何平教授從脾腎論治兒科疑難雜癥驗案舉隅

摘要：選取云南省名中醫何平教授治療小兒脫發、風濕性關節炎、特應性皮炎驗案3則，從中醫的病因、病機、治療原則和方法、方藥解析等多個角度，深入探討了何平教授在治療兒科疑難雜癥時的獨特方法和經驗，歸納介紹其運用脾腎思想的臨證經驗，為臨床選方用藥提供借鑒。何平教授認為幼科脾腎為辨治之要，因脾腎作為先后天之本，在兒童生長發育過程中提供必不可少的物質基礎，而小兒脾腎常不足，治療上更應時時顧護脾腎，正氣盛則邪氣不侵，臨證時標本兼治，效果顯著。

關鍵詞：何平；兒科；疑難雜癥；脾腎；名醫經驗

中圖分類號：R249"" 文獻標志碼：A"" 文章編號：1007-2349（2025）01-0099-05

何平教授系云南省名中醫，云南省興滇英才名醫，全國第三批、第五批名老中醫藥專家劉以敏學術經驗繼承人，碩士研究生導師，從事兒科工作35年，中醫臨床、教學、科研建樹頗豐，診療中注重健脾補腎、標本兼治、寒溫并用等法，不僅對兒科常見病診療經驗豐富，還對小兒疑難雜癥診療效果顯著。現將何平教授從脾腎論治兒科疑難雜癥的部分臨床經驗整理如下，以資借鑒。

1 小兒脫發案

王某，女，6歲。2019年7月19日初診。主訴：脫發3月余。患兒3月前無明顯誘因出現頭發脫落，家長當時未予重視，未經特殊治療，后脫發逐漸加劇，毛發輕扯即脫落，頭發疏散，缺乏光澤，脫發量多，后逐漸全頭頭發脫落，頭皮色白，未見明顯鱗屑，伴全身酸軟，面色萎黃，乏力，納差眠可，大便偏干，小便調。平素性急易激惹。舌淡紅，苔薄微膩，脈弦細。中醫診斷：脫發（肝腎不足證）。西醫診斷：脫發。治以補肝腎、益精血。處方用鹽益智仁10 g，制何首烏6 g，黑芝麻9 g，墨旱蓮10 g，女貞子10 g，制補骨脂10 g，炒稻芽10 g，炒麥芽10 g，炒蒼術6 g，滑石粉 10 g，通草6 g，炒芡實10 g，焦山楂10 g，甘草6 g，懷牛膝9 g，炒川牛膝6 g，白芍 10 g，薺菜 10 g。7劑，日1劑，水煎服，每日3次。

2019年8月30日二診，有新生頭發，色烏黑，守一診方以鞏固療效。

2019年9月17日三診，患兒癥狀較前明顯好轉，納食好轉，守前方繼予7劑，其后患兒新生頭發增多。半年后隨訪患兒無明顯脫發，發量增多，斑禿塊減小，一年后發量趨于正常，無明顯斑禿及發縫。

按：脫發，是指頭發的脆性增大和脫落速度異常增快的一種疾病［1］，隨著社會生活節奏的不斷加速和工作學習壓力的持續增長，以及生活、飲食習慣的轉變，脫發問題逐漸呈現出年輕化的趨勢，兒童脫發的發生率也在逐步上升。由于脫發具有復雜的病因、長時間的治療周期及難以維持的療效，因此被認為是難治性的疾病之一。

中醫認為本病發生與肝腎關系密切，涉及病位為心、脾、肺。脫發首因責之于肝腎。發為腎之外候，發為血之余。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血相生。人體頭發的生長、脫落和潤澤、枯槁，與精血的盛衰有關。《黃帝內經》云：“血氣盛則腎氣強，腎氣強則骨髓充養，故發黑，血氣虛則腎氣弱，腎氣弱則骨髓枯竭，故發白而脫落”。肝腎精血旺盛，則頭發潤澤茂密；精虛血少，則頭發枯燥脫落。此外，精與血來源于飲食物，有賴于水谷精微的化生和充養，脾主運化水谷精微，脾胃之氣旺盛，可將飲食物不斷地轉化為人體所需要的水谷精微。而小兒脾常不足，脾所運化的水谷精微提供兒童生長發育所需的物質基礎，脾胃虧虛則化生精血的動力不足，水谷精微難以持續化生氣血，頭發失去滋潤則出現枯槁、脫落之象。脫發還與心、肺二臟有關。《素問·經脈別論》：“肺朝百脈，輸精于皮毛”。肺在體合皮，其華在毛，肺通過宣發，將脾運化的水谷精微輸至全身，外達皮毛，以溫養分肉，充養皮膚，調節腠理。若肺臟受損，宣發不暢，不能輸布水谷精微到達毛發之處，頭發失于濡養而脫落。心生血，心氣推動血液運行，充養全身形體官竅和毛發，若心氣不足、氣血不運，則不能充養毛發而脫落［2］。

本案患兒初診時為肝脾腎虧虛、氣血不暢之癥候，方以制何首烏、黑芝麻為君，功用補肝腎、益精血、烏須發；益智仁、補骨脂暖腎溫脾；芡實益腎固精；二至丸補益肝腎、滋養陰血，上藥使陰陽相得、氣血調和。炒稻芽、炒麥芽、焦山楂健脾消食，助脾運化水谷精微；滑石、炒蒼術、通草利水滲濕；川牛膝和懷牛膝同用具有補肝腎、強筋骨的功效，且可活血行血，使氣血調暢，肌膚、毛竅濡養潤澤；薺菜在《滇南本草》記載味微辛、苦，性平。清肺熱，消痰，止咳嗽，除小腸經邪熱，利小便［3］。何平教授認為薺菜花具有良好的平肝除煩功效。上述藥物合用，使得肝腎充足、肺衛得固、脾胃健運、氣血充足運行順暢，則新發生長，脫發得以保護。

2 風濕性關節炎案

患兒夏某，女，2歲3月。2023年12月15日初診。主訴：雙膝關節疼痛伴活動受限6月余。患兒6月前無明顯誘因出現雙膝關節疼痛、活動受限，不能正常行走及蹲起，先后我院風濕科、骨科就診，予中藥口服治療后癥狀未見明顯改善，遂至我科就診。現癥見：雙膝關節疼痛、活動受限，右側尤甚，不能正常行走及蹲起，無明顯腫脹及關節變形，皮溫不高，哭鬧不止，納眠尚可，大便干結難解，小便正常。舌質紅，苔白膩，指紋浮紫。體檢：雙側膝關節髕周壓痛，雙側膝關節無明顯腫脹及畸形，活動稍受限，皮溫不高，無明顯肌肉萎縮，雙側浮髕試驗（-），雙側髕骨研磨試驗（+），雙側抽屜試驗（-），左膝關節屈伸活動時可及摩擦感，握拳尺偏試驗（+），雙下肢無水腫。輔助檢查：抗核抗體譜檢查：抗核抗體初篩陽性（+），抗核抗體滴度 1：320，抗組蛋白抗體陽性（+），余項無明顯異常。中醫診斷：痹證（肝腎不足夾風濕證）。西醫診斷：幼兒類風濕性關節炎。治以補肝腎、益氣血，兼祛風濕。處方用木瓜6 g，海風藤6 g，石膏10 g（先煎），鹽知母6 g，牛膝15 g，陳皮6 g，茯苓9 g，京半夏5 g，甘草片6 g，伸筋草6 g，麩炒薏苡仁6 g，桑寄生9 g，龍骨6 g（先煎），煅牡蠣9 g（先煎），葉下花6 g，鹽澤瀉9 g，山藥10 g，桂枝5 g。4劑，日1劑，水煎服，每日三次。

2023年12月29日二診，雙膝關節疼痛較前稍減輕，去葉下花、石膏、知母，加黃芪15 g，鹿角霜10 g，麩炒蒼術6 g以鞏固療效。

2024年1月27日三診，完善雙膝關節超聲檢查：右側髕上囊可見液深約4mm不規則無回聲，透聲欠佳。右膝周圍關節腔可見不規則無回聲，最大液深約1mm。超聲提示：（1）右側髕上要及周圍關節腔少量積液。（2）左膝部及周圍軟組織未見明顯異常。雙膝關節較前明顯減輕，可半蹲，行走仍受限，時有小腿脛前酸痛，伴脫發，守二診方去陳皮、茯苓、京半夏，生甘草改為炙甘草，加酒白芍6 g，熟地黃10 g，鹽益智仁10 g增強補益肝腎、柔筋止痛之功。

2024年2月23日四診，復查雙膝關節超聲檢查：右側髕上囊可見液深約2.2mm不規則無回聲，透聲欠佳。超聲提示：1、右側髕上囊少量積液；2、左膝部及周圍軟組織未見明顯異常。雙膝關節疼痛、活動受限明顯改善，可短距離行走，加太子參10 g，茯神10 g以補氣安神。

隨后辨證論治，鞏固療效，定期隨訪患兒疼痛及活動情況，半年后雙膝關節疼痛不明顯，行走、蹲起等活動無異于正常兒童。

按：本病屬于中醫學“痹證”范疇，其主要癥狀包括為肌肉和關節的疼痛、腫脹、重著，甚至可能出現關節僵硬和變形，功能活動也會受到限制等，嚴重情況下還會妨礙正常的生活。在治療上，西醫主要采用免疫抑制劑和糖皮質激素等藥物，但其療效不明確，且有較大的副作用，停用這些藥物后容易再次出現關節腫痛［4］。

小兒在生理與病理特點上與成人有異，小兒五臟六腑“成而未全，全而未壯”。小兒時期皮毛、肌肉、筋骨、腦、髓、五臟、六腑等雖已形成，但尚未充實和堅固。《黃帝內經》［5］曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。小兒腠理疏松，易感外邪，邪氣易滯于肌肉、經絡、關節等處，氣血凝滯而形成痹證。

本案患兒發病以先天肝腎不足為內因，風寒濕熱之邪為外因，病屬本虛標實。《證治準繩·腰痛》［6］曰：“痹病有風、有濕、有寒……皆標也，腎虛其本也。”腎藏精，精生骨髓以滋養骨骼，骨髓充實則骨骼強壯，筋骨堅固而有力，可見腎的精氣腎衰直接影響骨骼的生長、功能活動等，若腎精不足則出現骨骼病變［7］。肝主筋，與肢體運動有關，肝陰及肝血滋養全身筋膜而保證肢體的伸展、運動功能，肝之氣血充盛，筋膜得養，則筋力強健，運動靈活。肝之氣血虧虛，筋膜失養，則筋力不健，運動不利［8］。

肝體陰而用陽，肝血不足或失于疏泄，則筋骨失于濡養，功能失調而出現肢體關節疼痛、活動受限的癥狀。

方中木瓜性酸，入肝經，有較好的舒筋活絡作用，且能使中焦調和，濕濁得化，為治療風寒濕痹、筋脈拘攣的要藥。中醫藥學認為藤類藥物活力頑強，善走經絡，為治痹通經活絡的首選藥物，故配伍海風藤以形治形，通利關節。患兒關節腫痛、活動受限，就診時哭鬧不止，類似急性起病，故以石膏、知母相須為用瀉火除煩。牛膝、桑寄生、鹽澤瀉祛風濕、強健筋骨；伸筋草歸肝、脾、腎經，具有除濕消腫、舒筋活絡的作用；葉下花，為云南地區藥材，歸肝、腎經。具有祛風除濕，散瘀止血，消腫散結之功效。現代有研究表明葉下花具有良好的抗炎、鎮痛效果［9］。桂枝走關節、利經脈、調和營衛而止痛。生龍骨、煅牡蠣平肝潛陽、疏泄肝氣而強健筋骨，輔以陳皮、茯苓、半夏、山藥、甘草補益中焦脾胃，使后天有助于滋養先天。全方重在補益肝腎、祛風除濕，而不用活血祛瘀之品，此乃從小兒獨特的生理病理特點出發，故能藥到病除，收獲良效。

小兒臟腑嬌嫩，二診時加強扶正以祛邪，補生生之元氣，補形不足、益精不足也，故去除辛甘寒之品石膏、知母及本土藥材葉下花，是從小兒疾病“易虛易實、易寒易熱”的疾病轉歸特點出發，小兒寒熱虛實的變化，比成年人更為迅速而錯綜復雜，不可使邪氣未除正氣傷，用藥應及時、得當。加用黃芪補氣益營、鹿角霜補腎填精髓、蒼術燥濕健脾。三診，將前方生甘草改為炙甘草，加酒白芍6 g，寓有芍藥甘草湯化裁之意，芍藥甘草湯出自《傷寒論》［10］第29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也……若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……”芍藥甘草湯在臨床上應用廣泛，有柔筋緩急止痛、益氣養血之功效，療效卓著［11］。

3 特應性皮炎案

患兒胡某，男，8歲。2024年1月11日初診。主訴：反復全身干燥性皮疹10月余。患兒10月前無明顯誘因出現全身干燥性皮疹，以面頸部為甚，皮損干燥肥厚，伴脫皮、脫屑，伴輕度瘙癢，在外院診斷為“特應性皮炎”，予口服抗組胺藥物及外用糖皮質激素類藥物后癥狀仍反復，時輕時重，為求中醫藥治療遂來就診。現癥見：頸部紅褐色斑丘疹，表皮干燥、增厚、脫屑，局部皮膚呈鱗狀，瘙癢明顯，無發熱、咳嗽，面色萎黃，平素性急易激惹，納眠可，二便正常。既往史：有過敏性鼻炎病史。過敏史：不詳。舌質紅，苔微黃膩，脈弦。中醫診斷：四彎風病（脾虛夾熱證）。西醫診斷：特應性皮炎。治以健脾清熱、祛風止癢，處方用炒荊芥10 g，防風6 g，陳皮10 g，茯苓15 g，甘草片6 g，徐長卿6 g，炒雞內金6 g，茜草10 g，紫草6 g，薏苡仁10 g，苦參3 g，白鮮皮6 g，山藥10 g，黃芪15 g，麩炒蒼術10 g，貓爪草6 g，淡竹葉6 g。4劑，每日1劑，水煎服，日三次。

2024年1月18日二診，頸部斑丘疹較前消退，鱗屑明顯消退，仍有輕度瘙癢，局部皮膚仍干燥、增厚，皮膚可見抓痕，訴鼻塞、流涕，舌象熱象較前減輕。守一診方加蒼耳子9 g。

2024年2月19日三診，頸部斑丘疹逐漸消退，皮膚干燥范圍縮小，皮膚瘙癢明顯減輕。二診方去蒼耳子、淡竹葉，加南沙參10 g，太子參10 g。

2024年3月2日四診，頸部斑丘疹完全消退，皮膚逐漸光滑，遺留皮膚色素沉著，偶有瘙癢。三診方去薏苡仁、蒼術、貓爪草，加當歸9 g，干石斛10 g，黑芝麻5 g。繼服7劑，此后無特殊不適，遂停藥，隨訪三月無明顯復發。

按：特應性皮炎是一種兒童常見的慢性、炎癥性和系統性皮膚疾病，其臨床表現主要為皮膚干燥、持久的瘙癢感和慢性濕疹樣皮損為特點［11］，且常伴隨過敏性鼻炎、哮喘等其他特應性疾病［13］。本病通常在兒童5歲前發生，可一直延續到青春期乃至成年，特應性皮炎遷延復發，癥狀可導致兒童睡眠障礙、注意力分散和自卑表現，極大地影響兒童的生長發育和生活質量。西醫治療以口服抗組胺藥物或免疫制劑、局部外用糖皮質激素類藥物為主［14］，但長期使用這些藥物不良反應眾多。

古代中醫無特應性皮炎相應的病名，根據其臨床特點可歸于“四彎風”、“奶蘚”、“濕瘡”等范疇。宋朝的《圣濟總錄》中有關于“奶蘚”的論述：“皮膚頑厚……皮如甲錯干燥，謂之奶蘚”。與特應性皮炎皮膚干燥、肌膚肥厚的特點相對應。清代吳謙的《醫宗金鑒》［15］云：“四彎風生腿腳彎，每月一發最纏綿，形如風癬風邪襲，搔破成瘡癢難堪。”表明“四彎風”好發于四肢屈側，皮損呈濕疹樣改變或苔蘚樣改變，劇烈瘙癢，纏綿難愈，病因與“風邪”有關，其描述的表現與現代的兒童特應性皮炎典型癥狀相似。中醫認為本病屬先天稟賦不耐［16］，先天之邪留存，其體質屬正虛，后天致心火亢盛或脾失健運，外感風、濕、熱、燥邪，正虛無以抵御外邪蘊結肌膚、瘀滯不散而發病，與心、脾兩臟關系密切［17］。

本案患兒發病應責之于脾虛失于健運為本，脾虛生風，伏風夾外邪外溢肌表而發病。何平教授認為小兒脾常不足，久病則使脾胃失運，氣血生化乏源，導致肌膚失養、瘙癢明顯，且小兒屬純陽之體，致病易從熱化，熱邪蘊膚，日久可耗傷津液，進一步加劇皮膚干燥。風邪善行而數變，風盛郁于肌表則癢，荊芥、防風、徐長卿合用能祛風止癢、宣散透疹；根據“治風先治血、血行風自滅”這一原則，且何平教授認為皮損干燥、肥厚者存在血運不暢，血液瘀滯、血熱生風致肌膚失養，配以紫草、茜草入血分的藥物，可涼血活血、解表透疹；脾虛日久，四布津液失職，濕蘊不解則皮膚干燥、肥厚。苦參、白鮮皮清利濕熱；蒼術、薏苡仁燥濕健脾；陳皮、茯苓、炒雞內金、山藥、甘草片合用健運脾胃，使后天氣血生化有源；黃芪之用，專能補表，肺主皮毛，脾主肌肉，故均入之，功用補氣助血；淡竹葉甘、淡、寒，患兒長期皮膚反復瘙癢、脫皮，性急易激惹，故以淡竹葉清心除煩瀉熱。貓爪草甘、辛、溫，歸肝肺經，具有化痰散結，解毒消腫的功效，現代藥理學研究還發現貓爪草中含有的多糖具有抗過敏的作用［18］。全方用藥獨具特色，寒溫并用，重在補氣健脾、助氣血生化，配伍專病專藥解表透疹、清利濕熱，佐以涼血解毒之品，收效甚速。二診鞏固療效，三診時加南沙參、太子參平補脾氣、生津潤燥。四診，減輕燥濕解毒之力，考慮到兒童用藥一定要中病即止，使祛邪而不傷正，故疾病后期注重固護胃氣，養血潤燥，維護生機。

4 小結

李中梓在《醫宗必讀·虛勞》［19］有言：“脾腎者，水為萬物之元，土為萬物之母，二臟安和一身皆治，百疾不生”。自古醫家重視脾腎，何平教授亦認為二者在生理相互滋生、互根互用，病理上相互影響、互為因果。脾主運化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎為先天之本，腎主骨，主藏精，促進人體生長、發育的“天癸”藏于腎，受后天水谷精微的滋養而逐漸充盛。脾腎相互滋生，主導著兒童臟腑形態和功能不斷發育成熟，發揮著對人體生長發育過程中的支持作用，能使正氣強盛，疾病不侵，小兒脾腎常不足，而其生長發育更需要脾腎的充養，若脾腎生理功能失調，則可致小兒疾病叢生，在一定程度上，脾腎對小兒的生長發育及健康起著決定性作用，故先后天之本不能虛耗，而要時時顧護。

本文所選3則驗案均從脾腎入手，以扶助正氣為主，正盛則邪氣除。發為腎之外候，頭發的生長與脫落、潤澤與枯槁均與腎所藏的精血密切相關，而脾胃運化水谷精微有助于化生氣血，能不斷充養和培育腎中精血，治小兒脫發時顧護脾腎，二者相互滋生，使脫發可固、頭發茂盛。腎主骨生髓，小兒時期筋骨尚未發育成熟，痹證幼年發病，病屬本虛標實，首因責之于本，治宜培本固氣，兼以祛邪，故何平教授治療幼年風濕性關節炎顧護脾腎之本，以助充養小兒尚未成熟之骨骼，為兒童生長發育提供物質基礎，正氣盛則邪氣不侵，風濕痹痛可除。小兒患特應性皮炎屬先天稟賦不耐，腎為先天之本，脾主肌肉，脾胃運化水谷精微的功能障礙，氣血津液生成減少，導致肌膚失養，小兒體屬純陽，體虛邪湊，且化熱傷津更使肌膚干燥、瘙癢，久而久之形成惡性循環，而腎所寓元陽元陽可以溫煦、滋潤皮膚毛發，故治療上以扶正祛邪，扶正屬脾腎為要，才使得氣血化生有源、肌膚得養。

小兒臟腑嬌嫩，治療疑難雜癥及病程較長的疾病時，切不可一味地祛邪，要重視扶正固本的作用。顧護脾腎先后二天，標本兼治，是何平教授貫穿疾病診治始終的思路。從脾腎著手，祛邪與扶正同施，脾腎之氣強健充盛，則先后天得養、邪氣不侵。中醫藥治療臨床較為難治且病程長的疾病不僅可有效緩解癥狀，且中醫辨證論治，靈活選藥，尤重脾腎之氣的強盛，扶助正氣，故臨證治療小兒雜病往往療效顯著，從根本上提高了患兒生活質量。

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