骨質疏松癥，如何用藥須知曉

目前，我國骨質疏松癥患者數量已超過8000萬人，占總人口的6.5%以上。在50歲以上人群中，骨質疏松癥的患病率高達19.2%，并且隨著人口老齡化的加劇，這一比例還在逐年上升。尤其是60歲以上的女性，骨質疏松癥的發病率更為突出，這與女性絕經后雌激素水平降低密切相關。骨質疏松癥不僅會導致骨折，還會給患者帶來巨大的痛苦，甚至可能導致老年人殘疾或死亡。因此，骨質疏松癥及其引發的骨折已經成為我國面臨的重要公共健康問題。

一、骨質疏松癥的治療策略

骨質疏松癥的治療以藥物治療為核心，其中補充鈣劑和維生素D是基礎。中國營養學會推薦，成人每日鈣攝入量為800 mg，而50歲以上的中老年人、孕婦以及哺乳期婦女的鈣攝入量應增加至每日1～1.2 g，可耐受的最高攝入量為每日2 g。維生素D的攝入量則建議為每日400 IU，而在預防骨質疏松癥時，維生素D的劑量可提高至每日800～1200 IU。這些補充劑能夠為骨骼提供必需的營養，幫助維持骨密度。

然而，對于那些在均衡飲食和補充鈣劑、維生素D的情況下，骨密度仍低于正常成人峰值的患者，應盡早啟動抗骨質疏松癥藥物治療。抗骨質疏松癥藥物主要通過增加骨密度、改善骨質量，從而顯著降低骨折的發生率。

根據作用機制的不同，抗骨質疏松癥藥物可分為四大類：骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物以及其他藥物。在使用骨吸收抑制劑（如雙膦酸鹽、地舒單抗等）之前，必須先評估患者的血鈣水平，并糾正低鈣血癥。此外，接受這類藥物治療的患者需要同時補充足量的鈣劑和維生素D，并在治療期間定期監測血鈣水平。

二、骨質疏松癥的治療藥物

1.骨吸收抑制劑

（1）雙膦酸鹽類

雙膦酸鹽類藥物是目前治療骨質疏松癥的常用藥物。它們主要通過抑制破骨細胞的活性，促進成骨細胞的增殖和分化，從而增加骨量，預防骨折發生。雙膦酸鹽類藥物可用于預防和治療絕經后婦女骨質疏松癥、男性骨質疏松癥、糖皮質激素引發的骨質疏松癥，以及接受芳香化酶抑制劑治療的高骨折風險乳腺癌患者等。常見的雙膦酸鹽類藥物包括阿侖膦酸鈉片、伊班膦酸鈉注射液和唑來膦酸注射液。

阿侖膦酸鈉片的不良反應主要包括腹痛、惡心、消化不良、反酸等輕度上消化道反應。為了減少對食道的刺激，患者必須在服藥當天第一次進食或飲水前至少半小時，用一滿杯白水送服藥物。服藥后至少半小時內和當天第一次進食前應避免躺臥。此外，患者應在每周固定的一天晨起服藥，推薦用法用量為每次70 mg，每周1次。

伊班膦酸鈉注射液最常見的不良反應為一過性的“類流感樣”癥狀，包括發熱、寒戰、骨關節痛和肌痛。對于癥狀明顯的患者，可給予非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚、布洛芬）進行對癥治療。

需要注意的是，雙膦酸鹽類藥物主要經腎臟排泄，因此腎功能不全或長期用藥的患者應定期監測腎功能。對于重度腎功能不全（肌酐清除率＜30 mL/min）的患者，不建議使用雙膦酸鹽類藥物。

（2）RANKL抑制劑—地舒單抗注射液

地舒單抗注射液能夠抑制破骨細胞的形成和功能，減少骨吸收，增加骨量和強度。專家共識推薦地舒單抗用于絕經后女性、男性、糖皮質激素引發的骨質疏松癥患者，以及接受芳香化酶抑制劑治療的高骨折風險乳腺癌患者。地舒單抗具有良好的耐受性，推薦用法用量為每次120 mg，每4周1次，僅供皮下注射。常見的不良反應包括肌肉骨骼疼痛和肢體疼痛，罕見的不良反應有低鈣血癥和超敏反應等。

（3）選擇性雌激素受體調節劑（SERM）—雷洛昔芬

雷洛昔芬對高骨折風險且靜脈血栓栓塞風險低的絕經后女性骨質疏松癥患者有效，但由于存在一定的安全性風險，通常作為二線治療選擇。

鹽酸雷洛昔芬片的常見不良反應包括潮熱（血管舒張）、小腿痛性痙攣（骨骼結締組織異常）、流感樣癥狀和外周水腫。此外，雷洛昔芬可能會增加靜脈血栓栓塞（VTE）的風險，包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。因此，對于既往有VTE病史的患者，應禁用該藥物。口服，推薦用法用量為每次60 mg（一片），每日1次。患者可在一天中的任意時間服用，且不受進食影響。建議長期使用雷洛昔芬的骨質疏松癥患者同時補充鈣劑和維生素D，以增強治療效果。

（4）鮭降鈣素

鮭降鈣素是由甲狀腺和甲狀旁腺內濾泡旁細胞分泌的一種多肽激素。它能夠抑制破骨細胞的活性，并降低血鈣水平。對于不適合其他抗骨質疏松癥藥物的絕經后女性、成年男性、糖皮質激素引發的骨質疏松癥患者以及骨折相關急性疼痛患者，鮭降鈣素具有一定的療效，可作為二線藥物選擇。此外，對于新發椎體骨折伴急性疼痛的患者，建議短療程使用鮭降鈣素。

臨床常用的鮭降鈣素劑型包括鮭降鈣素鼻噴霧劑和鮭降鈣素注射液。鼻噴霧劑由患者嚴格按照說明書學習并操作，未拆封的藥物應放冰箱冷藏，一旦啟用則需儲存在室溫下，并在1個月內用完。鮭降鈣素注射液僅供院內醫護人員操作使用，可選擇皮下注射、肌肉注射或靜脈注射。短療程使用病情穩定后，可更換為鮭降鈣素鼻噴霧劑。鮭降鈣素鼻噴霧劑的不良反應較輕，常見惡心嘔吐、皮膚潮紅和頭暈。而鮭降鈣素注射液含有生物多肽類物質，對于過敏體質的患者，肌注前需先使用皮試液進行皮試，以確保用藥安全。

2.骨形成促進劑

如特立帕肽，其藥理作用與內源性甲狀旁腺激素（PTH）類似，能夠調節骨代謝、鈣和磷酸鹽的腎小管重吸收，以及腸道鈣吸收。它通過刺激成骨細胞的活性，增加新骨在骨膜或骨內膜表面的聚集，從而促進骨形成，表現為骨量和骨強度的增加。特立帕肽注射液適用于有骨折高風險的絕經后女性、成年男性以及糖皮質激素引發的骨質疏松癥患者，并可顯著降低椎骨骨折的風險。

特立帕肽的常見不良反應包括惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。該藥物禁用于高鈣血癥患者、嚴重腎功能不全患者、骨惡性腫瘤或骨轉移患者、既往接受過骨骼放射性治療的患者，以及孕婦或哺乳期婦女。皮下注射，推薦用法用量為每日1次，每次20 μg；注射部位應選擇大腿或腹部。需要注意的是，患者使用該藥的終身累積時間不得超過24個月，建議間斷小劑量使用，并可在停藥后更換其他抗骨質疏松藥物。此外，對于膳食中鈣攝入不足的患者，應同時補充足量的鈣劑和維生素D，以確保治療效果。

3.雙重作用藥物

如硬骨抑素單克隆抗體羅莫佐單抗，其能夠抑制骨形成并促進骨吸收。羅莫佐單抗注射液作為一種硬骨抑素單克隆抗體，能夠通過抑制硬骨抑素的活性，達到促進骨形成、抑制骨吸收的效果。羅莫佐單抗注射液是一種新型抗骨質疏松藥物，已獲得美國食品藥品監督管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）的批準，適用于絕經后女性和成年男性的骨質疏松癥患者。然而，該藥在我國目前仍處于Ⅲ期臨床試驗階段，國內說明書尚未批準用于高骨折風險的絕經后婦女骨質疏松癥。

國外的隨機對照試驗顯示，羅莫佐單抗注射液的不良反應包括關節痛、頭痛、肌肉痙攣、外周水腫、頸部疼痛、失眠及感覺異常等。部分患者可能出現過敏反應，如血管性水腫、多形性紅斑、皮炎、皮疹、蕁麻疹等。需要注意的是，對于在過去一年內發生過心肌梗死或腦卒中的患者，不建議啟動羅莫佐單抗注射液治療。

4.其他藥物

除此之外，骨化三醇軟膠囊、阿法骨化醇軟膠囊、戊酸雌二醇片/雌二醇環丙孕酮片也可以用于治療骨質疏松癥，藥理作用、用法用量以及注意事項詳見表1。

三、生活方式干預與長期管理

骨質疏松癥患者由于骨脆性增加，極易發生骨折。因此，在日常生活中，患者應注意均衡膳食，保證充足的日照，以促進維生素D的合成，并通過補充鈣劑和維生素D（或其類似物）來預防增齡性骨丟失。此外，規律的運動也是預防骨質疏松癥的重要措施之一。

抗骨質疏松藥物治療是一個長期的過程。患者應在治療前、治療期間第3個月和第6個月以及每年進行肝腎功能、血清鈣、血清磷、雙能X線吸收法（DXA）骨密度等相關檢查，以評估藥物的療效和安全性。