內，注意監(jiān)測心肺功能。③預防性應用抗生素至術后24～

48 h，觀察體溫、血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原的動態(tài)變化。④飲食：麻醉清醒6 h后，可進食少許流質以促進胃腸功能恢復。如術中涉及胃腸道手術者，則根據(jù)排氣、排便情況循序漸進地調整飲食。⑤血栓風險評估：采用結合我國數(shù)據(jù)、適合婦科腫瘤患者圍手術期VTE風險分級的Caprini模型進行血栓風險評分[40]。該模型確定了6個婦科手術后深靜脈血栓形成的獨立危險因素（年齡≥50歲、高血壓、靜脈曲張、手術時間≥3 h、術后臥床時間≥48 h、開腹手術），每項賦值均為1分，根據(jù)總評分分為低危（0分）、中危（1分）、高危（2分）、極高危（≥3分）。術后2～7d ，推薦對具有上述1個及以上危險因素的患者行下肢血管加壓超聲檢查[40]。⑥防止VTE形成：VTE包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，減少VTE的危害重在預防，基于風險分級的預防可以提高預防效率。術后應補足液體量，鼓勵患者盡早下床活動。依據(jù)術后血栓風險評分進行物理預防，如雙下肢氣壓治療、抗血栓彈力襪或分段彈力繃帶等，和（或）藥物預防，如低分子肝素等藥物抗凝。⑦完善病理檢查、分子分型、林奇綜合征篩查，必要時行林奇綜合征基因檢測。

6 手術并發(fā)癥的預防和處理

6.1血管損傷 多見于切除腫大、轉移的淋巴結時，因靜脈壁撕裂損傷所致。機器人手術系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，機械臂連接的器械可能因力度感知不當導致血管壁損傷。處理辦法如下[9]：先用腔鏡小方紗壓迫出血點，定位出血點后用5-0無損傷血管縫合線修補靜脈損傷，注意避免由于張力過大導致縫線斷裂。閉孔窩淋巴結切除時出現(xiàn)的髂內靜脈叢損傷出血，多由于操作不夠輕柔、淋巴脂肪較多影響視野所致。利用機械臂、助手協(xié)助暴露閉孔窩，保持組織一定張力，雙極電凝預先凝閉小靜脈，避免暴力撕扯，電凝時注意避免損傷閉孔神經(jīng)進入盆腔其下方的腰骶干神經(jīng)。切除下腔靜脈淋巴結時，常有下腔靜脈穿通支與淋巴脂肪組織相連，在切除淋巴脂肪組織時若將其撕斷可導致出血，且因其縮至下腔靜脈表面而不易止血，應熟悉該穿通支常見的部位，預先將其凝閉再切斷，則可預防。血管損傷也可發(fā)生在行腹壁穿刺置入套管時，導致腹壁血管甚至腹膜后血管損傷，應選擇恰當穿刺點，行腹壁透光試驗辨認腹壁血管位置，發(fā)生損傷時可予以縫合止血或中轉開腹。

6.2淋巴瘺 淋巴瘺常見于切除腫大、轉移淋巴結時未能將輸入淋巴管徹底凝閉，或切除腹主動脈旁淋巴結時損傷左右腰干及乳糜池所致[9]。

熟悉解剖標識、凝閉粗大淋巴管可有效預防淋巴瘺。一旦發(fā)生淋巴瘺或乳糜漏，通過禁食、補液、充分引流、應用奧曲肽，以及預防性使用抗生素等非手術治療，多數(shù)可好轉，嚴重者可用特殊材料封堵。重度淋巴瘺仍首選非手術治療，長時間保守治療無效時則采用手術治療。

6.3膀胱輸尿管損傷 輸尿管損傷多因熱輻射導致。在腹主動脈旁淋巴結切除的過程中，預先顯露左右兩側輸尿管走行是避免損傷的重要手段[9]。當術中疑似有熱損傷時，可于術中及時置入雙J管，避免術后輸尿管瘺；如術后發(fā)現(xiàn)輸尿管陰道瘺，則可根據(jù)發(fā)生時間、發(fā)生部位請泌尿外科醫(yī)師協(xié)助處理[9]。膀胱腹膜反折解剖層次不清易造成膀胱損傷，若膀胱腹膜反折中間分離層次不清時，應及時調整分離部位，避免強行操作，此時可以從兩側尋找間隙；一旦術中明確發(fā)生膀胱損傷，應立即修補，若疑似膀胱損傷，可于術中行膀胱美蘭灌注觀察以及延長留置導尿管的時間。若術后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷，應與泌尿外科協(xié)助進行妥善處理。

6.4穿刺孔腫瘤轉移 穿刺孔腫瘤轉移和刺孔部位的腫瘤直接污染與種植、腫瘤細胞的霧化效應、煙囪效應、CO2氣腹效應、手術操作、患者和腫瘤自身因素等有關[41]。預防措施包括正確放置穿刺器，避免套管反復出入腹腔，有條件者可采用加熱、加濕的CO2氣腹[41]。手術開始時先凝閉雙側輸卵管防止腫瘤細胞擴散。淋巴結裝袋自陰道取出。取出穿刺器前，先將腹腔內氣體排出，防止“煙囪”效應。不推薦常規(guī)行預防性腹腔鏡穿刺孔部位切除。

6.5神經(jīng)損傷 常見于閉孔神經(jīng)和生殖股神經(jīng)損傷。直接損傷、牽拉或縫合均是造成損傷的常見原因。在淋巴結切除時，應充分顯露神經(jīng)走向，避免盲目電凝止血和粗暴牽拉組織。發(fā)現(xiàn)閉孔神經(jīng)斷裂時，可進行神經(jīng)吻合術，若為部分損傷或電熱損傷術后多可恢復。

6.6胃腸道損傷 因機器人手術系統(tǒng)缺乏觸覺反饋，應注意鉗夾腸系膜而非腸壁，以避免過度鉗夾腸壁造成腸道損傷。在距腸道1 cm處切除大網(wǎng)膜。疑似腸管損傷時，應仔細檢查，早期識別腸損傷對于降低術后死亡率至關重要。術后腸漏的處理原則以促進快速自行愈合為主。

其余并發(fā)癥的預防和處理參照《子宮內膜癌腹腔鏡技術診治指南（2023年版）》[34]。

7 隨訪

一般術后2～3年內每3個月隨訪1次，3年后每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內容包括詳細詢問病史、盆腔檢查、陰道細胞學檢查、胸部X線攝影、腹盆腔超聲、血清CA125檢測等，必要時可作CT及MRI檢查[42]。

8 機器人輔助手術醫(yī)師的培訓、準入和質控

參考《機器人手術治療子宮內膜癌中國專家共識（2021版）》[9]。

《機器人手術治療子宮內膜癌的中國專家共識（2025年版）》執(zhí)筆與討論專家

執(zhí)筆專家：

孫 丹（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

范江濤（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

張 頤（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）

討論專家（按姓氏音序排列）：

蔡麗萍（南昌大學第一附屬醫(yī)院）

陳必良（西安市人民醫(yī)院）

陳瓊華（廈門大學附屬第一醫(yī)院）

范江濤（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

方梓羽（廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院）

賀紅英（廣西醫(yī)科大學附屬柳鐵中心醫(yī)院）

華克勤（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

紀 妹（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）

康 山（河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院）

李 斌（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院）

劉 暢（蘭州大學第一醫(yī)院）

劉淑娟（空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）

劉曉軍（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）

孟元光（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心）

唐 潔（湖南省腫瘤醫(yī)院）

唐均英（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

王 剛（四川省婦幼保健院）

王海琳（西安國際醫(yī)學中心婦科腫瘤醫(yī)院）

王建六（北京大學人民醫(yī)院）

王 軍（大連醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院）

汪希鵬（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）

王小元（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）

王永軍（首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院）

王玉東（上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦

幼保健院）

肖松舒（中南大學湘雅三醫(yī)院）

薛 敏（中南大學湘雅三醫(yī)院）

楊林青（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院）

陽志軍（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院）

張國楠（四川省腫瘤醫(yī)院）

張師前（山東大學齊魯醫(yī)院）

張 蔚（武漢大學中南醫(yī)院）

張 頤（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）

趙 瞾（鄭州大學第一附屬醫(yī)院）

朱前勇（河南省人民醫(yī)院）

鄒冬玲（重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院）

利益沖突聲明：所有編寫組成員均聲明不存在利益沖突，無商業(yè)組織向本共識編寫組支付費用。

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收稿日期：2024-05-07

編輯：張笑嫣

基金項目：國家自然科學基金（81960464）；廣西重點研發(fā)計劃（AB22080045）

Foundation Item： National Natural Science Foundation of China （81960464）; Key Ramp;D Plan Project of Guangxi Zhuang Autonomous Region （AB22080045）

通訊作者：張師前，Email：r370012@126.com；范江濤，Email：jiangtao_fan1969@163.com

Corresponding Author： ZHANG Shiqian， Email： r370012@126.com; FAN Jiangtao， Email： jiangtao_fan1969@163.com

引用格式：中國醫(yī)師協(xié)會微無創(chuàng)醫(yī)學專業(yè)委員會婦科腫瘤學組，廣西醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會. 機器人輔助手術治療子宮內膜癌中國專家共識（2025年版）：附手術視頻[J]. 機器人外科學雜志（中英文），2025，6（1）：175-186.

Citation： Gynecologic Oncology Group of Minimally Invasive and Noninvasive Medicine Committee of CMDA， Obstetrics and Gynecology Branch of Guangxi Medical Association. Chinese expert consensus on robot-assisted surgery for endometrial cancer （2025）： with surgical video[J]. Chinese Journal of Robotic Surgery， 2025， 6（1）： 175-186.