基層單位預(yù)算管理的現(xiàn)狀與對(duì)策探討

社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展極大地推動(dòng)著基層公立醫(yī)院的發(fā)展，使更多基層民眾能夠享受到更高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高了人民的生活水平。公立醫(yī)院作為社會(huì)公益性和服務(wù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職責(zé)在于為人民群眾提供合理收費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾身體健康。基層公立醫(yī)院的穩(wěn)定運(yùn)營(yíng)和發(fā)展離不開(kāi)其高質(zhì)量的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理和精細(xì)化的預(yù)算。預(yù)算管理作為基層公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控重要的組成部分，預(yù)算管理的有效性對(duì)基層公立醫(yī)院的資金配置和使用價(jià)值會(huì)產(chǎn)生顯著影響。基于此，本文對(duì)基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理問(wèn)題展開(kāi)了相應(yīng)的探究。首先，指出了當(dāng)前基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的基本情況，而后對(duì)其預(yù)算管理的問(wèn)題和原因進(jìn)行分析，最后提出了加強(qiáng)預(yù)算管理的對(duì)策建議，以期為基層公立醫(yī)院提供相應(yīng)參考。

基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的基本情況

預(yù)算編制流程與結(jié)構(gòu) 基層公立醫(yī)院預(yù)算編制由院長(zhǎng)為領(lǐng)導(dǎo)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)統(tǒng)籌各項(xiàng)預(yù)算編制工作，財(cái)務(wù)科根據(jù)“量入為出、收支平衡”的原則編制醫(yī)院預(yù)算。在預(yù)算編制中，其他科室的參與度幾乎為零，由財(cái)務(wù)科全權(quán)負(fù)責(zé)。在基層公立醫(yī)院每個(gè)運(yùn)營(yíng)年度末對(duì)本年度醫(yī)院的收入和支出情況進(jìn)行核算，確認(rèn)決算數(shù)據(jù)，并且根據(jù)本年度和上一年度的決算數(shù)據(jù)來(lái)預(yù)測(cè)下一年度收支，以院務(wù)會(huì)的下一年度發(fā)展計(jì)劃為基礎(chǔ)編制預(yù)算。

目前基層公立醫(yī)院預(yù)算編制主要包括業(yè)務(wù)預(yù)算編制、資本預(yù)算編制、以及財(cái)務(wù)預(yù)算編制等，其中財(cái)務(wù)預(yù)算編制又包括現(xiàn)金流預(yù)算、損益預(yù)算等，用以反映基層公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況，如表1所示。

基層公立醫(yī)院編制預(yù)算主要包含三種方式，包括：自上而下確定預(yù)算目標(biāo)，分解預(yù)算；自下而上由基層人員預(yù)測(cè)預(yù)算，進(jìn)行預(yù)算審批；上下結(jié)構(gòu)，業(yè)財(cái)融合，相互溝通，確定適合預(yù)算目標(biāo)，編制預(yù)算方案。

預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控 基層公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控效果有限，通常各科室承擔(dān)著不同的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任，預(yù)算績(jī)效考核權(quán)重和指標(biāo)不同。當(dāng)預(yù)算內(nèi)容和方案確認(rèn)后，先將預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解和落實(shí)，將預(yù)算細(xì)化為基層公立醫(yī)院各科室所需要遵循的指標(biāo)，各科室按照指標(biāo)要求和規(guī)定完成預(yù)算目標(biāo)。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，其他科室參與程度較少，基本上是由院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)科長(zhǎng)來(lái)對(duì)醫(yī)院各科室預(yù)算執(zhí)行效果進(jìn)行考核和監(jiān)督。

基層公立醫(yī)院預(yù)算管理存在的問(wèn)題與不足

預(yù)算管理意識(shí)薄弱 基層公立醫(yī)院預(yù)算管理意識(shí)薄弱，并且預(yù)算管理缺乏全面性；預(yù)算編制內(nèi)容不夠全面，預(yù)算管理全員參與度不足

。由于基層公立醫(yī)院的公立性質(zhì)，導(dǎo)致其運(yùn)營(yíng)發(fā)展較為依賴財(cái)政撥款和地方財(cái)政支持。基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理主要集中在直接成本預(yù)算管理上，對(duì)其他間接成本和費(fèi)用的預(yù)算管理意識(shí)較為薄弱，對(duì)非醫(yī)療部門的各項(xiàng)工作不夠重視，預(yù)算管理效果不盡如人意。

預(yù)算編制方法不科學(xué) 基層公立醫(yī)院預(yù)算編制方法不科學(xué)。部分基層公立醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)摻雜著較大的主觀經(jīng)驗(yàn)，過(guò)度依賴和信任基層公立醫(yī)院的歷史決算數(shù)據(jù)，忽略了基層公立醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)環(huán)境的動(dòng)態(tài)變化。并且當(dāng)前大部分基層公立醫(yī)院都習(xí)慣采取“基數(shù)法”的簡(jiǎn)單預(yù)算編制方法。所編制的預(yù)算缺乏動(dòng)態(tài)性，預(yù)算編制死板不靈活，難以適應(yīng)基層公立醫(yī)院的實(shí)際資金運(yùn)營(yíng)需求。

預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控不到位 基層公立醫(yī)院在預(yù)算管理時(shí)常常會(huì)犯經(jīng)驗(yàn)主義錯(cuò)誤。預(yù)算管理人員過(guò)度依賴基層公立醫(yī)院過(guò)去預(yù)算管理的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，在預(yù)算執(zhí)行時(shí)未嚴(yán)格按照相應(yīng)程序和制度，導(dǎo)致預(yù)算管理松散、漏洞百出。缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督控制，預(yù)算執(zhí)行不到位。然而，沒(méi)有相應(yīng)的監(jiān)控措施。這通常導(dǎo)致基層公立醫(yī)院預(yù)算超支，整體成本費(fèi)用顯著上升。

預(yù)算管理信息化水平低 在信息化時(shí)代和數(shù)字經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的時(shí)代背景下，建立智慧醫(yī)院和醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)至關(guān)重要。對(duì)于提升患者就醫(yī)診療便利性有重要作用。同樣地，建設(shè)信息化和數(shù)字化財(cái)務(wù)系統(tǒng)也至關(guān)重要。但是基層公立醫(yī)院預(yù)算管理信息化水平較低，未能充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)等新一代信息技術(shù)來(lái)高效地輔助預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核工作，預(yù)算管理仍然依賴人工，管理效率有待提升。

基層公立醫(yī)院預(yù)算管理存在問(wèn)題的原因分析

管理層重視不足 基層公立醫(yī)院的管理層對(duì)全面預(yù)算管理模式的貫徹落實(shí)缺乏重視意識(shí)。他們認(rèn)為預(yù)算管理模式的創(chuàng)新和轉(zhuǎn)型升級(jí)會(huì)影響基層公立醫(yī)院其他科室和業(yè)務(wù)工作的開(kāi)展，并且可能會(huì)增加預(yù)算管理和財(cái)務(wù)管理的成本；除此之外，他們也認(rèn)為傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式同樣適合當(dāng)前基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理需求，管理層未從基層公立醫(yī)院更長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展視角出發(fā)來(lái)看待預(yù)算管理轉(zhuǎn)型升級(jí)的問(wèn)題，導(dǎo)致管理層對(duì)全面預(yù)算管理缺乏支持。

預(yù)算管理專業(yè)人才匱乏 基層公立醫(yī)院工作條件相對(duì)而言更加艱苦，并且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的基層地區(qū)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員薪酬福利待遇較低，這都直接阻礙了基層公立醫(yī)院人才引進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施，導(dǎo)致基層公立醫(yī)院預(yù)算管理專業(yè)人才匱乏。現(xiàn)有的預(yù)算管理人才和財(cái)務(wù)人才年齡較高，年輕人才缺乏，預(yù)算管理缺乏創(chuàng)新活力，這些都不利于基層公立醫(yī)院預(yù)算制度、預(yù)算方法、預(yù)算考核模式的創(chuàng)新與轉(zhuǎn)型。

預(yù)算管理制度不完善 基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理制度不完善，各科室預(yù)算指標(biāo)不統(tǒng)一、預(yù)算考核口徑不一、預(yù)算執(zhí)行不嚴(yán)格，相應(yīng)制度體制不健全。在預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)的構(gòu)建和選擇上缺乏標(biāo)準(zhǔn)性和統(tǒng)一性；預(yù)算績(jī)效考核制度、預(yù)算編制制度、預(yù)算監(jiān)督制度不完善，并且部分程序和流程存在不合理之處；預(yù)算編制和預(yù)算執(zhí)行的職權(quán)劃分不清晰，部分科室和崗位不清楚自身的預(yù)算管理工作要求，導(dǎo)致基層預(yù)算管理較為松散和混亂。

信息化建設(shè)滯后 基層公立醫(yī)院的財(cái)政資金和自營(yíng)資金有限，資金壓力較大，在信息化財(cái)務(wù)系統(tǒng)和預(yù)算管理系統(tǒng)方面的建設(shè)投入有限，信息化建設(shè)滯后，這些都影響著基層公立醫(yī)院對(duì)于實(shí)現(xiàn)數(shù)字化、智慧化預(yù)算管理的追求。且基層公立醫(yī)院仍然依賴人工核算和收支決算、現(xiàn)金流預(yù)測(cè)和財(cái)務(wù)估計(jì)。

加強(qiáng)基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的對(duì)策與建議

增強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí) 基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從上至下全方位提升全面預(yù)算管理意識(shí)。從管理層一直到基層一線員工都需要樹立全面預(yù)算管理和成本節(jié)約的意識(shí)，認(rèn)識(shí)到全面預(yù)算管理對(duì)于實(shí)現(xiàn)精益化成本管理的重要作用。基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從上至下宣傳和貫徹落實(shí)全面預(yù)算管理和分級(jí)預(yù)算管理。通過(guò)召開(kāi)早晚會(huì)、發(fā)布全面預(yù)算管理辦法和分級(jí)預(yù)算管理辦法等方式，使得基層公立醫(yī)院全體員工掌握基礎(chǔ)的預(yù)算知識(shí)，具有解讀預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算方案和預(yù)算管理內(nèi)涵的能力。

而后，結(jié)合基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理實(shí)際需要，將預(yù)算管理和醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃結(jié)合起來(lái)，幫助基層公立醫(yī)院各部門各科室充分明確地了解自身責(zé)任和目標(biāo)。基層公立醫(yī)院可以將發(fā)展計(jì)劃分解為多層級(jí)的預(yù)算指標(biāo)，比如醫(yī)療收入預(yù)算、門診人次預(yù)算、住院人次預(yù)算、以及門診費(fèi)用預(yù)算等，而后設(shè)置預(yù)算指標(biāo)，將其納入各部門各科室的工作目標(biāo)中去，幫助基層公立醫(yī)院全部科室和員工正確把握預(yù)算管理目標(biāo)和方向。

優(yōu)化預(yù)算編制方法 基層公立醫(yī)院需要優(yōu)化預(yù)算編制方法。根據(jù)醫(yī)院各個(gè)時(shí)期的具體預(yù)算條件和實(shí)際預(yù)算環(huán)境來(lái)針對(duì)性選擇相應(yīng)的預(yù)算編制方法，包括零基預(yù)算方法、彈性預(yù)算方法和增量預(yù)算方法等。例如，基層公立醫(yī)院在編制收入預(yù)算時(shí)，可以基于對(duì)業(yè)務(wù)量和醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的判斷和預(yù)測(cè)，使用增量法來(lái)編制預(yù)算，關(guān)注基層公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值凈增加狀況。

此外，在編制預(yù)算時(shí)，還需要充分細(xì)化預(yù)算內(nèi)容。編制醫(yī)院年度預(yù)算后，繼續(xù)細(xì)化預(yù)算，編制季度預(yù)算、月度預(yù)算，最后將預(yù)算落實(shí)到科室、落實(shí)到人，并且確保預(yù)算歸口的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)性。

加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控 基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算全面監(jiān)督，將監(jiān)控管理分為預(yù)算編制階段、預(yù)算執(zhí)行階段和預(yù)算考核階段。

根據(jù)三個(gè)階段預(yù)算管理的不同重心和具體任務(wù)來(lái)實(shí)施監(jiān)督管理，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化的預(yù)算管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基層公立醫(yī)院預(yù)算存在的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。例如，在預(yù)算編制階段進(jìn)行監(jiān)督審核，則需要對(duì)預(yù)算草案、預(yù)算變更等進(jìn)行審批確認(rèn)；嚴(yán)格按照預(yù)算審批程序來(lái)檢查預(yù)算草案，以保障基層公立醫(yī)院預(yù)算的科學(xué)性和合理性。在預(yù)算執(zhí)行階段，更是需要強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算落地實(shí)施的監(jiān)督管理，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行科室和人員的行為與操作，有效控制資金使用，提升預(yù)算管理效率。

提升預(yù)算管理信息化水平 基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)順應(yīng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信息化和數(shù)字化建設(shè)的大趨勢(shì)，切實(shí)有效地提升基層公立醫(yī)院的預(yù)算管理信息化水平。將預(yù)算方案、預(yù)算執(zhí)行計(jì)劃、業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)信息等通過(guò)電子化儲(chǔ)存方式保存起來(lái)，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建預(yù)算管理云平臺(tái)。根據(jù)基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的需求設(shè)計(jì)相應(yīng)的功能模塊，如表2所示。

基層公立醫(yī)院根據(jù)預(yù)算管理云平臺(tái)的多個(gè)功能場(chǎng)景實(shí)現(xiàn)了信息化和智慧化的預(yù)算管理，降低預(yù)算管理投入，提高預(yù)算管理水平。

完善預(yù)算管理制度 為了提升基層公立醫(yī)院預(yù)算管理的有效性和精確性，必須建立嚴(yán)格完善的預(yù)算管理制度，將預(yù)算管理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，并且統(tǒng)一各個(gè)部門和科室的預(yù)算指標(biāo)，建立預(yù)算管理的專業(yè)組織，以及統(tǒng)籌基層公立醫(yī)院的各項(xiàng)預(yù)算管理活動(dòng)。

基層公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立明確的預(yù)算管理職權(quán)體系；制定預(yù)算管理制度和考核評(píng)價(jià)辦法；編制預(yù)算管理辦法和規(guī)章制度；切實(shí)有效規(guī)范各項(xiàng)預(yù)算管理活動(dòng)。并且嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理考核辦法，有效預(yù)防基層公立醫(yī)院預(yù)算管理出現(xiàn)松弛化、形式化的情況。

綜上所述，全面預(yù)算管理模式是新形勢(shì)下基層公立醫(yī)院開(kāi)展預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)選擇的一個(gè)模式。全面預(yù)算管理模式強(qiáng)調(diào)預(yù)算編制內(nèi)容的全面性，預(yù)算執(zhí)行過(guò)程的全面性以及預(yù)算考核的綜合性，同時(shí)，該模式還強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理的全員參與和全科室協(xié)同。能夠?qū)⒏鞣N預(yù)算影響因素考慮在內(nèi)，構(gòu)建預(yù)算影響因子模型，從而提升預(yù)算的精準(zhǔn)化水平和科學(xué)性，減少基層公立醫(yī)院預(yù)算與決算的差距。基層公立醫(yī)院在針對(duì)性解決預(yù)算管理問(wèn)題時(shí)，需要準(zhǔn)確地把握基層公立醫(yī)院在預(yù)算管理意識(shí)、預(yù)算管理專業(yè)人才、以及預(yù)算管理制度和信息化建設(shè)方面存在的問(wèn)題。通過(guò)強(qiáng)化全面預(yù)算管理意識(shí)和預(yù)算執(zhí)行，培養(yǎng)專業(yè)化預(yù)算管理人才，建立健全基層公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度和構(gòu)建信息化預(yù)算管理平臺(tái)等途徑來(lái)提升醫(yī)院全面預(yù)算管理的精細(xì)化水平，以強(qiáng)化基層公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

（作者單位：杭錦旗人民醫(yī)院）