健康減重 從膳食開(kāi)始

近年來(lái)，我國(guó)居民中，超重肥胖的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，超重肥胖已成為影響我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。為規(guī)范我國(guó)肥胖癥臨床診療，為患者提供個(gè)性化診療方案，并不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肥胖癥診療同質(zhì)化水平，提升肥胖癥治療效果，改善長(zhǎng)期預(yù)后，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)了《肥胖癥診療指南（2024年版）》，本刊特邀專(zhuān)家對(duì)指南中的醫(yī)學(xué)減重膳食方法進(jìn)行詳細(xì)解讀。

肥胖癥作為慢性疾病中的獨(dú)立病種及多種慢性疾病的重要致病因素，是我國(guó)第六大致死致殘主要危險(xiǎn)因素。肥胖癥是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。肥胖癥患者常合并動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、心肌病等，使得心血管意外風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。其機(jī)制與肥胖癥患者常合并高血壓、血脂異常、機(jī)體炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗等相關(guān)。減重治療可作為肥胖癥患者降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效干預(yù)措施。

一、肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.肥胖癥的定義

世界衛(wèi)生組織（WHO）將肥胖癥定義為對(duì)健康產(chǎn)生不良影響的異常或者過(guò)度脂肪蓄積。

2.肥胖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

基于體質(zhì)指數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

體質(zhì)指數(shù)（BMI）是評(píng)估全身性肥胖的通用標(biāo)準(zhǔn)，該指數(shù)應(yīng)用身高對(duì)體重進(jìn)行校正，以減少身高因素對(duì)肥胖癥評(píng)估的影響，其計(jì)算方式為：體重（千克）除以身高（米）的平方。

研究顯示，一般人群 BMI與體脂比具有良好的相關(guān)性，并可反映肥胖癥相關(guān)疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)。

我國(guó)成年人群的標(biāo)準(zhǔn)：

◎低體重狀態(tài)：BMIlt;18.5千克/米2。

◎正常體重：18.5千克/米2≤BMIlt;24千克/米2。

◎超重：24千克/米2≤BMIlt;28千克/米2。

◎肥胖癥：BMI≥28千克/米2。

為指導(dǎo)臨床診療，需要對(duì)肥胖癥的程度進(jìn)一步分級(jí)。根據(jù)肥胖癥國(guó)際分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及亞洲人群特征，以及本指南專(zhuān)家組的討論共識(shí)，建議：

◎輕度肥胖癥：28.0千克/米2≤BMIlt;32.5千克/米2。

◎中度肥胖癥：32.5千克/米2≤BMIlt;37.5千克/米2。

◎重度肥胖癥：37.5千克/米2≤BMIlt;50千克/米2。

◎極重度肥胖癥：BMI≥50千克/米2。

肥胖癥治療的主要目的在于減少蓄積在體內(nèi)過(guò)多的脂肪，降低肥胖癥相關(guān)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解或改善已合并的肥胖癥相關(guān)疾病和精神心理異常，提高肥胖癥患者的健康水平和社會(huì)適應(yīng)能力。

肥胖癥治療有多種手段，主要包括：行為心理干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、臨床營(yíng)養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療，以及中醫(yī)藥治療等。其中，臨床營(yíng)養(yǎng)治療是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對(duì)肥胖癥采取特殊營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定、營(yíng)養(yǎng)診斷、制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時(shí)期內(nèi)實(shí)施與監(jiān)測(cè)。

過(guò)多攝入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纖維的食物和飲料，通過(guò)刺激神經(jīng)中樞攝食神經(jīng)元，引發(fā)進(jìn)食過(guò)量、進(jìn)食行為不規(guī)律及缺乏身體活動(dòng)等均可導(dǎo)致肥胖癥。保持營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食，合理攝入蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)素，有助于降低肥胖癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

二、常用醫(yī)學(xué)減重膳食方法

醫(yī)學(xué)減重膳食是為了滿足肥胖癥患者的基本能量需求和減重需求而采取的調(diào)整營(yíng)養(yǎng)素比例的膳食方式。目前，常用的醫(yī)學(xué)減重膳食主要包括限能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食等方式。這些膳食方法各有特點(diǎn)，超重肥胖者應(yīng)在臨床營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)和臨床監(jiān)測(cè)下進(jìn)行個(gè)性化選擇。

1.限能量飲食

在限制能量攝入（日常飲食能量減去30%）的基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)素比例符合平衡膳食的要求。適用于各類(lèi)人群。

臨床應(yīng)用：顯著減輕體重及降低體脂量，改善血脂及胰島素抵抗，降低動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，可長(zhǎng)期施行。

局限性：需長(zhǎng)期改變生活習(xí)慣，孕期、兒童、青少年應(yīng)滿足生育及生長(zhǎng)發(fā)育的營(yíng)養(yǎng)需求。

專(zhuān)家解讀

雖然“少吃”是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的直觀方式之一，但限制能量攝入并非簡(jiǎn)單粗暴地減少食物的量，而是要科學(xué)地調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，確保在減少能量攝入的同時(shí)，仍能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)素來(lái)維持身體的正常機(jī)能和健康。

每日的基礎(chǔ)能量需求通常根據(jù)性別、年齡以及身體活動(dòng)水平等因素來(lái)估算。一個(gè)中等身體活動(dòng)量的成年男性，其基礎(chǔ)能量需求在2500千卡左右，而相同條件下成年女性在2000千卡左右。將日常飲食總能量減少30%，計(jì)算出限制后的能量攝入量，男性大約為1750千卡，女性大約為1400千卡。想要達(dá)到此目標(biāo)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

◎選擇低能量密度食物，如蔬菜、水果、全谷物、瘦肉和低脂奶制品。

◎控制高能量食物的攝入，如油炸食品、含糖飲料和甜點(diǎn)等，減少脂肪和添加糖的攝入。

◎合理分配三餐能量，避免某一餐能量攝入過(guò)多或過(guò)少，建議早餐占總能量的25%～30%，午餐占30%～40%，晚餐占30%～35%。

◎注意烹飪方式，選擇蒸、煮、燉等烹飪方法，減少油炸和油煎。

◎增加膳食纖維攝入，促進(jìn)腸道健康，提高飽腹感。

2.極低能量飲食

極低能量飲食每日僅攝入600～800千卡能量，保持蛋白質(zhì)和碳水化合物的最低需要量。

臨床應(yīng)用：適用于重度肥胖患者短期內(nèi)快速減重治療，短期內(nèi)快速體重降低，改善糖代謝。

局限性：僅短期應(yīng)用，不適于長(zhǎng)期應(yīng)用，而且需要在專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下進(jìn)行，防止?fàn)I養(yǎng)不良及低代謝發(fā)生。

專(zhuān)家解讀

◎在實(shí)施極低能量飲食時(shí)，需保持蛋白質(zhì)和碳水化合物的最低需要量。

◎蛋白質(zhì)是極低能量飲食中的重要組成部分，建議為0.8～1.5克/千克體重。選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)來(lái)源，如魚(yú)蝦、雞蛋、豆制品等。

◎碳水化合物的攝入量建議在60～100克。應(yīng)以低血糖生成指數(shù)的復(fù)雜碳水化合物為主，如全麥制品、糙米、燕麥等。避免精制糖和高糖食物，如含糖飲料、含添加糖的糕點(diǎn)等。

◎脂肪攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制。減少動(dòng)物脂肪和飽和脂肪酸的攝入，如黃油、奶油等。優(yōu)先選擇橄欖油、堅(jiān)果等富含不飽和脂肪酸的食物作為脂肪來(lái)源。

◎非淀粉類(lèi)蔬菜和水果的能量密度較低，而且含有豐富的維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維等，可優(yōu)先選擇。

3.高蛋白飲食

高蛋白飲食指每日蛋白質(zhì)攝入量超過(guò)20%、不高于35%的膳食模式。高蛋白飲食適用于腎功能正常而且需要短期快速減重的伴有糖脂代謝異常的人群。

臨床應(yīng)用：有助于快速減重。保護(hù)肌肉組織及用于減重后體重維持。

局限性：不建議長(zhǎng)期應(yīng)用，并要檢測(cè)腎功能變化。

專(zhuān)家解讀

在攝取蛋白質(zhì)的時(shí)候，要注意選擇合適的食物種類(lèi)和數(shù)量。動(dòng)物性食物，包括瘦肉、魚(yú)、蛋、奶制品的蛋白質(zhì)，以及豆制品的蛋白質(zhì)，所含的氨基酸種類(lèi)齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)，容易被人體吸收利用，稱為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。在攝入蛋白質(zhì)時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇這些食物。不要單一依賴于某一種蛋白質(zhì)來(lái)源，應(yīng)多樣化選擇。

需要注意的是，選擇高蛋白飲食要求腎功能正常。蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的廢物（如尿素、肌酐等）需要通過(guò)腎臟過(guò)濾排至體外。對(duì)于腎功能正常的人群，適量的高蛋白飲食通常不會(huì)對(duì)腎臟造成損害，但對(duì)于腎功能不全者，高蛋白飲食會(huì)增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步減退。只有在腎功能正常的情況下，身體才能有效地處理高蛋白飲食帶來(lái)的代謝廢物，避免對(duì)腎臟造成損害。同時(shí)，不建議長(zhǎng)期應(yīng)用高蛋白飲食，并應(yīng)在應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)測(cè)腎功能變化。

4.輕斷食模式

輕斷食模式也稱間歇性斷食，一般采用5+2模式，即1周中5天相對(duì)正常進(jìn)食，其他2天（非連續(xù)）則攝取平常1/4的能量（男性600千卡/天，女性500千卡/天）的膳食模式。各類(lèi)有減重需求的人群可根據(jù)耐受情況長(zhǎng)期應(yīng)用。

臨床應(yīng)用：有效減少體脂；調(diào)節(jié)血糖、血脂；改善胰島素敏感性；延緩衰老及降低腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

局限性：不建議長(zhǎng)期應(yīng)用，并要檢測(cè)腎功能變化。

專(zhuān)家解讀

實(shí)施輕斷食，應(yīng)堅(jiān)持以下膳食原則：

碳水化合物 不建議在斷食日全面禁止碳水化合物的攝入，應(yīng)選擇血糖生成指數(shù)低的食物，如燕麥、糙米等。

蛋白質(zhì) 選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如魚(yú)、蝦、去皮雞肉、雞蛋、牛奶等。

脂肪 盡量減少脂肪的攝入，減少烹調(diào)用油，選用低脂食物。如用少油或無(wú)油的烹調(diào)方法，用低脂雞肉代替紅肉，以豆制品代替動(dòng)物肉類(lèi)。

礦物質(zhì) 減少食鹽攝入，采用低鹽的烹調(diào)方法；適量食用富含鈣、鎂的食物，如脫脂牛奶、堅(jiān)果等。

維生素 適量攝入富含維生素的食物。如富含B族維生素的全谷物，富含維生素C的蔬菜、水果。

5.低碳水化合物飲食

低碳水化合物飲食的碳水化合物供能比一般在20%～40%，lt;20%為極低碳水化合物飲食。這種方法適用于肥胖/超重、代謝性疾病（2型糖尿病、脂肪肝）風(fēng)險(xiǎn)人群等短期應(yīng)用。

臨床應(yīng)用：在短期、快速降低體重中優(yōu)于其他飲食方法，有一定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

局限性：難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，并應(yīng)檢測(cè)酮體生成情況，預(yù)防酸中毒的發(fā)生，糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)慎應(yīng)用。

專(zhuān)家解讀

多項(xiàng)研究表明，低碳水化合物飲食確實(shí)可以有效降低體重。其原理在于限制碳水化合物攝入后，身體首先會(huì)利用儲(chǔ)存的糖原供能，糖原分解會(huì)釋放結(jié)合的水分子，使體重初步下降。并且，身體缺少碳水化合物這一主要能量來(lái)源時(shí)，會(huì)增加脂肪分解來(lái)提供能量，脂肪分解產(chǎn)生的酮體可為器官供能，實(shí)現(xiàn)脂肪消耗和體重降低。

低碳水化合物飲食在短期快速減重方面有優(yōu)勢(shì)。開(kāi)始這種飲食后的短時(shí)間內(nèi)，因糖原儲(chǔ)備減少和水分丟失，體重下降顯著。其允許攝入較多蛋白質(zhì)和脂肪，這些食物在胃內(nèi)排空時(shí)間長(zhǎng)，能抑制與食欲相關(guān)激素的分泌，減少食物攝入，使體重更快下降。從代謝角度看，短期低碳水化合物飲食會(huì)使胰島素水平下降，有利于脂肪分解。

采用低碳水化合物飲食，應(yīng)注意：一是長(zhǎng)期過(guò)度限制碳水化合物攝入易導(dǎo)致膳食纖維及B族維生素?cái)z入不足，而且過(guò)多攝入動(dòng)物脂肪和蛋白質(zhì)可能會(huì)增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二是可能會(huì)導(dǎo)致酮癥酸中毒，尤其在無(wú)醫(yī)療監(jiān)督下過(guò)度限制碳水化合物。應(yīng)監(jiān)測(cè)酮體生成情況，預(yù)防酸中毒的發(fā)生。三是該方法難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，大部分人在達(dá)到健康體重后不需要長(zhǎng)期堅(jiān)持低碳水化合物飲食。

6.低脂飲食

低脂飲食的脂肪供能比一般在20%～25%，或全天脂肪攝入量低于50克。這種飲食方式適用于超重肥胖、合并脂代謝異常的代謝性疾病患者。

臨床應(yīng)用：減少總能量攝入，尤其是飽和脂肪酸攝入，易于動(dòng)員體脂肪，短期體重有效下降。

局限性：注意防止精制碳水化合物或添加糖的過(guò)量應(yīng)用。

專(zhuān)家解讀

想要實(shí)現(xiàn)低脂飲食，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

◎選擇全谷物，如糙米、燕麥、全麥面包等。少吃含油脂高的主食，如油餅、油條等。

◎每天至少攝入500克新鮮蔬菜，其中綠葉菜應(yīng)該占一半。注意烹調(diào)方式，避免油炸或使用大量的沙拉醬。

◎選用低脂肪的魚(yú)蝦或禽類(lèi)等。避免吃煎炸類(lèi)食物等。

◎應(yīng)選擇低脂或脫脂牛奶。

◎注意烹調(diào)油的用量，每天不要超過(guò)20克。選擇用油量少的烹調(diào)方式，如拌、蒸、煮、燉等；少吃或不吃油炸食品，如油餅、油條；選用植物油，并經(jīng)常變換種類(lèi)。堅(jiān)果類(lèi)的攝入量每天不超過(guò)10克。

7.代餐飲食

代餐飲食是一種為了滿足成年人控制體重期間一餐或兩餐的營(yíng)養(yǎng)需要，專(zhuān)門(mén)加工配制而成的控制能量的食品。它們通常具有低能量、高膳食纖維、易飽腹的特點(diǎn)。

臨床應(yīng)用：有助于降低肥胖、糖尿病、血脂異常、腸癌等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，控制能量密度，減重期間有更好的依從性，有助于長(zhǎng)期減重。

局限性：完全用代餐替代正常飲食會(huì)降低生活質(zhì)量，并應(yīng)在醫(yī)療監(jiān)督下預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良。

專(zhuān)家解讀

選擇和使用代餐飲食時(shí)應(yīng)注意的事項(xiàng)：

首先應(yīng)選擇正規(guī)產(chǎn)品，確保代餐產(chǎn)品是正規(guī)品牌并來(lái)自正規(guī)渠道，避免“三無(wú)”產(chǎn)品。

其次要選擇能量低、飽腹感強(qiáng)的代餐，能有效地控制食量和攝入的能量，進(jìn)而控制體重。

此外，在選購(gòu)代餐時(shí)，應(yīng)仔細(xì)閱讀營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽，確保其營(yíng)養(yǎng)均衡、全面。看產(chǎn)品配料表，優(yōu)先關(guān)注排在前三位的成分。

需要注意的是，代餐只是輔助手段，應(yīng)以代餐的形式實(shí)現(xiàn)限能量飲食。長(zhǎng)期完全依賴代餐可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，不建議完全依賴代餐，而是作為飲食計(jì)劃的一部分，每天替代1～2餐。如果在使用代餐過(guò)程中出現(xiàn)不適，如持續(xù)的饑餓感、疲勞、頭暈等，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)生。

在采用上述醫(yī)學(xué)減重膳食時(shí)應(yīng)注意，雖然這些飲食方案可能在短期內(nèi)幫助減輕體重，但目前還沒(méi)有足夠的研究證據(jù)來(lái)顯示它們長(zhǎng)期食用對(duì)健康的影響。沒(méi)有一種飲食方案適合所有超重肥胖者。每個(gè)人的代謝狀態(tài)和整體健康狀況各不相同，在開(kāi)始減重飲食計(jì)劃之前，應(yīng)在臨床營(yíng)養(yǎng)師或?qū)I(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。