社會工作小組介入手外傷患者職業康復中的應用研究

摘要：隨著工業化發展和安全事故的增加，對患者身心造成不可逆損傷。針對職業康復期間手外傷患者身—心—社方面的共性需求，醫務社工在認知行為理論指導下，開展復工準備小組。小組初期主要致力于增強小組凝聚力，樹立康復信心；中期在緩解焦慮情緒的基礎上辨別非理性認知，開展工作分析及資源挖掘；小組后期引導組員提高溝通水平，提升應對技能，將認知轉化為行動。通過系列小組活動介入，出院跟進時手外傷患者的返崗率為78.26%，顯示社會工作小組介入手外傷患者職業康復中的成效。

關鍵詞：小組工作；職業康復；認知行為；手外傷

一、背景

國際勞工組織將職業康復定義為：職業康復是連續的、統一的全面康復的一部分，是為殘疾人謀求并維持適當職業而進行計劃、設想及給予職業指導、職業訓練、改善工作環境等與職業有關的幫助。職業康復起源于19世紀的美國，該國“二戰”前就相繼出臺有關殘疾人相關康復法，1920年頒布的《職業康復法》是全球第一部殘疾人就業方面的法律。我國職業康復領域香港、臺灣地區發展相較成熟，上海、廣東、四川等城市在政策支持下也積累了一定的經驗。

20世紀70年代以來，我國工業化發展迅速，工傷安全事故頻率上升。研究報道，在急診創傷患者中，手外傷所占比例為28.6%，在手工業較發達地區甚至高達53.7%，手外傷具有高致殘率，嚴重影響患者勞動能力，對身心造成不可逆損傷。職業康復可有效減輕手外傷患者心理焦慮、促進身體康復順利返崗。社會工作作為促進職業康復發展的新興力量，現有研究較少。醫務社工作為職業康復團隊的一員，應運用社會工作專長使傷殘者獲得并保持適當的職業、促進社會參與。

二、手外傷患者職業康復需求分析

醫務社工以滿足服務對象需求為出發點，筆者所在醫院為全國區域性工傷康復示范機構，承接大量手外傷康復患者，患者處于就業年齡段，病情穩定后需返回工作崗位。社工通過病房探訪和個案服務，發現手外傷患者在職業康復方面存在諸多共性需求。

在生理方面，受傷后在院康復面臨勞動功能及生活自理受限，具有早期康復需求，這是在院期間醫生、治療師、輔具工程師等的主要關注點。

在心理方面，康復階段住院周期更長，重傷患者需多次入院，在康復過程中，具有不斷調整康復期待，緩解壓力，增強信心的需求。

在社會方面，手外傷患者以一線工人為主，缺乏來自家庭及親友的支持，具有維持及增強在院社會支持系統的需求；一線工作者遭受工傷事故，在面臨勞資糾紛、人身侵權時意識不足，不知如何應對或是采取極端方法應對，具有學習維護自身合法權益的需求；手外傷患者中，以就業年齡段青壯年為主，男性居多，承擔較重經濟負擔，康復期間，面臨著保障生活來源及維持再就業資源的需求。

職業康復最終目標是社會和職業導向的，需要傷殘者在身體功能、心理準備和職業技能諸多方面達到崗位標準。為補充服務不足，針對手外傷患者心理社會困境，利用社會工作小組專業優勢，為傷殘者提供全方位職業康復服務，充實職業康復過程中的資源鏈接、指導和安置服務，醫務社工以需求為導向，開展手外傷患者復工準備小組。

三、小組工作的理論基礎

認知行為理論以及認知理論中的社會學習模型為基礎。行為理論強調行為是可以學習、掌握、影響的，側重當前的問題并嘗試調整導致問題的行為，尤其是通過學習過程用積極地影響學習新的行為；社會學習理論認為人的復雜行為主要是后天習得的，是經由觀察他人或從事學習得來的，該理論指出個體通過觀察和模仿他所在環境中的人達到學習，觀察別人的某種行為受到贊賞或懲罰就得到強化，包括模仿行為、想法和感受。

認知行為理論指出，個體的認知調節情緒和行為，個體經歷的情境或刺激所引發的情感和行為會根據他們的認知過程而有所不同。該理論包括三個步驟：①預估；②干預；③評估。在干預階段，社工會使用認識重構、放松技巧、社交技巧訓練、問題解決技巧、系統脫敏、強化、角色扮演等技巧和策略來促進改變。

手外傷患者受傷住院后，面臨生理、心理和社會多重困難，會感到對前途的焦慮，面臨多重困境需要協調時，缺乏溝通技巧而易導致矛盾激化。醫務社工組建一個共同學習的小組，安排簡歷制作、參與面試、溝通協商等環節，有針對性地幫助組員增強相關能力，理清關系網絡和明確問題的方向，創造積極影響的氛圍，幫助組員通過觀察和模仿習得一些正向的行為并在社工和其他組員的正面影響下，強化此類應對行為，提高組員應對能力。

四、小組工作介入手外傷職業康復中的實踐

（一）組員招募過程及基本情況

醫務社工進入病區通過病區轉介和主動報名等形式招募組員。招募標準：在院接受康復治療的手外傷患者；年齡在18～60歲之間；傷情穩定有足夠的身體條件參與小組活動；患者存在多重困難，但具有職業康復意愿及復工需求。排除標準：違反或不認可小組規范；已實現復工、再就業；不適合小組服務方式。

為保證小組服務成效，充分關注每一位成員，每期招募6名入院患者，每周開展1～2次社工小組，患者出院前完成所有小組服務。近一年，共招募24名患者，開展4期完整復工準備小組。其中男性15人，女性9人，小組組員的職業涉及建筑工人、手工業者、服務人員等。

（二）確立小組目標

1.幫助入院初期小組成員樹立正確康復期待，增強康復信心；

2.擴展組員的微觀及中觀社會支持系統，協助認知宏觀支持系統；

3.增強組員維護自身權益的意識，協助組員通過合理合法的方式與各部門開展溝通；

4.提升組員復工前身體、心理及社會準備水平，維持及開拓再就業資源。

（三）小組工作實施

1.小組初期

小組工作初期的目標為消除組員陌生感，建立聯結，澄清小組目的，建立規范。醫務社工通過破冰游戲打破陌生感，并進一步利用職業相關主題游戲，將組員職業設置為謎底，引起其他組員猜測的興趣，引導每一位組員探討自己的職業；同時社工帶領組員制定小組契約，增強組員對于小組認同感；讓老患者分享康復經驗，讓新入院患者能夠調整至合理的康復期待和提升康復信心；并帶領組員共同完成就業準備評估，明確組員所處的就業準備階段。

2.小組中期

社工引導組員互動，增強小組凝聚力，緩解焦慮情緒，協助組員獲得新的認知并轉化為行動。每次小組社工均會設計主題游戲，帶來輕松愉快的小組氛圍，也激發組員的分享。通過認知重構，與案主辨別并澄清“自己是無用的”“我變成了家庭的負擔”等非理性認知，通過社交技巧訓練和問題解決技巧將共性問題進行小組分析，探索用不同的方式解釋目前狀況；社工帶領組員繪制資源生態圖，強化組員對于環境中優勢資源的發掘；使用放松技巧應對復工時喚起的焦慮情景，并通過求職技巧學習、就業培訓資源分享、政策知識豐富組員的職業資源，增強就業動力。

3.小組后期

使用角色扮演的技巧，模擬復工協調過程中可能的情境，給到組員充分鼓勵與支持，在小組過程中，發動其他組員對出現的積極溝通行為進行鼓勵，對消極的溝通找到彌補方法；通過角色互換，讓雙方嘗試互相理解，減少溝通中的敵對情緒；帶領組員厘清后續職業規劃，并對換崗、調薪、離職等困境討論應對技巧，在良好溝通的前提下維護自身權益；旁聽組員也能夠在觀察的過程中學習到如何正確進行復工安置協調，增強組員過渡到復工的信心。并通過小組合作，完成個人求職簡歷制作，鼓勵組員將想法轉化為行動，嘗試網上投遞。最后，通過系列游戲、手工制作、延續服務等形式進行小組告別。

五、小組工作成效評估

（一）服務對象參與度

小組成員從初期的較為拘謹，在社工的帶領和鼓勵下，逐漸放下戒備，組員漸漸找到共同的話題，后續手外傷組員間發生更多主動的聯結，并在面臨困境時出謀劃策，相互肯定及贊賞，中期組員們的參與度明顯增強，主動尋找問題的解決策略，同時提供自己對小組開展的建議。

（二）服務對象反饋

小組活動結束后，參加者意見表評估結果均為“非常滿意”和“滿意”。組員反饋這樣共同溝通學習和放松平臺很必要；且游戲和分組互動，疏導了心理壓力，有利于保持積極客觀的康復心態；小組工作中的陪伴、鼓勵很有意義；再就業技能的分享討論，如就業渠道、簡歷制作、溝通技巧學習豐富了自身知識和相關技巧。通過小組工作擴展了成員的社會支持，增強了在院康復期間患者的同儕支持。

同時組員反饋在面試和溝通技巧的講解中，需要根據不同的崗位和行業有所區分、可以設計職業技能培訓考核、復工后工場探訪等環節，對社工的資源整合能力提出了更高要求。

（三）前后測對比

根據預估—干預—評估的結構，復工準備小組前后均采用林氏就業準備評估量表進行評估，它包含 18個條目，分為考慮前階段、考慮階段、準備階段和行動階段。組員對條目打分，最高得分的維度代表組員就業準備的傾向維度。21名小組組員完整填寫前后測，小組初期有71.4%的組員處于計劃前階段，僅3名組員處于行動階段，小組結束后，超過一半的組員轉變為準備階段和行動階段，說明組員已經開始考慮就業問題，進行就業前準備，并開展實際復工行為。

（四）出院后跟進情況

小組成員出院后，社工提供定期出院跟進指導服務。跟進情況顯示，24名小組成員中，成功開展23名患者回訪，小組組員返崗率為78.26%，高出國外研究手外傷半年內約60%的復工率，5名患者因為傷情變化再次手術和康復等原因未能返崗。

六、專業反思

及時有效的職業康復介入利于患者身心功能的恢復，助力返崗復工。醫務社工的小組工作方法為職業康復提供了更高效方式，充分認識到個體背后的生理、心理、社會等因素發揮的影響，聚焦于當下問題的解決，更注重服務對象能力的獲取和成長。

但實際工作中，手外傷患者對醫務社工的認知度較低，在招募手外傷患者開展復工準備小組的過程中，需開展跨專業合作，與醫生、治療師等進行團隊溝通評估，招募康復穩定期的患者，在設計小組過程中亦需將患者的康復進展加以考慮。

在小組開始前，需要對每位患者進行溝通評估。在小組過程中，組員的表現亦需要及時向康復團隊成員反饋，必要時邀請醫生、治療師、護士等協助小組。小組服務的過程中，部分組員因各種突發情況流失，面對各種不確定因素，社工需要提升自己的技巧和應對能力。同時也需意識到，小組工作難以深度關注到每一個患者的問題，服務過程中，針對個別存在生理、心理和社會多重困境，僅通過小組服務難以滿足需求的患者，還需要聯合臨床團隊、家庭和單位開展職業康復個案管理服務。

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本文得到以下項目支持：2022年度上海市衛生健康委員會衛生行業臨床研究專項“個案管理模式下醫務社工介入手外傷患者職業康復中的應用研究”（20224Y0002）。

（作者單位：同濟大學附屬養志康復醫院社會工作部）