基于基層醫(yī)院的四級電子病歷系統(tǒng)建設與應用研究

摘要：隨著醫(yī)療信息化進程的不斷加快，電子病歷系統(tǒng)（EMR） 的應用成為基層醫(yī)院提高醫(yī)療服務質(zhì)量的重要手段。該文探討了基層醫(yī)院四級電子病歷系統(tǒng)的建設與應用，并對其核心技術(shù)架構(gòu)、數(shù)據(jù)管理、安全機制和系統(tǒng)集成進行了分析。提出了系統(tǒng)建設路徑，包括需求分析、軟硬件配置、網(wǎng)絡基礎設施建設以及培訓支持方案。結(jié)合應用案例，評估了系統(tǒng)在提高醫(yī)療效率、改善病人管理和提升數(shù)據(jù)安全性等方面的實際效果，旨在為基層醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的推廣和優(yōu)化提供參考。

關鍵詞：四級電子病歷系統(tǒng)；基層醫(yī)院；醫(yī)療信息化；數(shù)據(jù)安全；系統(tǒng)集成

中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A

文章編號：1009-3044（2025）01-0082-03 開放科學（資源服務） 標識碼（OSID） ：

0 引言

在醫(yī)療信息化快速發(fā)展的背景下，電子病歷系統(tǒng)已成為提升醫(yī)療服務質(zhì)量和效率的關鍵。然而，由于資源限制等因素，基層醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)的建設和應用上面臨諸多挑戰(zhàn)。本文旨在研究基層醫(yī)院四級電子病歷系統(tǒng)的建設與應用，探索適合基層醫(yī)療機構(gòu)的解決方案，以期提升基層醫(yī)院信息化管理水平，為相關研究提供參考。

1 四級電子病歷系統(tǒng)的架構(gòu)與技術(shù)原理

1.1 四級電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)概述

四級電子病歷系統(tǒng)通常采用多層次架構(gòu)，主要包括用戶界面層、業(yè)務邏輯層、數(shù)據(jù)訪問層和數(shù)據(jù)存儲層，如圖1所示。

用戶界面層為醫(yī)生、護士和患者提供了友好且直觀的操作界面，支持通過Web和移動應用程序接入多種設備，確保了用戶使用體驗的一致性。業(yè)務邏輯層負責處理包括數(shù)據(jù)校驗和事務處理在內(nèi)的各種業(yè)務流程，如病人信息管理、醫(yī)囑處理、臨床決策支持等，并保障了數(shù)據(jù)的一致性和完整性。數(shù)據(jù)訪問層通過API接口與底層數(shù)據(jù)庫進行交互，支持多種數(shù)據(jù)格式的轉(zhuǎn)換，以確保數(shù)據(jù)的實時性和準確性，從而實現(xiàn)高效的數(shù)據(jù)讀寫操作。數(shù)據(jù)存儲層采用分布式數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（如Hadoop HDFS或NoSQL數(shù)據(jù)庫） 來儲存大量病歷數(shù)據(jù)，確保了數(shù)據(jù)的安全性和高可用性，并提供了數(shù)據(jù)備份及恢復功能。此外，該系統(tǒng)還整合了網(wǎng)絡安全機制，包括防火墻、加密技術(shù)和訪問控制策略等，以保護敏感醫(yī)療信息免受非授權(quán)訪問和數(shù)據(jù)泄露的風險[1]。

1.2 數(shù)據(jù)采集與輸入模塊設計

數(shù)據(jù)采集與輸入模塊是四級電子病歷系統(tǒng)的核心組成部分，它支持醫(yī)生站、護士站、移動設備、自助終端等多渠道錄入患者信息、病史、檢查報告等數(shù)據(jù)。模塊內(nèi)置了標準化表格，并結(jié)合了條碼掃描、語音識別等技術(shù)，以減少誤差、提高效率，并且支持醫(yī)療設備數(shù)據(jù)的自動導入。實時校驗功能確保了數(shù)據(jù)的準確性和完整性，同時靈活的導入導出功能兼容多種格式，便于系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)交換。

1.3 病歷數(shù)據(jù)的存儲與安全管理

病歷數(shù)據(jù)的存儲與安全管理采用了分布式數(shù)據(jù)庫技術(shù)（如Hadoop HDFS、NoSQL） ，并結(jié)合了冗余備份及異地災備措施，以確保數(shù)據(jù)的安全可靠。系統(tǒng)通過RBAC（基于角色的訪問控制） 權(quán)限管理來限制訪問，采用AES-256加密技術(shù)保護數(shù)據(jù)傳輸和存儲的隱私。完整的審計日志記錄了每次數(shù)據(jù)訪問和修改的情況，保障了數(shù)據(jù)的可追溯性。

1.4 數(shù)據(jù)傳輸與互操作性標準

數(shù)據(jù)傳輸和互操作性標準是確保四級電子病歷系統(tǒng)能夠與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)實現(xiàn)無縫對接的關鍵。通過遵循HL7等通用標準協(xié)議，系統(tǒng)可以與醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)（如HIS、PACS等） 進行數(shù)據(jù)交換，確保數(shù)據(jù)在不同系統(tǒng)之間的一致性。同時，F(xiàn)HIR標準提供了更加靈活高效的Web API接口，支持JSON、XML等多種格式的數(shù)據(jù)交換，方便移動終端和Web應用的整合。系統(tǒng)內(nèi)部則采用CDA等標準化的消息格式，以確保不同模塊之間病歷數(shù)據(jù)的互操作性。

1.5 數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限控制與審計機制

數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限控制與審計機制是確保四級電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全的關鍵，系統(tǒng)采用基于角色的訪問控制（Role-Based Access Control，RBAC） 模型，通過定義不同的角色（如醫(yī)生、護士、管理員等） 及其對應的權(quán)限，確保只有經(jīng)過授權(quán)的用戶才能訪問相應的病歷數(shù)據(jù)。訪問權(quán)限控制通過權(quán)限矩陣實現(xiàn)，具體公式如下：

P = {（ui，rj ） }

式中：ui表示用戶，rj表示角色，矩陣中的每個元素表示用戶與角色之間的關系。系統(tǒng)還建立了詳細的審計日志機制，記錄每一次數(shù)據(jù)訪問的時間、用戶身份和操作內(nèi)容，以便事后追溯和審查。

2 基層醫(yī)院四級電子病歷系統(tǒng)的建設路徑

2.1 系統(tǒng)需求分析與功能模塊規(guī)劃

在基層醫(yī)院四級電子病歷系統(tǒng)建設中，通過與醫(yī)務人員的深入訪談和調(diào)研，明確了病人信息管理、醫(yī)囑處理、病歷記錄、藥品管理等本系統(tǒng)需要解決的實際問題，使電子病歷體系更加清晰。基于這些需求，規(guī)劃系統(tǒng)的功能模塊，包括患者信息管理模塊、醫(yī)療文檔和病歷模板管理模塊、醫(yī)囑管理和執(zhí)行模塊、數(shù)據(jù)可視化和報告生成模塊、藥物和過敏反應警報系統(tǒng)以及臨床決策支持系統(tǒng)，每一個模塊的設計都要充分考慮使用者的使用體驗和操作的簡便性，才能保證每天的工作都能高效準確地由醫(yī)護人員來完成。

2.2 系統(tǒng)軟硬件選型及配置

基層醫(yī)院建設四級電子病歷系統(tǒng)需選用多核CPU、高內(nèi)存的服務器，確保計算與存儲性能。操作系統(tǒng)采用Ubuntu Server，數(shù)據(jù)庫選用MySQL，支持大規(guī)模數(shù)據(jù)存儲。前端使用Bootstrap框架實現(xiàn)響應式設計，后端采用SpringBoot框架提升開發(fā)效率和穩(wěn)定性。同時，配置防火墻和入侵檢測系統(tǒng)，以確保數(shù)據(jù)傳輸安全。

2.3 網(wǎng)絡基礎設施與數(shù)據(jù)中心建設

網(wǎng)絡基礎設施采用千兆以太網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建高效低延遲的局域網(wǎng)，實現(xiàn)有線無線全覆蓋。部署核心交換機、接入交換機及無線接入點，確保醫(yī)護人員順暢接入系統(tǒng)。數(shù)據(jù)中心配置冗余電源、散熱系統(tǒng)的高性能服務器集群，支持數(shù)據(jù)備份和恢復，采用SAN或NAS 架構(gòu)。建立異地災備中心，通過光纖鏈路實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時同步，確保故障切換和系統(tǒng)高可用性。

2.4 系統(tǒng)實施步驟與項目管理

基層醫(yī)院四級電子病歷系統(tǒng)的實施步驟與項目管理包括圖2所示的幾個關鍵環(huán)節(jié)。

建立具有明確工程目標和時間節(jié)點的工程管理隊伍。隨后，進行需求調(diào)研與分析，并制定詳細的規(guī)格說明。接著，開展軟、硬件的選型、采購及測試環(huán)境的搭建工作。在系統(tǒng)開發(fā)階段，采用敏捷開發(fā)方法，每個功能模塊的編碼和測試均分階段完成。系統(tǒng)整合完畢后，將進行用戶驗收測試（UAT） ，以確保各項功能滿足需求[2]。為確保老系統(tǒng)數(shù)據(jù)平穩(wěn)過渡至新系統(tǒng)，將開展系統(tǒng)遷移和數(shù)據(jù)導入工作，并組織全員培訓，以確保醫(yī)務人員熟練掌握系統(tǒng)操作。

2.5 醫(yī)院信息化管理人員與技術(shù)團隊的構(gòu)建

基層醫(yī)院四級電子病歷系統(tǒng)的建設和運行，需要選拔或招聘具備醫(yī)療信息化專業(yè)知識的管理人員，組成專業(yè)的信息化管理和技術(shù)隊伍，負責系統(tǒng)的統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)與監(jiān)督。同時，建立一個技術(shù)團隊，確保系統(tǒng)開發(fā)、部署和維護工作的順利進行，團隊成員包括系統(tǒng)分析員、軟件開發(fā)者、網(wǎng)絡工程師和數(shù)據(jù)庫管理員[3]。此外，還將對現(xiàn)有醫(yī)務人員進行培訓，使其掌握系統(tǒng)基本操作技能，并成立專門的客戶服務保障小組，以應對日常技術(shù)咨詢和故障排除等問題。

3 基層醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能設計

3.1 患者信息管理模塊

患者信息管理模塊涵蓋患者基本信息登記、病史記錄、診療記錄、檢驗結(jié)果、影像數(shù)據(jù)等多個子功能。用戶可輕松錄入和更新患者個人信息，如姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等，并記錄患者的既往病史、家族病史及過敏史。系統(tǒng)支持多維度搜索，便于醫(yī)護人員快速查找特定患者的全部信息。同時，模塊具備數(shù)據(jù)校驗功能，確保信息的準確性和完整性。

3.2 醫(yī)療文檔與病歷模板管理

醫(yī)療文檔與病歷模板管理模塊是基層醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的重要組成部分。該模塊提供多種預設病歷模板，涵蓋住院病歷、門診病歷、手術(shù)記錄、護理記錄等常見類型，確保病歷書寫格式統(tǒng)一、內(nèi)容完整。醫(yī)護人員可根據(jù)實際需求選擇合適的模板，并在其基礎上快速填寫具體內(nèi)容。此外，系統(tǒng)支持自定義模板功能，允許醫(yī)院根據(jù)自身需求定制專用模板。

3.3 醫(yī)囑管理與執(zhí)行模塊

醫(yī)囑管理與執(zhí)行模塊是基層醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的核心功能之一。它支持醫(yī)囑錄入、自動校驗及合理性檢查。醫(yī)囑確認后，系統(tǒng)即時向藥房、檢驗科、護理站等相關部門發(fā)送，確保及時執(zhí)行[4]。模塊還提供執(zhí)行狀態(tài)跟蹤與提醒功能，實時監(jiān)控醫(yī)囑進度，確保按時執(zhí)行，避免遺漏。

3.4 數(shù)據(jù)可視化與報告生成

數(shù)據(jù)可視化與報告生成模塊提供多種圖表類型，如折線圖、柱狀圖、餅圖等，用于展示病人就診次數(shù)、疾病分布、藥品使用情況等關鍵指標。醫(yī)護人員可通過簡單操作生成所需的統(tǒng)計報表，并支持自定義時間段和篩選條件。模塊還支持將報表導出為PDF或Ex?cel格式，便于分享和存檔。此外，該模塊還集成藥物與過敏反應的警報系統(tǒng)。

3.5 藥物與過敏反應警報系統(tǒng)

藥物與過敏反應警報系統(tǒng)將病人的用藥記錄與過敏史相結(jié)合，自動檢測潛在的藥物相互作用和過敏風險。當醫(yī)務人員開具處方時，系統(tǒng)將檢查藥物配伍禁忌，并對發(fā)現(xiàn)的潛在風險發(fā)出警報，以提示醫(yī)護人員注意。同時，系統(tǒng)還能記錄病人的過敏史，確保在開具處方時自動規(guī)避已知過敏源，從而為臨床決策提供有力支持[5]。

3.6 基于大數(shù)據(jù)分析的臨床決策支持系統(tǒng)

基于大數(shù)據(jù)分析的臨床決策支持系統(tǒng)利用機器學習算法等大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，為醫(yī)務人員提供個性化診療建議。它將患者的病歷數(shù)據(jù)、實驗室檢查結(jié)果、影像數(shù)據(jù)等多源信息整合在一起，推薦最佳治療方案，并根據(jù)患者的病情特點預測疾病的可能發(fā)展趨勢。

4 系統(tǒng)應用效果分析

4.1 系統(tǒng)應用案例

某縣級人民醫(yī)院在引入四級電子病歷系統(tǒng)后，通過患者信息管理模塊，醫(yī)院實現(xiàn)了患者數(shù)據(jù)的全面電子化，減少了手工記錄的錯誤。醫(yī)囑管理與執(zhí)行模塊使得醫(yī)囑下達和執(zhí)行流程更加規(guī)范，減少了醫(yī)囑執(zhí)行的延遲和遺漏。特別是在藥物與過敏反應警報系統(tǒng)的支持下，醫(yī)護人員能夠及時避免藥物相互作用和過敏反應，顯著降低了用藥風險。數(shù)據(jù)可視化與報告生成模塊則幫助管理層快速掌握醫(yī)院運營狀況，為決策提供了有力支持。

4.2 系統(tǒng)應用效果分析

引入四級電子病歷系統(tǒng)后，醫(yī)院在多個關鍵指標上取得了顯著改善，如表1所示。患者信息錄入錯誤率從3%降至0.5%，醫(yī)囑執(zhí)行延遲率從12%降至2%，醫(yī)囑遺漏率從8%降至1%，藥物相互作用和過敏反應發(fā)生率從5%降至0.8%。臨床決策支持系統(tǒng)使用率大幅提升至85%，數(shù)據(jù)報表生成時間從平均30分鐘縮短至5分鐘，醫(yī)護人員滿意度從60%提升至90%，患者等待時間從平均45分鐘減少至25分鐘。這些數(shù)據(jù)顯示，電子病歷系統(tǒng)的應用顯著提高了醫(yī)院的運營效率和醫(yī)療服務質(zhì)量。

5 結(jié)束語

基于基層醫(yī)院的四級電子病歷系統(tǒng)建設涵蓋了需求分析、軟硬件選型、網(wǎng)絡基礎設施建設、項目管理、團隊構(gòu)建及培訓支持等關鍵環(huán)節(jié)，還實現(xiàn)了患者信息管理、醫(yī)囑管理、數(shù)據(jù)可視化、藥物警報及臨床決策支持等功能模塊。四級電子病歷系統(tǒng)的建設不僅能夠有效提升基層醫(yī)院的信息化管理水平，還為未來的醫(yī)療服務提供了更加科學、高效的技術(shù)支持。未來，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，電子病歷系統(tǒng)將在基層醫(yī)院中發(fā)揮更大的作用，進一步推動醫(yī)療信息化進程。

參考文獻：

[1] 劉星楚.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中的應用與實踐[J].電腦知識與技術(shù)，2024，20（22）：127-129.

[2] 黃俊豐，金洪長，紀晨.電子病歷評級實證材料管理系統(tǒng)建設實踐[J].科技資訊，2024，22（11）：30-34.

[3] 李子民.基于區(qū)塊鏈電子病歷系統(tǒng)的研究與設計[J].醫(yī)學信息，2024，37（1）：45-48.

[4] 馬文.電子病歷檔案系統(tǒng)在醫(yī)院病案標準化管理中的作用評價[J].中國標準化，2023（12）：224-227.

[5] 徐帆，舒婷.高級別醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)質(zhì)量評價及對策研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2022，29（12）：6-9.

【通聯(lián)編輯：代影】