帶感覺神經游離股前外側皮瓣在口腔癌術后缺損修復重建中的臨床應用

[摘要]目的：探討帶感覺神經游離股前外側皮瓣在口腔癌術后缺損修復重建中的臨床效果。方法：選取南充市中心醫院口腔頜面外科2020年9月-2022年9月采用帶感覺神經的游離股前外側皮瓣修復重建口腔癌擴大切除后組織缺損的患者16例，根據原發灶切除后組織缺損的大小并結合皮瓣收縮率設計皮瓣，長5～10 cm，寬4～8 cm。皮瓣制備的同時攜帶股外側皮神經，待供、受區動靜脈吻合完成后再行股外側皮神經與受區感覺神經端端吻合，供瓣區創面減張后直接拉攏縫合。術后隨訪12～24個月，對術后效果進行評價。結果：16例口腔癌缺損采用帶感覺神經游離股前外側皮瓣修復術后均成活，皮瓣色澤、形態、質地優良，咀嚼、吞咽、言語功能良好，感覺功能恢復S0級2例，S1級4例，S2級6例，S3級2例，S3+級2例，游離皮瓣無1例發生潰瘍。其中1例右舌中-高分化鱗癌（T3N1M0），術后13個月發生全身遠處轉移后死亡。結論：帶感覺神經的游離股前外側皮瓣修復重建口腔癌術后缺損，其外形及功能恢復良好，在一定程度上能恢復皮瓣感覺功能。

[關鍵詞]感覺神經；股前外側皮瓣；口腔癌；修復重建；感覺皮瓣

[中圖分類號]R739.8" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）02-0058-04

Clinical Application of Free Anterolateral Thigh Flap with Sensory Nerve in Postoperative Reconstruction of Oral Cancer

MING Huawei1， YUAN Zhongyi1， ZHANG Xingan1， JIA Jiaxin1， WANG Huadong1， CHEN Fangyuan1，

TAN Xiaoyao1， HE Yun2

（ 1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery， 2.Department of Stomatology， the Second Clinical Medical College of North Sichuan Medical College， Nanchong Central Hospital， Nanchong 637000， Sichuan， China ）

Abstract： Objective" To investigate the clinical effect of free anterolateral thigh flap with sensory nerve in the reconstruction of postoperative defects of oral cancer. Methods" A total of 16 patients who suffered from oral cancer were selected from the Department of Oral and Maxillofacial Surgery in Nanchong Central Hospital from September 2020 to September 2022. The free anterolateral thigh flap which was used to repair and reconstruct tissue defects with sensory nerve after extensive resection of oral cancer. The skin flap was designed according to the size of tissue defects and the skin flap contraction rates after resection of the primary site， the skin flap length from 5 cm to 10 cm and width from 4 cm to 8 cm. The lateral femoral cutaneous nerve was carried while the flap was prepared. The lateral femoral cutaneous nerve and the sensory nerve of the recipient were anastomosed end-to-end after the donor and recipient arteriovenous anastomosis was completed， and the donor flap wound surface was directly closed and sutured after reduction of tension. Postoperative follow-up was conducted for 12-24 months， and the postoperative effects were evaluated. Results" 16 cases of oral cancer defects which were used free anterolateral thigh flap with sensory nerve were all survived. Flaps possessed good color， shape and texture， good function of chewing， swallowing and speech， and the sensory function. Which recovered S0 Grade 2 cases，S1 Grade 4 cases，S2 Grade 6 cases，S3 Grade 2 cases，S3+ Grade 2 cases. No ulcer was found in free skin flap. One case of middle-to-highly differentiated squamous cell carcinoma of the right tongue（T3N1M0） which died of systemic distant metastasis after 13 months later. Conclusion" The free anterolateral thigh flap with sensory nerve can be used to reconstruct the defect after oral cancer surgery.

Key words： sensory nerve; anterolateral thigh flap; oral cancer; repair reconstruction; sensory flap

隨著經濟社會進步及生活水平提高，現代化外科手術理念不斷更新，口腔癌的治療方式正逐步從根治性外科向功能性外科方向發展。采用游離皮瓣移植修復重建口腔癌術后組織缺損已然成為臨床醫師的首選方案[1]，股前外側皮瓣自應用于臨床以來已有數十年時間，其相較于前臂皮瓣具有可供組織量大、無需開辟第三術區、部位隱蔽等優點，被稱為“萬能皮瓣”，現已成為口腔頜面部組織缺損修復重建的首選皮瓣[2-3]。但是，采用傳統方式的游離股前外側皮瓣移植修復口腔癌術后缺損，皮瓣感覺功能的缺失勢必會對患者口腔生理功能的恢復造成極為不利的影響，很大程度上降低患者術后的生活質量[4]，最終導致其總體臨床效果不理想。然而，帶感覺神經的游離股前外側皮瓣移植修復后，其感覺功能的恢復可以通過中央途徑及周圍途徑兩種方式實現。因此，筆者科室采用帶感覺神經的游離股前外側皮瓣移植修復口腔癌術后缺損，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2020年9月-2022年9月南充市中心醫院口腔頜面外科采用帶感覺神經的游離股前外側皮瓣修復口腔癌術后組織缺損的患者16例。其中男10例，女6例，年齡42～78歲，平均年齡71.6歲。其中舌癌6例、頰癌4例、上牙齦癌1例、口底癌2例、下牙齦癌1例、口咽癌2例；高分化鱗癌12例、中-高分化鱗癌1例、中分化鱗癌2例、低分化鱗癌1例；T1N0M02例、T2N0M06例、T2N1M02例、T2N2M01例、T3N0M02例、T3N1M02例、T4N1M01例。本研究通過筆者醫院倫理委員會審批，患者對本研究內容知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①術前活檢診斷為鱗狀細胞癌；②血壓、血糖控制平穩，術前完善檢查，排除手術禁忌；③年齡≤80周歲；④術前均未接受放、化療者。

1.2.2 排除標準：①大腿及腹股溝區手術史；②術前頸部麻木；③隨訪期內頸部再次手術；④術中行神經端側吻合者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：術前標記髂-髕線及其中點，在中點附近通過高頻彩超定位皮瓣穿支位置，同時排除旋股外側動脈斑塊、血栓等特殊情況。若患者全身情況較好，年齡＜75周歲、Hb＞120 g/dl時，術前3 d聯系輸血科行自體紅細胞單采，術中待原發灶切除完成后即可行自體血回輸，可避免因輸異體血導致相關的并發癥[5]。術前2 d常規行全口潔牙，若合并有不良修復體及Ⅲ°松動牙需同時去除，以免插管時誤入呼吸道。手術分腫瘤根治組及修復重建組同時進行。

1.3.2 腫瘤根治：腫瘤根治組負責完成頸清掃及原發灶的擴大切除，整個過程嚴格遵循“無瘤”操作原則。頸清掃術中注意保留適當長度面動脈近心端、面總靜脈、頸外靜脈等受區動、靜脈備用，若面動脈近心端情況不適合作為供血動脈時，選擇甲狀腺上動脈或舌動脈，受區神經選擇耳大神經或舌神經供吻合。上牙齦癌若術前無頸淋巴結轉移，術中不同期行頸淋巴清掃，原發灶擴大切除后僅游離出供吻合的神經、血管蒂即可。

1.3.3 修復重建：皮瓣設計以術前彩超定位的穿支點為中心，根據原發灶切除后組織缺損大小并結合皮瓣收縮率來設計皮瓣，具體的股前外側皮瓣制備方法同以往的報道[6]，只是在皮瓣制備的同時于闊筋膜表面依據股外側皮神經前支的走行尋找并予以保護[7]，切斷股外側皮神經的遠顱端，保留適當長度的皮神經近顱段并與皮瓣組織相連。將帶感覺神經的股前外側皮瓣斷蒂游離移植至受區，血管、神經蒂經下頜骨內側引至頜下，修復上牙齦癌缺損時，蒂部經下頜骨表面引至頜下。皮瓣擺放至合適部位后理順血管、神經蒂，避免纏繞影響皮瓣血供，先行動脈端端吻合，再通過Coupler微血管吻合器完成靜脈端端吻合。理順股外側皮神經蒂，修剪受區神經與股外側皮神經斷端形成平整斷面，采用10-0 PROLENE線行神經外膜-束膜聯合縫合[8]，注意確保血管、神經吻合口處無張力、扭轉、卡壓等情況。術后處理同常規游離皮瓣移植[9]。

1.3.4 術后皮瓣感覺功能測定：術后定期隨訪，測量皮瓣中央區痛覺、觸覺、溫度覺及兩點辨別感覺等功能恢復狀況，采用英國醫學研究會感覺功能恢復評定標準進行分級評定[10]（共分為6級，S0：無自主感覺；S1：深感覺恢復；S2：部分淺痛覺、觸覺恢復；S3：全部淺痛覺、觸覺恢復；S3+：在S3的基礎上還有部分兩點辯距覺恢復；S4：感覺無異常）。

2" 結果

2.1 患者隨訪結果：本組16例口腔癌患者游離股前外側皮瓣修復術后均成活，術后隨訪12～24個月，皮瓣色澤、形態、質地優良，咀嚼、吞咽、言語功能良好，感覺功能恢復S0級2例，S1級4例，S2級6例，S3級2例，S3+級2例，游離皮瓣無1例發生潰瘍。其中1例肥胖患者，術中切取皮瓣寬度為8 cm，供區經普通減張后無法直接拉攏縫合，術中采用2根克氏針分別穿過兩側創緣皮下組織后相向牽引，行即刻減張后關閉創面，術后未發生骨筋膜室綜合征。1例右舌中-高分化鱗癌（T3N1M0），術后13個月發生全身遠處轉移后死亡。

2.2 典型病例：某男，44歲，因左舌緣潰爛伴疼痛3+月入院。查體：左舌緣中份見一3 cm×2.5 cm大小潰瘍狀新生物，周邊隆起，中央凹陷，基底部較硬，邊界欠清，術前病變切取活檢診斷為左舌中-高分化鱗狀細胞癌（cT2N2M0）。完善輔助檢查后在全麻下行左舌-頜-頸聯合根治術+左側帶感覺神經游離股前外側皮瓣移植舌再造術+血管、神經吻合術，術中選擇旋股外側動脈降支與面動脈吻合，選用直徑2.5 mm及2.0 mm微血管吻合器分別將伴行靜脈與面總靜脈及頸外靜脈端端吻合，采用神經外膜-束膜聯合縫合法將股外側皮神經與耳大神經端端吻合。術后皮瓣成活，面頸部、大腿創口一期愈合，無下肢運動功能障礙。隨訪24個月，術后3個月皮瓣無感覺恢復，術后6個月痛覺、觸覺開始逐漸恢復，術后12個月感覺功能恢復達S2級，術后24月恢復至S3級。見圖1。

注：A.左舌癌原發灶（中-高分化鱗狀細胞癌，cT2N2M0）；B.左舌-頜-頸聯合根治術完成，口內遺留組織缺損；C.帶感覺神經股前外側肌皮瓣設計（6 cm×8 cm）；D.帶感覺神經股前外側肌皮瓣制備完成；E.股外側皮神經與耳大神經吻合；F.術后即刻口內觀，舌體外形良好；G.術后1年口內觀，舌體外形良好，皮瓣色、形、質滿意，感覺功能恢復至S3級

3" 討論

股前外側皮瓣于1984年由我國學者徐達傳教授首次報道其解剖學研究并應用于臨床[11]。隨后，由日本學者Koshima教授將其引入頭頸部組織缺損的修復重建中[12]，自此，股前外側皮瓣在頭頸部的應用開啟了一個全新的時代。隨著顯微外科技術的不斷發展進步，以及對皮瓣血液循環的深入認識，股前外側皮瓣可根據不同情況制備成分葉皮瓣[13]、聯體皮瓣[14]、嵌合組織皮瓣[15]、flow-through皮瓣[16]、顯微削薄皮瓣[17]、脂肪筋膜瓣[18]等以滿足四肢及頭頸部各類型組織缺損修復重建的需要。此外，股前外側皮瓣因其血管蒂長、管徑與頭頸部受區血管匹配、可以雙組手術同時進行、可供組織量大等特點，且根據需要可制備成超薄皮瓣[19]，已然成為口腔頜面外科、整形外科、骨科、頭頸腫瘤外科等修復重建的首選皮瓣來源。

以往我們重點關注皮瓣術后的血液循環及皮瓣成活率，擔心游離皮瓣移植后發生血管危象不能成活，臨床處理比較棘手，同時給患者的治療進程也帶來諸多不利因素。但是，隨著顯微外科技術的發展，游離皮瓣術后血管危象的發生率比較低，即使發生血管危象，只要及時發現并經妥善處理，皮瓣大多能成活。游離股前外側皮瓣修復口腔癌擴大切除術后缺損能夠獲得較為滿意的外形，且不用過于擔心皮瓣術后壞死的風險。但是，缺乏神經支配的股前外側皮瓣修復缺損后，其感覺功能恢復效果較差，且患者術后需要很長一段時間才能適應新的口腔環境，對患者咀嚼、吞咽、言語等口腔生理功能影響嚴重，臨床應用的總體效果不甚理想。近年來，隨著人們生活水平不斷改善，患者對游離皮瓣移植術后的要求也逐漸提高。術前醫患溝通時，除了關注皮瓣術后成活率這一方面外，還同時關注術后口腔生理功能恢復的效果，這給口腔頜面外科醫師提出了更高的要求。因此，越來越多的臨床醫生開始關注游離皮瓣感覺功能的重建[20]。感覺重建的方式分為周圍途徑及中央途徑兩種方式，周圍途徑依靠受植床的感覺神經從皮瓣周圍長入，中央途徑通過外科方式將受區感覺神經與皮瓣感覺神經吻合。沒有縫合感覺神經的皮瓣，感覺功能恢復僅依靠周圍途徑發揮作用；但是吻合了感覺神經的游離皮瓣，中央途徑和周圍途徑同時發揮感覺重建的作用[7]。有報道顯示，傳統的失神經游離股前外側皮瓣無論在感覺恢復范圍，還是在時間上遠不如帶感覺神經的皮瓣[21]。

本組病例中有2例術后感覺功能未恢復，有4例皮瓣僅恢復深感覺功能。相較于本組其余病例，這6例感覺功能恢復較差者，術后均接受放、化療等輔助治療手段。化療藥物如：鉑類、長春新堿、紫杉醇、多西他賽等是口腔頜面部腫瘤術后化療方案常選用的藥物，這類藥物通過損傷神經細胞微管導致神經軸索運輸功能障礙，同時使遠端神經纖維的軸突變性，還可導致背根神經節內感覺神經細胞的直接損傷，具有神經毒性作用。術后放療會導致神經局部血液微循環障礙，不利于吻合口處神經元的再生及整個神經蒂的恢復；而且放療導致的瘢痕增生會阻礙周圍神經向皮瓣內生長，使皮瓣感覺重建的中央途徑及周圍途徑均受到限制[22]。因此，術后放、化療等是影響皮瓣術后感覺功能恢復的不利因素，不利于感覺重建。

有報道顯示[23]，帶感覺神經的游離皮瓣術后感覺功能的恢復效果，根據受區神經干來源的不同，有一定程度的差異。該研究分別選擇舌神經、舌咽神經、下牙槽神經、耳大神經與皮瓣感覺神經吻合后發現，當舌神經或下牙槽神經作為吻合的神經干來源時，游離皮瓣術后感覺功能恢復效果最好。但是，本組病例幾乎全部選擇耳大神經而未選擇其他感覺神經作為受區神經干來源，主要原因是舌前2/3的感覺功能由舌神經支配，舌后1/3由舌咽神經支配，而腫瘤切除的范圍是依據原發灶的大小、部位決定的。對于舌癌患者，若術中選擇舌神經或舌咽神經作為受區神經干來源，勢必會導致剩余舌體組織感覺功能的喪失，若術中腫瘤切除的范圍剛好與舌神經及舌咽神經所支配的范圍重合，可以選擇舌神經或舌咽神經作為受區神經來源；對于非舌癌患者，若術中為了選擇舌神經或舌咽神經而損傷該神經原有的感覺支配功能，均有悖于帶感覺神經的游離皮瓣移植最初的目標。本組所有手術過程中，14例患者術中未暴露患側的下牙槽神經，為了減小手術創傷及更大范圍的感覺障礙，所以也沒有選擇下牙槽神經吻合。2例患者行下頜骨節段性切除，為確保腫瘤的安全邊界，術中同時切除部分下牙槽神經，使得剩余神經干的條件不利于神經吻合操作，也放棄了選用下牙槽神經的方案。為了既能滿足神經吻合后的良好效果，又不損傷受區神經干原本的支配功能，有學者開始采用神經端側吻合的方式[24]，端側吻合后，神經干會以出芽的方式長出神經纖維與皮瓣感覺神經連接，能夠使感覺皮瓣逐步恢復感覺功能，既能達到中央途徑神經再生的目的，又不會對受區神經干的功能帶來影響，很好地解決了受區神經來源的問題。在后期的臨床工作中，筆者團隊也逐漸嘗試通過端側吻合的方式來吻合神經，這樣可以不受神經來源的限制，根據需要選擇神經干。

本方法的注意事項：①皮瓣設計時需根據原發灶切除后組織缺損大小決定，同時需考慮皮瓣組織收縮率。②制備皮瓣時，需在闊筋膜淺面的大顆粒脂肪層內依據股外側皮神經的走向尋找并妥善暴露，注意闊筋膜與皮神經的緊鄰關系。同時需保留股外側皮神經周圍的部分脂肪組織，并且與皮瓣組織相連。③股外側皮神經蒂長度適宜，避免過長、過短導致神經纏繞、卡壓血管蒂，或導致神經吻合口張力過大，不利于術后愈合。④術后適當的口腔功能訓練能夠幫助皮瓣感覺功能的恢復。⑤本手術方式雖選擇帶感覺神經的游離皮瓣，但是術后感覺功能恢復仍需較長時間，且不利因素較多。

由于本研究樣本量較小，后期將不斷觀察帶感覺神經游離股前外側皮瓣在口腔癌術后缺損修復術后的感覺恢復狀況并逐漸擴大樣本量，同時再設立對照組進行比較研究，期待后期的研究結果能得出更有說服力的結論。

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[收稿日期]2023-12-11

本文引用格式：明華偉，袁宗毅，張興安，等.帶感覺神經游離股前外側皮瓣在口腔癌術后缺損修復重建中的臨床應用[J].中國美容醫學，2025，34（2）：58-61.