甲狀腺癌被過度療診了嗎?

" 30多歲的秦詩文，是湖南某地一家三甲醫院的藥師。去年2月，一次醫院組織的常規體檢中，她被查出甲狀腺癌。醫生告訴她，因為右側是甲狀腺惡性腫瘤，且出現淋巴結轉移，需要做甲狀腺全切手術。手術期間，其左側甲狀腺腫瘤經過穿刺，也被確診為惡性。

" 近年來，全球甲狀腺癌的發病率持續上升。近期，《美國醫學會雜志》子刊發表的一項研究，分析了1983-2017年中國國內32種癌癥的發病率趨勢，結果顯示，甲狀腺癌的發病率增幅居首位。“這種增長很大程度上源于‘過度診斷’。”國際癌癥研究機構（IARC）的科學家薩爾瓦多·瓦卡雷拉接受記者采訪時表示。IARC是世衛組織下設專門的癌癥研究機構。

" 去年3月，國家癌癥中心公布的數據進一步佐證了這一趨勢：2022年，甲狀腺癌為國內發病人數第三的癌癥，患病人數達46.61萬人;其中，女性發病率為49.4/10萬，即每10萬名女性中，每年就有近50人新發甲狀腺癌。

" 甲狀腺是一個蝴蝶狀腺體，位于頸部底部。甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，5年生存率超過90%。面對這樣一種生存率高、死亡率低的癌癥，患者究竟該選擇觀察還是手術？治療又該如何規范化？

被過度診斷了嗎？

" 從確診起不到兩周，秦詩文便進行了甲狀腺全切手術，一共花費了兩萬六千元。她術后的病理報告顯示，右側甲狀腺癌不僅已侵及被膜，還轉移到了多處淋巴結，腫瘤最大直徑為1.5厘米，左側腫瘤最大直徑約0.3厘米。

" 甲狀腺癌主要包括甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺未分化癌等。“甲狀腺乳頭狀癌最常見，約占全部甲狀腺癌的90%;甲狀腺未分化癌的惡性程度極高，中位生存時間僅7-10個月，預后極差。”2022年國家衛生健康委發布的《甲狀腺癌診療指南》指出。秦詩文所患的就是甲狀腺乳頭狀癌。

" 北京大學腫瘤醫院頭頸外科主任醫師張彬告訴記者，相比其他癌癥，甲狀腺癌的發病年齡更年輕，患者通常為30-45歲，且女性占多數。體檢的普及，讓更多的甲狀腺癌患者在早期被發現。

" 北京協和醫院普通外科主任醫師李小毅告訴記者，在他的門診中，超過七成甲狀腺癌患者是通過體檢發現的。張彬觀察到，與20年前相比，如今確診的甲狀腺癌患者腫瘤直徑越來越小。

" 為何甲狀腺微小癌的病例會迅速增加？張彬回憶，這種現象從2000年前后開始，當時國內的超聲技術逐漸在體檢中普及，而超聲是檢測甲狀腺癌最重要的手段之一。

nbsp; 中國醫科大學附屬第一醫院內分泌與代謝病科主任醫師單忠艷將甲狀腺癌比作一座“冰山”。她告訴記者，過去看到的只是冰山露出水面的部分，隨著超聲技術的進步，隱藏在“冰山”下的病例正被大量發現。以前的超聲探頭分辨率有限，只能檢測到直徑超過1厘米的結節，而現在，分辨率已提高到可以發現僅1-2毫米的小結節。

" 但問題是，是否有必要將這些“冰山”下的病例全部找出來？單忠艷等參與編寫的《甲狀腺癌診療指南》指出，不建議對非高危人群進行甲狀腺癌篩查。她解釋說，篩查應有針對性，主要面向高風險人群，例如頭頸部曾暴露于輻射或有相關遺傳史的人群。

" 國際上，包括美國甲狀腺協會制訂的權威指南在內，并不建議對無癥狀、無體征、無甲狀腺癌家族史的普通人群進行甲狀腺癌的篩查。

" 國內關于甲狀腺癌發病率上升的原因， 始終存在爭議。爭論的主要焦點在于，這一上升是否真正由醫學進步帶來的“過度診斷”推動。在李小毅看來，國內一些醫生并不完全認同“過度診斷”這一說法，認為如果不進行篩查，就可能錯過那些少數惡性程度較高的病例。

" 中國醫學科學院腫瘤醫院頭頸外科主任醫師李正江表示，他并不完全認同“過度診斷”的說法。他認為，篩查可以幫助及早發現問題，為患者提供警示信號，從而采取及時的干預措施。問題在于如何平衡篩查的度，既要能篩查到高危人群，又不至于引發不必要的恐慌。

觀察還是手術？

" 生活在北京的趙夢，去年5月底在單位組織的體檢中，查出直徑不足1厘米的甲狀腺結節。當時醫生說，很可能是甲狀腺癌，建議她盡快到腫瘤專科醫院做穿刺，明確良惡性。6月，趙夢在北京一家腫瘤專科醫院接受了B超和穿刺檢查。由于穿刺時提取到的細胞很少，結果不足以100%確認她是否患有甲狀腺癌。醫生告訴她，雖然她的結節有90%的概率是惡性的，但也有10%的可能是良性的。而且，由于沒有轉移到淋巴結，她的病情并不符合立刻手術的標準。

" 李正江每年進行超過700臺甲狀腺癌手術，他說，部分患者的病情較為復雜，涉及雙側淋巴結轉移、二次手術等問題。對早期、低風險的患者，他通常建議觀察而非立即手術的處理方式。

" 趙夢發現甲狀腺結節后，曾多次去不同的醫院就診。醫生們給她提出了不同的建議：有的醫生建議她考慮半切手術，防止后續出現淋巴結轉移;另一些醫生則建議她定期觀察，不必過于擔心。

“目前，對于腫瘤直徑≥1厘米的甲狀腺癌患者，治療仍以手術為主。”張彬表示。雖然甲狀腺切除手術是常見的治療方法，但并非沒有風險。李正江表示，甲狀腺切除手術的并發癥發生率為3%-4%，雖然概率不高，但一旦發生，后果可能非常嚴重。

9月，趙夢再次做了頸部B超檢查，結果顯示她的甲狀腺結節大小和形狀沒有變化。于是，她決定去北京的一家腫瘤專科三甲醫院再咨詢一次。醫生明確告訴她，她的病情不需要手術，且根據目前的情況，結節在未來10年內增長到需要手術的概率不到10%。醫生還反問她：“你那么早就想切除它嗎？”

" 趙夢的甲狀腺結節位于單側，位置接近氣管，手術風險較高。她的作息健康，工作和生活壓力也不大。確診前，她沒有出現任何不適癥狀。現在，她定期去醫院做頸部B超，并未發現任何異常。

" 李小毅認為，不應在低危甲狀腺微小癌患者中，輕易決定手術等治療。他表示，研究顯示，甲狀腺微小癌患者中，大約超過80%都屬于低危癌，對于多數這類患者來說，采取主動觀察而非手術治療是一個合理的選擇。單忠艷表示，甲狀腺癌的惡性程度通常較低，進展緩慢，許多患者即使不進行治療，數年后腫瘤也不會增大或轉移，但這種觀察管理并不適合所有患者，必須根據個體情況來判斷。

" 薩爾瓦多·瓦卡雷拉表示，近年來甲狀腺癌的治療正呈現“降級”趨勢，這主要是因為大多數患者其實是“健康的”。然而，現實中仍有90%以上的患者接受了全甲狀腺切除手術，其中一半還接受了放射性碘治療，這給許多被過度診斷的人帶來了不必要的治療負擔。

" 李小毅表示，去年下半年的第93屆美國甲狀腺協會年會上，介紹了新版甲狀腺相關治療指南的草稿，其中一大變化，是將甲狀腺結節和甲狀腺癌分為兩個獨立的指南。李小毅表示，新指南對甲狀腺結節的管理更加保守，強調了對小結節盡量避免穿刺;而對于低危、微小癌患者的治療也趨向保守，比如主動觀察策略從原來的可選項，變成了一種合適的疾病管理選擇。

" 張彬表示，醫學上將沒有明顯長大和淋巴結轉移的乳頭狀微小癌稱為低危微小癌。日本的研究發現，大多數低危微小癌可以長期與人“共存”，少數有淋巴結轉移的患者也能得到及時治愈。因此，目前國際學者大多建議此類患者密切隨診，不建議手術。

" （文中秦詩文、趙夢為化名）

（摘自《中國新聞周刊》牛荷）