溫陽活血中藥塌漬法對慢性腎臟病5期脾腎陽虛證患者動靜脈內(nèi)瘺成熟的影響

【摘要】 目的：探討溫陽活血中藥塌漬法對慢性腎臟病5期脾腎陽虛證患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）成熟的影響。方法：選擇2022年1月—2023年12月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院行AVF成形術的慢性腎臟病5期脾腎陽虛證型患者60例，隨機數(shù)字表法分成對照組和觀察組，對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上實施溫陽活血中藥塌漬法干預，分別評估術后72 h、2、4、6周內(nèi)瘺直徑及血流量，術后72 h、2、4周炎癥指標，成熟時間，并發(fā)癥的發(fā)生率。結果：術后2、4、6周，觀察組內(nèi)瘺直徑、血流量指標均大于對照組（Plt;0.05）；成熟時間早于對照組（Plt;0.05）；術后2、4周兩組炎癥指標白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），觀察組降鈣素原（PCT）均低于對照組（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：溫陽活血中藥塌漬法干預可促進慢性腎臟病5期脾腎陽虛證患者動靜脈內(nèi)瘺成熟。

【關鍵詞】 溫陽活血中藥塌漬法 脾腎陽虛證 動靜脈內(nèi)瘺成熟

The Effect of the Warming Yang and Promoting Blood Circulation Traditional Chinese Medicine Herbal Compress and Soaking Therapy on the Maturation of Arteriovenous Fistula in Patients with Stage 5 Chronic Kidney Disease and Spleen-kidney Yang Deficiency Syndrome/DAI Haiping， ZHU Qinglong， LIU Yahong， JIANG Xiaocheng， WANG Chaojun. //Medical Innovation of China， 2025， 22（09）： -169

[Abstract] Objective： To investigate the effect of the warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy on the maturation of arteriovenous fistula （AVF） in patients with stage 5 chronic kidney disease （CKD） and spleen-kidney Yang deficiency syndrome. Method： Sixty patients with stage 5 CKD and spleen-kidney Yang deficiency syndrome who underwent autogenous AVF surgery in Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2022 to December 2023 were randomly divided into a control group and an observation group using a random number table. The control group received conventional care， while the observation group received intervention with the warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy on the basis of the control group. The fistula diameter， blood flow at 72 hours， 2 weeks， 4 weeks and 6 weeks after operation， inflammatory indicators at 72 hours， 2 weeks，

4 weeks after operation， maturation time， and the incidence of complications were evaluated. Result： At 2， 4， and 6 weeks after surgery， the diameter and blood flow rate of the fistula in the observation group were significantly greater than those in the control group （Plt;0.05）. The maturation time was earlier than that in the control group （Plt;0.05）. At 2， 4 weeks after surgery， there were no statistically significant differences in the inflammatory markers WBC and CRP between the two groups （Pgt;0.05）， but PCT in the observation group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in the incidences of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： The warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy intervention can promote the maturation of AVF in patients with stage 5 CKD and spleen-kidney Yang deficiency syndrome.

[Key words] Warming Yang and promoting blood circulation traditional Chinese medicine herbal compress and soaking therapy Spleen-kidney Yang deficiency syndrome Maturation of arteriovenous fistula

First-author's address： Department of Nephrology， Kunshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Kunshan 215300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.09.037

血管通路是血液透析的關鍵環(huán)節(jié)之一，被稱為尿毒癥血液透析患者的“生命線”，是保證透析順利進行和透析充分的關鍵。自體動靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）具有長期通暢率高、感染率低、使用方便等優(yōu)點，是目前臨床上首選的永久性血管通路。但據(jù)統(tǒng)計仍有25%～60%的AVF成熟不良或早期失敗，不能成功用于血液透析[1-2]。目前促進AVF成熟的方法主要有功能鍛煉、紅外線照射、藥物干預等，但上述方法仍存在療效不明顯、依從性差等諸多問題。中醫(yī)學認為人是一個有機的整體，AVF的成熟同樣與人體各個臟腑經(jīng)絡相關，腎衰竭患者中脾腎陽虛型的可從扶正固本入手，同時針對因疾病本身導致內(nèi)瘺不成熟的因素加以治療。本研究參照西醫(yī)促進內(nèi)瘺成熟的常規(guī)，觀察溫陽活血中藥塌漬法對慢性腎臟病5期脾腎陽虛證患者AVF成熟的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收錄2022年1月—2023年12月昆山市中醫(yī)醫(yī)院60例慢性腎臟病5期脾腎陽虛證患者。患者主癥：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟；次癥：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實，夜尿清長；舌脈：舌淡有齒痕，脈沉弱[3]；中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中慢性腎衰竭脾腎陽虛型的分型標準制定主癥具備3項以上，次癥具備2項以上，結合舌脈即可。納入標準：年齡20～80歲；估算腎小球濾過率lt;15 mL/（min·1.73 m2）；心功能穩(wěn)定；首次行AVF成形術；選擇參與研究的血管條件為動脈直徑≥2.0 mm，靜脈直徑≥2.5 mm；手術方式為前臂腕

部橈動脈-頭靜脈吻合，吻合方式為動、靜脈端側吻合。排除標準：對中草藥過敏；依從性較差，未按照要求參與治療；治療期間出現(xiàn)嚴重的不良反應或副作用，對本治療不能耐受。按照隨機數(shù)字表法，將收集符合納入研究標準的60例患者分為對照組、觀察組，各30例。患者均知情并簽署知情同意書，研究已獲得昆山市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護理：（1）術前護理。術前1周通過超聲血管檢查評估患者血管情況，選擇非慣用側肢體；做好術前宣教，告知患者需對準備造瘺側肢體血管進行保護，強調(diào)禁止在已選肢體抽血、輸液等破壞血管壁完整性的護理操作；指導每日進行術側手臂捏握力器（捏皮球）運動，并給予情志護理。（2）術后護理。①常規(guī)護理：嚴密觀察術后有無出血，將術側手臂抬高30°，促進血液回流，減輕術后水腫，保持手術切口敷料清潔干燥，以免感染；避免受壓、屈曲、穿刺、測量血壓等不良因素影響。②功能鍛煉：術后24 h內(nèi)制動，24 h后手指輕微活動，術后1～3 d內(nèi)瘺側手臂開始功能鍛煉，術側手指運動，3次/d，2～3 min/次，術后3～7 d進行握拳、松拳動作，3次/d，3～5 min/次。術后1周開始，根據(jù)患者實際情況進行捏握力器（捏皮球）運動，3次/d，3～5 min/次。③紅外線理療：術后72 h后采用紅外線照射內(nèi)瘺處，2次/d，30 min/次，療程7 d。

觀察組在對照組基礎上，于術后72 h，在內(nèi)瘺上3～8 cm處及脾俞、腎俞穴，采用溫陽活血方中藥溻漬治療，2次/d，30 min/次，療程7 d。溫陽活血方如下：生黃芪30 g，潞黨參15 g，炒白術10 g，菟絲子15 g，炮附子3 g，熟大黃6 g，當歸身10 g，紫丹參10 g，蓬莪術15 g，醋三棱12 g。中藥水劑均由昆山市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，中藥先用武火煮沸，再用文火慢煮30～40 min，煎1劑/d，每劑藥煎煮2次，最后濃煎至200 mL，待外用。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）內(nèi)瘺直徑及內(nèi)瘺成熟時間：記錄內(nèi)瘺直徑大小，分別于術后72 h（未實施治療前）、術后2、4、6周在B超引導下，測量內(nèi)瘺吻合口上5 cm處頭靜脈內(nèi)徑。記錄內(nèi)瘺成熟時間，以距離內(nèi)瘺建立時間的天數(shù)為計量單位。由工作經(jīng)驗豐富的血透室省級專科護士對AVF成熟評定。（2）炎癥監(jiān)測指標：于術后72 h（未實施治療前）、術后2、4周分別抽取空腹血，監(jiān)測白細胞（WBC）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術后6周內(nèi)急性血栓形成和瘺口狹窄的發(fā)生例數(shù)。急性血栓形成：血管超聲顯示管腔內(nèi)弱回聲部分或完全填充血管；瘺口狹窄：狹窄超過周圍正常血管管徑50％伴內(nèi)瘺自然血流量lt;500 mL/min、不能滿足透析需要、穿刺困難[4-6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以（x±s）表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，兩組間比較采用字2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

本研究兩組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 內(nèi)瘺直徑、血流量及成熟時間

兩組術后72 h（未實施干預前）內(nèi)瘺直徑、血流量對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后2、4、6周觀察組內(nèi)瘺直徑、血流量均大于對照組；觀察組成熟時間早于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 炎癥指標

兩組術后72 h（未實施干預前）WBC、CRP、PCT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后2周和4周兩組WBC、CRP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），術后2周和4周觀察組PCT均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

術后6周對照組共3例患者出現(xiàn)急性血栓形成，觀察組1例；對照組1例患者出現(xiàn)瘺口狹窄，觀察組0例，兩組急性血栓形成、瘺口狹窄發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

對于內(nèi)瘺成熟的定義目前雖尚無統(tǒng)一，主要靠臨床指征判斷，即透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在透析過程中均能提供充足的血流，并能滿足透析治療需求。美國腎臟病與透析患者生存質(zhì)量指導（K/DOQI）指南建議內(nèi)瘺成熟應遵循3個“6”原則，即瘺管血流量gt;600 mL/min，動脈化的靜脈血管直徑gt;0.6 cm，皮下深度lt;0.6 cm，血管邊界清晰可見[7]。根據(jù)我國人種和體型特點，我國血管通路專家共識將內(nèi)瘺成熟標準放寬到自然血流量gt;500 mL/min，內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度lt;0.6 cm[8]。AVF成熟是復雜的過程[9-10]，對保證充分透析起重要作用。

本研究數(shù)據(jù)結果顯示，溫陽活血中藥塌漬法能擴大動靜脈內(nèi)瘺直徑，提高血流量，促進成熟，雖不能有效改善術后WBC、CRP狀態(tài)，但能有效降低PCT指標，究其原因分析如下：AVF術后維護的重點在于促進動靜脈內(nèi)瘺的成熟和保持血管通暢，主要的措施包括物理康復治療、持久有效的功能鍛煉、抗凝藥物的干預及手術介入治療等[11-13]。而傳統(tǒng)醫(yī)學認為AVF成熟多是從瘀論治，主要治法是溫陽活血法。中醫(yī)學認為，慢性腎衰竭終末期患者主要責之于腎，腎為先天之本，腎主藏精，腎失封藏，則精微外泄；又與中焦脾胃聯(lián)系密切，脾胃為后天之本，主運化、升降，為氣血生化之源，可滋養(yǎng)先天之精。二者相輔相成，維持機體的正常運轉。而終末期患者多為本虛標實之候，表現(xiàn)為腎氣不固，失于封藏，精微外泄，又腎主水，腎陽虧虛，則膀胱氣化無力，水濕內(nèi)生；水濕蘊脾，脾失健運，水液輸布異常，又加之久病必瘀，則淤血內(nèi)生，阻斷經(jīng)脈。因此AVF患者術后常出現(xiàn)經(jīng)脈氣血運行無力，失于濡養(yǎng)，血脈運行不暢，進而影響術后靜脈擴張及血液運行[14]。對于脈，《素問·脈要精微論》中論述道“夫脈者，血之府也”，血液的正常運行，離不開脈管的約束，這就相當于現(xiàn)代醫(yī)學中的血管系統(tǒng)；AVF是將人體自身的動脈及靜脈進行吻合，使動脈之氣直接運轉至靜脈，而動脈之氣剽悍凌厲，靜脈之氣溫和有煦，二者相沖，陰陽失調(diào)，破血妄行，血溢脈外，又“離經(jīng)之血”即為“瘀血”，故而淤血始生。且慢性腎衰竭終末期病機多為脾腎陽虛，脾腎陽虛為本，虛實夾雜。因此認為AVF成熟不良可歸因于本為陽虛又夾雜血瘀、氣滯[15]。陽虛則寒凝，血液失去溫煦推動則運行受阻，瘀滯不前。AVF成熟不良可歸結于本虛為脾腎陽虛，標實為氣滯、血瘀。氣滯則血瘀，血瘀則血流不暢，運行受阻，阻滯脈道。故溫補脾腎為治療本病的基本大法。本研究中藥塌漬方中生黃芪、潞黨參、炒白術、菟絲子、炮附子、熟大黃、當歸身、紫丹參、蓬莪術、醋三棱等中草藥具有溫陽活血、健脾補腎等作用，通過溫陽補氣養(yǎng)血兼以祛寒、活血化瘀來擴張AVF術后的靜脈血管，減輕微炎癥發(fā)生，促進內(nèi)瘺成熟。因此此中藥塌漬方更能從整體觀念出發(fā)，辨證論治，針對本研究脾腎陽虛人群證型特點，起到獨特的治療效果。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了內(nèi)病外治的理論，張仲景開創(chuàng)了通過外治法治療內(nèi)科疾病的新方法。《外治醫(yī)說》所云：“外治不由臟腑，卻直達臟腑，尤貴能識臟腑。”這為臨床內(nèi)病外治提供了理論依據(jù)。所謂“病先從皮毛入，藥即可由此進”即是言此，外治療法與藥物內(nèi)服法是相通的，這二者本質(zhì)只是治療方法選擇的不同。腎衰終末期患者需嚴格控制水分的攝入，因此中醫(yī)外治法在臨床上得到了廣泛應用，目前臨床研究表明，中藥熏洗、中藥塌漬及艾灸等中醫(yī)護理干預措施能有效促進AVF成熟，同時減少并發(fā)癥，且療效確切[16-20]。本研究中藥塌漬原理是通過溫陽活血藥物的本身作用配合藥物加熱后產(chǎn)生的熱能，促進炎癥物質(zhì)吸收，減少局部滲出，使重建后的局部血管擴張，加速全身血液循環(huán)，故而擴張內(nèi)瘺直徑、增大血流量，促進內(nèi)瘺成熟；也可通過肌膚毛孔直接作用于病灶，或使藥物經(jīng)肌腠毛竅而入臟腑，從而軟堅散結、活血活絡，以扶正固本。且中醫(yī)學認為人是一個有機的整體，AVF的成熟同樣與人體各個臟腑經(jīng)絡相關，AVF位于手臂，此處具有手三陽、手三陰經(jīng)，故可在瘺口附近實施中藥塌漬，除了通過皮膚直接起到溫陽活血的作用，還以激發(fā)經(jīng)絡運行氣血，同時在“循經(jīng)取穴”的理論指導下，采用遠近相配、隨證取穴的方法，選取脾俞、腎俞穴進行塌漬治療，起到調(diào)補脾腎、升陽舉陷之功效。

AVF的成熟是血液透析患者維持生命至關重要的條件，本研究從中醫(yī)角度出發(fā)，標本兼治，針對該病的證型特點，運用溫陽活血方中藥塌漬在擴張內(nèi)瘺直徑、增加血流量、縮短內(nèi)瘺成熟、減輕術后炎癥等方面的療效明確，從整體觀念出發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)藥技術在促瘺成熟方面的優(yōu)勢，為中醫(yī)治療內(nèi)瘺成熟不良拓寬了臨床思路。本課題由于樣本量有限，雖未能明顯減輕AVF術后并發(fā)癥發(fā)生，但對并發(fā)癥有無遠期療效有待更大樣本量及長久時間的研究觀察。

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（收稿日期：2024-08-05） （本文編輯：何玉勤）