左西孟旦聯合依那普利治療急性前壁心肌梗死急診PCI術后合并心功能不全的臨床研究

摘要：目的研究左西孟旦聯合依那普利治療急性前壁心肌梗死經皮冠狀動脈介入（PCI）術后合并心功能不全的效果。方法前瞻性選取急性前壁心肌梗死行急診PCI手術后并發心功能不全的患者98例，隨機分為單一組和聯合組各49例。單一組采用依那普利5 mg/（次·d）。聯合組在單一組的基礎上加用左西孟旦，靜脈注射開始后的10 min內劑量為6μg/kg，10 min后調整劑量為0.1μg/（kg·min），共輸注24 h。比較2組的療效、Killip心功能分級改善情況、心室重構指標［左房內徑（LAD）、左室射血分數（LVEF）、室間隔厚度（IVST）、左室舒張末內徑（LVEDD）］、血清學指標［肌酸激酶同工酶（CK-MB）、胱抑素C（Cys C）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）］、6 min步行試驗（6MWT）距離和不良反應發生情況。結果聯合組的總有效率高于單一組（P＜0.05）。治療后聯合組的心功能優于單一組，LAD、IVST、LVEDD，CK-MB、Cys C、cTnI低于單一組，LVEF高于單一組，6MWT距離遠于單一組（P＜0.05），2組的總不良反應發生率差異無統計學意義。結論左西孟旦聯合依那普利治療急性前壁心肌梗死急診PCI術后合并心功能不全患者的效果較好，可有效降低心肌損傷，改善心功能和腎功能，安全性較高。

關鍵詞：前壁心肌梗死；依那普利；左西孟旦；經皮冠狀動脈介入治療；心室重構；心功能

中圖分類號：R605.975，R542.22文獻標志碼：A DOI：10.11958/20241218

Clinical study of levosimendan combined with enalapril in treating acute anterior wallmyocardial infarction complicated with cardiac dysfunction after emergency PCI

ZHANG Jie，LIU Xianglong，ZHANG Jing△

Department of Emergency，Zhangjiakou First Hospital，Zhangjiakou 075000，China

△Corresponding Author E-mail：393319801@qq.com

Abstract：Objective To investigate the efficacy of levosimendan combined with enalapril on acute anterior wall myocardial infarction complicated with cardiac dysfunction after emergency percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods Ninety-eight patients with acute anterior wall myocardial infarction who underwent emergency PCI surgery and developed heart failure were prospectively selected，and randomly divided into the single group and the combined group，49 patients in each group.The single group received enalapril at a dose of 5 mg/（times·day）.The combined group received levosimendan on the basis of the single group，with an initial dose of 6μg/kg within 10 minutes after the start of intravenous injection，and the adjusted dose was 0.1μg/（kg·min）after 10 minutes.The infusion lasted for 24 hours.The effects，improvement in Killip heart function classification，cardiac remodeling indicators[left atrial diameter（LAD），left ventricular ejection fraction（LVEF），interventricular septal thickness（IVST）and left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD）]，serological indicators[creatine kinaseisoenzyme（CK-MB），cystatin C（Cys C）and cardiac troponin I（cTnI）]，6-minute walk distance and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.Results The overall effective rate was higher in the combined group than that of the single group（P＜0.05）.After treatment，the cardiac function was better in the combined group than that of the single group.Data of LAD，IVST，LVEDD，CK-MB，Cys C and cTnI were lower in the combined group than those of the single group，and LVEF was higher in the combined group than those of the single group（P＜0.05）.The distance of the 6MWT was longer in the combined group than that in the single group（P＜0.05）.There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups.Conclusion Levosimendan in combination with enalapril is effective in treating patients with acute anterior wall myocardial infarction complicated with cardiac insufficiency after emergency PCI，which can effectively reduce myocardial injury，improve cardiac and renalfunctions，and has high safety.

Key words：anterior wall myocardial infarction;Enalapril;Simendan;percutaneous coronary intervention;ventricular remodeling;cardiac function

近年來，隨著人們飲食和生活習慣發生變化，心血管疾病的患病風險增加，心肌梗死（MI）的發病率逐年上升［1］。急性前壁心肌梗死是由于冠狀動脈硬化閉塞使前向血流被阻斷，引起急性心肌缺血，最終導致局部心肌細胞壞死，且急性前壁心肌梗死較非前壁心肌梗死不良心室重構和主要不良臨床事件的發生率更高［2-3］。MI后，由于氧化應激、炎癥反應、神經內分泌調節等原因，心肌和心肌成纖維細胞的形態結構發生變化，影響心室大小、結構和功能，發生心室重構，導致心功能不全，并發惡性心律失常，甚至心源性死亡。經皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的緊急血管血運重建是急性心肌梗死（AMI）治療的基石，可迅速疏通血栓形成引起的血管阻塞，使心臟血液再灌注［4］。但PCI和再灌注會對機體造成額外損傷，部分患者術后會因心肌壞死和心室重構而并發心功能不全［4-5］。依那普利可通過拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統擴張血管，降低血壓和心臟壓力，減少液體潴留和心室重構，在治療高血壓、心力衰竭、AMI中具有較高的臨床價值［6］。但單純利用依那普利治療心功能不全的療效有限，在降低心血管死亡率和再住院率方面不能完全令人滿意［7］。左西孟旦作用于心肌細胞中的肌鈣蛋白，增加鈣敏感性，開放鉀離子通道，適用于常規治療不足時急性失代償性慢性心力衰竭的短期治療，在增加心肌收縮力方面具有明顯益處。本研究聯合左西孟旦和依那普利，探討聯合治療對急性前壁心肌梗死急診PCI術后合并心功能不全患者的治療效果。

1對象與方法

1.1研究對象前瞻性選取2021年7月—2023年10月張家口市第一醫院收治的因急性前壁心肌梗死行急診PCI后并發心功能不全患者98例，采用隨機數字表法分為單一組49例和聯合組49例。納入標準：（1）經主治醫生診斷，確為急性前壁心肌梗死［8］。（2）首次確診和行PCI術。（3）行PCI術后并發心功能不全，判定Killip心功能為Ⅱ—Ⅲ級。（4）年齡≥18歲，無認知障礙和精神疾病。排除標準：（1）臨床資料不完整者。（2）先天性心臟瓣膜疾病者。（3）肝、腎、免疫系統功能嚴重不全或病變者。本研究已得到本院倫理委員會的批準（2023-KY-46）。單一組和聯合組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2用藥方案單一組和聯合組患者均接受抗凝、調節血壓、β受體阻滯劑、利尿劑等常規治療，療程均為1個月。單一組在此基礎上加用依那普利［規格10 mg，國藥準字H20066730，華潤雙鶴利民藥業（濟南）有限公司］，5 mg/（次·d）。聯合組在單一組的基礎上加用左西孟旦（規格5 mL∶12.5 mg，國藥準字H20110104，成都圣諾生物制藥有限公司），靜脈注射開始后的10 min內劑量為6μg/kg，10 min后調整劑量為0.1μg/（kg·min），共輸注24 h。治療期間，監測心電圖和血壓，患者出現不受控制的血壓降低則停止治療。

1.3觀察指標

1.3.1療效治療結束后評價療效，分為3級，心臟超聲檢查左室射血分數（LVEF）≥0.50或恢復至正常水平或較治療前增幅≥0.25，癥狀明顯改善為顯效；LVEF較治療前增幅lt;0.25，癥狀有所減輕為有效；未達到以上要求為無效?？傆行Ю龜禐轱@效和有效例數之和。

1.3.2心功能評價2組的Killip心功能分級；心臟超聲檢查心室重構指標：左房內徑（LAD）、LVEF、室間隔厚度（IVST）、左室舒張末內徑（LVEDD）。

1.3.3運動能力和不良反應測量并記錄6 min步行試驗（6MWT）距離和不良反應（低血壓、呼吸急促、頭痛頭暈、胃腸道不適）發生情況。

1.3.4血清學指標檢測單一組和聯合組血清中的肌酸激酶同工酶（CK-MB）、胱抑素C（Cys C）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）。

1.4統計學方法采用SPSS 27.0軟件進行數據分析。計數資料以例（%）表示，組間比較采用c2檢驗；心功能分級比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1單一組和聯合組的療效比較聯合組的總有效率高于單一組（P＜0.05），見表2。

2.2單一組和聯合組的心功能比較與治療前相比，治療后單一組和聯合組心功能分級降低（Plt;0.01）。治療后聯合組的心功能優于單一組（Plt;0.05），見表3。

2.3單一組和聯合組的心室重構指標比較與治療前相比，單一組和聯合組治療后LAD、IVST、LVEDD下降，LVEF增加（均P＜0.01）；治療后聯合組的LAD、IVST、LVEDD小于單一組，LVEF高于單一組（P＜0.05），見表4。

2.4單一組和聯合組的血清學指標比較與治療前相比，單一組和聯合組治療后CK-MB、Cys C、cTnI下降（P＜0.01）；治療后聯合組的CK-MB、Cys C、cTnI低于單一組（P＜0.01），見表5。

2.5單一組和聯合組的6MWT距離和總不良反應比較聯合組治療后6MWT距離遠于單一組（Plt;0.05），單一組和聯合組分別有11例、12例患者發生不良反應，2組的總不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

3討論

冠狀動脈斑塊形成和斑塊破裂會引起繼發性血栓和血小板粘連，促使遠端心肌供血不足，進而導致心肌損傷或死亡，是AMI的主要病理生理過程［9］。AMI患者常發生嚴重胸骨后疼痛、心律失常、心力衰竭等臨床表現，是心血管疾病發病和死亡的主要原因［4，10］。依那普利作為一種血管緊張素轉換酶抑制劑，可有效抑制血管緊張素轉換酶，降低血管緊張素Ⅱ的含量，擴張血管，增加梗死部位的血液流量，增強心室收縮功能，降低心臟負荷，緩解疾病發展［6］。高血壓也是AMI的一個危險因素，依那普利具有降血壓的藥理作用，但依那普利引起的血管擴張也是導致低血壓的重要原因［11］。AMI的病理復雜，僅依賴腎素-血管緊張素-醛固酮系統的調節并不足以有效改善心肌損傷及PCI術后的心功能不全等并發事件，因此，與調控其他病理途徑的藥物聯合或許能進一步提高治療AMI及PCI術后并發心功能不全的效果。左西孟旦是一種新型的鈣增敏劑，可有效增強心肌收縮力，對治療慢性心功能不全有顯著效果。一方面，左西孟旦在增加肌鈣蛋白對鈣離子的敏感性的同時并未增加鈣離子的積聚和心肌耗氧量，有效防止心肌細胞凋亡和重塑［12］；另一方面，左西孟旦具有保護腎臟的作用，在開放鉀離子通道、舒張血管和增加冠狀動脈、腎血流量的同時并不影響腎臟氧和水平［13］。Sun等［14］指出，左西孟旦治療AMI合并心力衰竭的總體療效較好，在改善心功能、血流動力學和炎癥反應方面均有積極影響。與治療前相比，本研究患者治療后心功能提高、心肌損傷得到修復，直觀表現在Killip心功能分級的變化和對心室重構的影響，與單一依那普利相比，左西孟旦和依那普利聯合治療可進一步改善急性前壁心肌梗死在初次PCI后的心臟功能，其預防和逆轉心室重構的能力優于單一應用依那普利。LAD增加反映左心房擴大，與心血管事件相關［15］；心室重構導致心肌收縮強度降低，LVEF是目前臨床上評估左室收縮功能的常用檢查指標，急性前壁心肌梗死患者心肌收縮力減弱，心搏量和心排血量下降，導致LVEF減低［16］；IVST作為一項反映患者心臟由正常構型轉變為心室重構的敏感性指標，可隨著患者心肌損傷或負荷增加程度而發生變化，在評估患者病情方面具有一定的臨床參考價值［17］；LVEDD是心室功能的重要評估指標，急性前壁心肌梗死患者心室功能受到影響，LVEDD異常擴大［16］。急性前壁心肌梗死PCI后合并心功能不全患者的LAD、LVEF、IVST、LVEDD異常，與單一依那普利相比，聯合治療更能糾正患者的心室重構指標，減少心室擴張的代償，增加心臟血流量。

CK-MB是臨床診斷AMI的常用生物標志物，可用于預測AMI的近期和遠期病死率，且與冠狀動脈病變程度和梗死面積相關［18-19］。Cys C是用于評估腎功能的參數，對早期輕微腎小球濾過率變化更準確、更敏感［20］。Liu等［21］發現，Cys C是AMI患者PCI術后1年內并發心力衰竭的獨立影響因素，能預測心力衰竭的發生。cTnI在心肌組織中表達，在心肌細胞缺血性壞死時表達升高，是診斷AMI的特異和敏感指標［22］。本研究患者血清中CK-MB、Cys C、cTnI呈現高表達，提示患者的心肌細胞已發生嚴重損傷，腎小球濾過功能可能受損。依那普利單一治療和聯合左西孟旦治療均能下調CK-MB、Cys C、cTnI，可能是通過降低心肌細胞的凋亡水平，減少心肌細胞損傷，保護心功能，同時提高腎小球濾過率，清除血清Cys C。此外，聯合組患者的運動功能提高，預后改善，且不良反應并未增加。

綜上所述，左西孟旦聯合依那普利能有效降低急性前壁心肌梗死急診PCI后合并心功能不全患者的心肌損傷，逆轉心室的代償機制，提高心功能和腎功能，改善患者的預后，安全性較高。樣本量較少是本研究的一項不足，且本研究未對急性前壁心肌梗死病發的氧化應激和炎癥機制進行研究，后續將進行相應補充研究。

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（2024-08-28收稿2024-11-04修回）

（本文編輯李志蕓）