不同性別胰腺實性假乳頭狀瘤的CT征象比較

［摘要］ 目的：比較分析不同性別間胰腺實性假乳頭狀瘤（SPNP）的CT特征，提高對該病影像學征象的認識。方法：回顧性篩選經CT檢查和病理證實的110例SPNP患者，其中男36例（男性組）、女74例（女性組）。比較2組年齡，腫瘤最大徑、部位、形態、邊界、質地、浮云征、包膜征，有無出血、鈣化、胰管擴張、血管累及，以及瘤體動脈期、靜脈期及延遲期強化比值。結果：男性組與女性組的發病年齡［（39.97±16.17）歲 vs. （31.49±11.47）歲］及腫瘤最大徑［（44.56±25.97）mm vs. （58.39±32.66）mm］差異均有統計學意義（均P＜0.05）；腫瘤質地、邊界、包膜征、浮云征、瘤內出血和血管累及情況差異均有統計學意義（均P＜0.05）。而腫瘤部位、形態、鈣化、胰管擴張、動脈期、靜脈期及延遲期強化比值比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后病理示男性SPNP較女性更易發生周圍組織侵犯（P＜0.05）。結論：與女性SPNP相比，男性發病年齡更大、病灶偏小、多呈實性質地、出血少見、邊界多不清晰和多無包膜征、浮云征、血管累及，而病灶部位、鈣化、多不伴胰管擴張及強化方式與女性患者相似。

［關鍵詞］ 胰腺腫瘤；實性假乳頭狀腫瘤；體層攝影術，X線計算機；性別

Comparison of solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas between males and females based on CT characteristics

LU Ming，XIA Fan，ZHANG Huifeng，WANG Jianhua，WANG Zhongqiu

Department of Radiology，Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine，Nanjing 210029，China.

［Abstract］ Objective：To analyze the CT features of solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas （SPNP） in the male and female patients. Methods：A total of 110 patients with SPNP were retrospectively selected，male group （36 cases） and female group （74 cases）. Comparative analysis included the tumor maximum diameter，location，morphology，margins，texture，floating cloud sign，capsule，hemorrhage，calcification，pancreatic duct dilation，vascular involvement and the arterial，venous，delayed enhancement ratios. Results：There were significant differences in age of onset，maximum diameter，texture，margins，floating cloud sign，capsule，intratumoral hemorrhage，vascular involvement between male group and female group （all Plt;0.05）. While there were no differences in tumor location，morphology，calcification，pancreatic duct dilation，or arterial，venous，delayed enhancement ratios between the two groups （all Pgt;0.05）. Postoperative pathology revealed tumors of male group were more prone to invade adjacent tissue than female group （Plt;0.05）. Conclusions：Male SPNP patients demonstrate distinct CT patterns characterized by older age，smaller tumor size，solid-dominant texture，less hemorrhage and ill-defined margin，a lack of floating cloud sign，capsule sign and vascular involvement compared to females，while the location，calcification，absence of pancreatic duct dilation and enhanced pattern are similar in the male and female SPNP patients.

［Key words］ Pancreatic neoplasms；Solid pseudopapillary neoplasms；Tomography，X-ray computed；Gender

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP）是一種發病率較低且具有低度惡性潛能的胰腺腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%［1］。因其好發于20～40歲的年輕女性，又稱之為“女兒瘤”，既往大樣本研究中女性患者比例為65%～85%［2-3］，具有明顯的性別差異。而SPNP在男性患者中由于發病率較低及影像學表現不典型，常難與其他胰腺腫瘤鑒別［4-5］，易誤診為神經內分泌腫瘤、胰腺癌等［6］，影響手術方式的正確選擇。目前，SPNP患者缺乏典型臨床癥狀及特異性的實驗室指標，其術前診斷多依靠影像學檢查。本研究以性別為切入點，總結不同性別SPNP的影像學特征，進一步提高SPNP的診療水平。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2016年1月至2023年6月我院經手術病理證實的110例SPNP患者的臨床及影像學資料，其中男36例（男性組），女74例（女性組）。

納入標準：①病灶均經手術切除；②術前1個月內行腹部CT平掃及3期增強掃描；③病灶長徑≥1 cm，CT圖像能清晰顯示病灶。排除標準：①術前影像學資料不全；②影像學檢查前已行放療、化療等治療；③胰腺病變無法在圖像上顯示或圖像質量不佳。

本研究經江蘇省中醫院倫理審查委員會批準（批號：2023NL-289-02），免除患者知情同意。

1.2" 儀器與方法

21例采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀，54例采用GE Optima CT 680 CT掃描儀，35例采用128排CT掃描儀。患者取仰臥位，掃描范圍自膈頂至十二指腸水平下緣，包括全部肝臟、胰腺。掃描參數：120 kV，自動管電流200～250 mA，層厚及層距均為2～5 mm，螺距 0.9～1.5，轉速0.5～0.75 s/r。先行常規平掃，后使用高壓注射器經肘靜脈注射非離子型對比劑碘海醇（碘濃度300～350 mg/mL）80～100 mL，流率3.0 mL/s，采集動脈期（35～40 s）、門脈期（75～80 s）及延遲期（120～180 s）圖像。

1.3" 圖像分析

將所有CT圖像導入PACS。胰腺病變的CT征象評估包括：①部位，分為胰頭、胰頸、胰體和胰尾。②形態，分為規則（圓形、橢圓形）和不規則（邊緣分葉狀、凹凸不平或不規則形）。③邊界，在任一期增強掃描CT圖像上觀察到腫瘤與周圍組織交界面清晰銳利為腫瘤邊界清晰；在所有序列上腫瘤與周圍組織無明顯分界，或局部交界面模糊、毛糙則為腫瘤邊界不清晰。④質地，囊性成分＞90%為囊性，10%～90%為囊實性，＜10%為實性［7］。⑤浮云征，病灶中實性成分在囊性成分中漂浮。⑥包膜征，增強掃描可見包繞腫瘤的薄壁環形強化。⑦出血，急性出血成分呈高密度，CT值55～80 HU；慢性或陳舊性出血密度變化較大，以病灶內囊性區域CT值＞40 HU且增強掃描未見強化為腫瘤內出血。⑧胰管擴張，主胰管直徑 ≥ 4 mm。⑨鈣化。⑩累及血管，評估病灶鄰近動靜脈管腔有無狹窄及腫瘤包繞、侵犯和/或瘤栓形成。?病灶最大徑，選取腫瘤冠、矢狀面重建最大層面測量最大徑。?動脈期強化比值。?靜脈期強化比值。?延遲期強化比值。強化比值=（CT值增強各期-CT值平掃）/CT值平掃。病灶CT值測量是將相同大小的ROI放置在密度均勻的實性成分中，避開主胰管、胰腺周圍血管、脂肪、鈣化、壞死成分等，測量3次取平均值，完全囊性病灶不予測量。

由2位分別具有6、13年診斷經驗的影像醫師采用雙盲法獨立評估胰腺病灶并測量參數，兩者測量定量參數的一致性較高時（ICC＞0.75），取平均值為最終結果；若一致性較差（ICC＜0.75），則由第3位高年資醫師測量2次取平均值。定性參數評估意見有分歧時由2位醫師協商達成一致。

1.4" 統計學分析

使用SPSS 27.0軟件及R語言軟件（版本4.4.1）進行數據分析。連續性數據采用Kolmogorov-Smirnov檢驗數據是否符合正態分布，Homogeneity檢驗方差齊性，應用獨立樣本t檢驗和Mann-Whitney U檢驗進行組間比較。分類數據以例（%）表示，組間比較行[χ]2檢驗法。2位醫師測量結果的一致性分析行ICC檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

110例均為單發，男性組平均發病年齡高于女性組，差異有統計學意義（P=0.007）。女性組腫瘤最大徑大于男性組，差異有統計學意義（P=0.017）。女性組病灶多為囊實性質地，邊界清晰，多伴包膜征及浮云征，且腫瘤內出血多見（圖1）；男性組腫瘤多為實性質地，邊界不清晰，多無包膜征及浮云征，腫瘤出血少見（圖2）；2組差異均有統計學意義（均P＜0.05）。女性組腫瘤累及血管的比例較男性組高，差異有統計學意義（P=0.019）。2組腫瘤的部位、形態、鈣化、胰管擴張、動脈期強化比值、靜脈期強化比值及延遲期強化比值差異均無統計學意義（均P＞0.05）（表1，圖1～8）。

術后病理示，男性組16例伴周圍組織侵犯，其中14例侵犯胰腺實質，1例侵犯脾臟，1例侵犯十二指腸黏膜層；女性組20例伴周圍組織侵犯，其中10例侵犯胰腺實質，5例累及胰腺外脂肪組織，4例侵犯十二指腸，1例肝臟及脾臟轉移。2組腫瘤組織侵犯情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3" 討論

近年來，隨著影像學技術的發展與普及，SPNP的發病率明顯升高［8］。目前其發病機制尚不明確，因好發于年輕女性，有文獻提出可能與女性生殖細胞或雌激素受體有關［9-10］。典型的SPNP具有特征性的影像學表現，如體積較大的囊實性混合腫塊、浮云征、實性成分延遲性強化及病灶內易出血等［11］，有助于提高診斷準確性。有研究發現，男性SPNP的影像學表現不同于女性，缺乏上述典型特征［12-13］，且由于發病率較低，術前常與其他胰腺腫瘤混淆導致誤診。

本研究110例SPNP中男36例（32.7%），女74例（67.3%），男性發病率高于既往文獻［14］，可能與圖像篩選和納入標準存在偏倚相關。男性組發病平均年齡大于女性組［（39.97±16.17）歲 vs. （31.49±11.47）歲］，與既往報道［3，15］相符。SPNP可發生于胰腺任何部位，好發于體尾部，其次是胰頭部［16-17］，與本研究結果一致，但腫瘤部位在不同性別患者間差異無統計學意義。SPNP生長緩慢，為惰性腫瘤，但病灶大小跨度較大，本研究中腫瘤最大徑為10～145 mm。女性組腫瘤最大徑明顯大于男性組，這與Shi等［7，18］的研究結果一致。本研究中病灶最大徑＞100 mm的患者中，男2例，女9例。女性組腫瘤呈囊實性質地及伴瘤內出血的比例均高于男性組，男性組中腫瘤以實性質地為主、出血較少；可能與腫瘤大小相關，當腫瘤體積增大時，遠離供血血管的腫瘤細胞易發生退變、壞死及出血［19］；而體積較小的腫瘤主要由形態較一致的上皮樣細胞構成，密度多均勻。

SPNP病灶內鈣化是腫瘤細胞退變、鈣鹽沉積所致，鈣化形態多樣，可位于包膜或腫瘤內部。本研究中男性組病灶鈣化比例與女性組相比，差異無統計學意義，這與Shi等［7］的研究結果一致。部分研究表明包膜征是SPNP的重要影像學征象，包膜結構中斷是判斷侵襲性的可靠依據［20-21］。本研究男性組中10例（27.8%）包膜完整，比例低于女性組（47.3%），且缺乏包膜征的病灶術后病理多伴周圍組織浸潤。女性組病灶累及血管的比例明顯高于男性組，CT多表現為腫瘤占位效應所致鄰近門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈管腔受壓狹窄、繼發形成胰源性門靜脈高壓；可能是由女性組腫瘤體積較大引起，且多為偏良性推壓改變、血管壁無明顯侵蝕破壞，符合低度惡性腫瘤的特點。胰管擴張在SPNP中較少見，本研究中僅4例病灶伴胰管擴張，1例位于胰頭，1例位于胰頸，2例位于胰體，且遠端胰腺組織未見萎縮，與Hu等［11］的結論一致，此征象可與胰腺導管腺癌所致的胰管擴張鑒別。

SPNP的強化方式與其病理結構密切相關［19］。Fu等［22］發現在腫瘤間質內存在大量膠原纖維及透明變性，由于對比劑在纖維間質成分中的擴散及廓清速度較慢，因此常表現為延遲性強化的特點。囊性成分各期均無強化。浮云征即表現為明顯強化的實性成分散在分布于腫瘤的囊性區域內，是SPNP較為特異性的影像學特征。本研究中男性組浮云征的比例明顯低于女性組，與腫瘤質地的構成密切相關，實性成分為主的腫瘤多表現為密度較均勻的強化特點。此外，通過計算3期增強掃描的強化比值，發現不同性別患者SPNP的強化方式差異無統計學意義。納入的110例病灶增強掃描后主要表現為典型的延遲性強化和靜脈期達到強化峰值，延遲期等強化或強化略減退的特征，女性組中30例及男性組中21例病灶呈延遲性強化，與既往研究［23-24］存在一定差異。病灶強化方式的不同可能與假乳頭區血管成分的比例相關，且病灶內新鮮或陳舊性出血可能通過容積效應降低CT值測量的準確性。MRI較CT可更清晰分辨病灶內壞死或出血等，后續研究中可補充對比不同性別間病灶MRI的強化特征。

本研究存在以下不足：由于納入的男性SPNP較少，組間樣本量差異較大，可能受患者發病時間、圖像采集等的影響存在選擇偏倚；缺乏對患者遠期隨訪及預后評估；后續研究中應擴大樣本量，并結合MRI特征進行驗證。

綜上所述，男性SPNP的病灶部位、鈣化、多無胰管擴張及CT強化方式的特征與女性SPNP相似。同時男性SPNP具有以下特點：發病年齡較大、病灶偏小、多呈實性質地、出血少見、邊界多不清晰和多無包膜征、浮云征、血管累及，這些可作為診斷男性SPNP患者的依據。此外，術后病理提示男性患者SPNP病灶侵犯周圍組織比例較高，應引起臨床進一步關注，評估并選擇合適的治療方案。

［參考文獻］

［1］ MILLER F H，LOPES VENDRAMI C，RECHT H S，et al. Pancreatic cystic lesions and malignancy：assessment，guidelines，and the field defect［J］. Radiographics，2022，42（1）：87-105.

［2］ LI X，KE J，DAI X，et al. Development of a nomogram for predicting the high-risk groups of solid-pseudopapillaryneoplasms of the pancreas［J］. Front Oncol，2023，13：1297497.

［3］ WU J，MAO Y，JIANG Y，et al. Sex differences in solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas：a population‐based study［J］. Cancer Med，2020，9（16）：6030-6041.

［4］ SASAKI Y，ISHIKAWA T，KAWASHIMA H，et al. Gender difference in the transabdominal ultrasound findings of solid-pseudopapillary neoplasm［J］. Pancreatology，2020，20（5）：997-1003.

［5］ LIU F，LI J，FANG X，et al. Differentiation of solid pseudopapillary tumor and non-functional neuroendocrine tumors of the pancreas based on CT delayed imaging：a propensity score analysis［J］. Acad Radiol，2022，29（3）：350-357.

［6］ DE ROBERTIS R，MARCHEGIANI G，CATANIA M，et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas：clinicopathologic and radiologic features according to size［J］. AJR Am J Roentgenol，2019，213（5）：1073-1080.

［7］ SHI S，ZHOU Y，HU C. Clinical manifestations and multi-slice computed tomography characteristics of solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas between males and females［J］. BMC Med Imaging，2019，19（1）：87.

［8］ LAW J K，AHMED A，SINGH V K，et al. A systematic review of solid-pseudopapillary neoplasms：are these rare lesions？［J］. Pancreas，2014，43（3）：331-337.

［9］ KOSMAHL M，SEADA L S，J?NIG U，et al. Solid-pseudopapillary tumor of the pancreas：its origin revisited［J］. Virchows Arch，2000，436（5）：473-480.

［10］ LA ROSA S，BONGIOVANNI M. Pancreatic solid pseudopapillary neoplasm：key pathologic and genetic features［J］. Arch Pathol Lab Med，2020，144（7）：829-837.

［11］ HU S，ZHANG H，WANG X，et al. Asymptomatic versus symptomatic solid pseudopapillary tumors of the pancreas：clinical and MDCT manifestations［J］. Cancer Imaging，2019，19（1）：13.

［12］ MILANETTO A C，GAIS ZüRCHER A，MACCHI L，et al. Pancreatic solid pseudopapillary neoplasm in male patients：systematic review with three new cases［J］. Updates Surg，2021，73（4）：1285-1295.

［13］ 劉玉紅，馬亮，郭曉妍，等. 不同性別胰腺實性假乳頭狀瘤的MRI表現特征［J］. 中國中西醫結合影像學雜志，2022，20（1）：59-63.

［14］ YAO J，SONG H. A Review of clinicopathological characteristics and treatment of solid pseudopapillary tumor of the pancreas with 2450 cases in chinese population［J］. Biomed Res Int，2020，2020：2829647.

［15］ FU C，LI X，WANG Y，et al. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas：a retrospective study of 195 cases［J］. Front Oncol，2024，14：1349282.

［16］ LIU Q，DAI M，GUO J，et al. Long-term survival，quality of life，and molecular features of the patients with solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas：a retrospective study of 454 cases［J］. Ann Surg，2023，278（6）：1009-1017.

［17］ ZHAO M，WANG J，LAI J，et al. Solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas （SPNs）：diagnostic accuracy of CT and CT imaging features［J］. World J Surg Oncol，2024，22（1）：225.

［18］ WEI G，LUO Q，FANG J，et al. The sex features of patients with solid pseudopapillary neoplasms of the pancreas：a retrospective study［J］. Front Oncol，2022，12：844182.

［19］ ANIL G，ZHANG J，AL HAMAR N E，et al. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas：CT imaging features and radiologic-pathologic correlation［J］. DiagnInterv Radiol，2017，23（2）：94-99.

［20］ SUN G，FANG K，FU X，et al. Solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas：a multi-institution study of 118 cases［J］. Pancreas，2023，52（2）：e121-e126.

［21］ WANG J，CHEN X，WANG C，et al. Differentiation of aggressive from non-aggressive pancreatic solid pseudopapillary neoplasms using computed tomography［J］. Abdom Radiol （NY），2019，44（7）：2448-2458.

［22］ FU X B，HAO Z Q，HE J Y，et al. Pathology comparative study on the characteristic CT signs in solid pseudopapillary neoplasm of the pancreas［J］. Exp Ther Med，2017，13（6）：3523-3528.

［23］ LIU F，LI J，FANG X，et al. Differentiation of solid pseudopapillary tumor and non-functional neuroendocrine tumors of the pancreas based on CT delayed imaging：a propensity score analysis［J］. Acad Radiol，2022，29（3）：350-357.

［24］ WANG H，WANG Y，YU Z，et al. CT target scanning in the diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. BMC Med Imaging，2023，23（1）：214.

（收稿日期" 2024-12-23）