2020版《難治性抑郁癥的識別、評估和管理：國際共識聲明》解讀

Interpretation of the 2020 edition of \"The Identification，Assessment，and Management of Difficult-to-Treat Depression：an International Consensus Statement\"

WANG Hui，XU Chunyan，CHEN Daiqi，LI Ling

Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China

Corresponding Author "WANG Hui，E-mail：574991251@qq.com

Abstract This study interpreted the management section of \"the identification，assessment，and management of difficult?to?treat depression：international consensus statement\" published in 2020，aimed to provide new concepts for clinical healthcare workers and provide reference for constructing nursing pathways for difficult?to?treat depression.

Keywords "difficult?to?treat depression; symptom management; optimization; joint decision-making; examination; interpretation; consensus

摘要""對2020年發布的《難治性抑郁癥的識別、評估和管理：國際共識聲明》中管理部分進行解讀，旨在為臨床醫護工作者提供新的概念并為其構建難治性抑郁癥護理路徑提供參考依據。

關鍵詞""難治性抑郁癥；癥狀管理；最優化；共同決策；審查；解讀；共識

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.002

抑郁癥是最常見的全球性、致殘性疾病之一^［1］。抗抑郁藥物是目前抑郁癥治療的首選方案，在進行抗抑郁藥治療的病人中，約50%沒有達到緩解，有66.7%的病人需要進一步序貫治療達到臨床緩解，但仍有約30%的病人在經過規范化藥物治療后無明顯改善，被定義為難治性抑郁癥（treatment resistant depression，TRD）^［2］。目前，TRD還沒有統一的定義，臨床上的常規治療方法對TRD的治療效果并不理想^［1］。因此，亟需找到解決TRD管理難題的方法。本研究旨在解讀由國際精神科相關專業小組于2020年2月發布于Journal of Affective Disorders上的"\"The identification，assessment，and management of difficult?to?treat depression：an international consensus statement\"中的管理部分，以下簡稱共識^［3］。不同的是，該共識治療的重點從緩解的目標轉變為最佳癥狀控制，采用基于以病人為中心的共同決策方法管理疾病。本研究旨在為臨床上管理TRD病人的決策及護理方法提供循證依據。

1 概念探究

目前，盡管已經提出了許多關于TRD的定義，但缺乏一致認可的臨床定義^［4］。TRD的所有定義中都包含這樣一個概念，即抑郁癥的管理涉及一系列急性治療試驗^［5］，其常用定義是連續2次充分的藥物治療失敗^［4，6］。2018年，Ng等^［7］將TRD定義為在嚴重抑郁發作的6～8周內，以足夠劑量進行了≥2次抗抑郁藥物治療失敗。同樣，在法國的共識中，將TRD定義為給予足夠劑量的抗抑郁藥物并持續足夠時間后，并沒有取得令人滿意的改善^［8］。這一系列治療未改善病人癥狀的概念化即為TRD。但共識認為這個術語還有一個語義問題：誰或什么是“耐藥的”？病人還是疾病？并且未考慮可能成為恢復障礙的社會和環境因素。因此，共識認為TRD應賦予更好的概念為難治性抑郁癥（difficult?to?treat depression，DTD）。DTD認為抑郁癥是可以治療的（“困難”但并非“不可能”）。DTD優于TRD，因為DTD強調的是臨床醫生和病人之間共同承擔管理疾病的責任，并且所采取的措施是需要考慮病人長期預后和整體情況。在這種情況下，則重點便是癥狀控制于最佳狀態、功能最優化和治療負擔最小化^［5］。

2 DTD的管理目標及原則

2.1 DTD的管理目標

該共識確定了治療目標和如何管理DTD的原則^［3］，見圖1。首要目標是努力實現最佳癥狀控制。雖然DTD的概念包含了并非總能實現癥狀緩解^［4］，但在降低復發風險^［9］和優化社會心理功能^［10］方面具有潛在的重要性。因此，當病人的抑郁癥確定為難以治療時，目標即從緩解轉變為最佳癥狀控制。然而，對DTD病人而言，考慮增加藥物劑量和服用多種藥物可能帶來的治療負擔也很重要，這需要優化癥狀控制以平衡治療負擔。即使在患有慢性抑郁癥的病人中，癥狀也會有一定程度的消長^［11］。因此，第2個目標是采取措施降低復發的風險和影響。無論抑郁癥狀水平如何，最重要的是第3個目標，即優化心理社會功能并回歸有意義的生活^［12］。

2.2 DTD的管理原則

該共識^［3］指出管理DTD的首要原則是醫生在與病人共同決策的基礎上確定治療目標，這是提高服務參與度和保留率這一廣泛治療原則的關鍵一步^［13］。顯而易見的是，醫生和病人對治療的期望越一致，結果越好^［14］。除了使用范圍廣泛的心理學、藥理學和神經刺激治療外，本共識還認為需要通過支持性自我管理策略賦予病人權力，有效地長期管理DTD。寇玉珠等^［15］的研究顯示，能夠進行共同決策的病人擁有高水平的自我管理行為，能夠表現出較好的依從性與有較為靈活的心理社會調節方式，因而更有利于病人改變固有思維，建立正確的健康信念與行為，能更好地適應并參與醫患共同決策。共識小組強烈支持的一項原則是測量的重要性。很多慢性疾病的管理也有異曲同工之處，如醫療工作者對糖尿病病人進行有效管理，血糖的監測必然是不可或缺。隨著全球醫療資源的日趨緊張，提供精準的高效能康復服務成為各級服務機構的愿景，這就需要提供更為有價值的數據來幫助更好地理解病人需求和預測結果^［16］。有證據表明，通過測量病人抑郁的嚴重程度和不同領域來實施基于測量的護理可以明顯改善結果^［17］。最后，DTD的管理必須包括經常重新評估和考慮治療方向。除了標準的臨床審查外，不定時地審查上述病人的綜合評估也很重要，如任何確定的因素是否已解決，是否有新的因素需要考慮，這都將會給DTD的治療指引方向。共識還指出重新評估的指導原則是避免治療不足和過度治療。

3 將DTD的管理原則付諸實踐

共識中提供了實用方法的概述，這些方法將有助于實現DTD的管理目標，并將DTD管理中的關鍵原則付諸實踐^［3］。

3.1 使用基于測量的治療實現最佳癥狀控制

當開始采用新的治療策略時，其成功與否可能主要從病人的角度來判斷。然而，可量化的結果有助于衡量治療是否產生了可衡量的改善，并且已被證明與改善的結果相關^［17］。共識中專家們一致認為使用哪個確切的量表可能無關緊要，而是縱向使用量表來幫助臨床決策制定，同時控制病人的抑郁癥。目前，可使用涵蓋一系列領域的多種量表^［18］。Armstrong^［19］于2003年提出癥狀體驗模型，該理論闡釋了癥狀發生的原因、癥狀體驗及結果之間的關系，與共識小組所建議的使用癥狀評估量表如出一轍。常用的關于抑郁的癥狀評估量表包括2種版本的病人健康問卷（Patient Health Questionnaire，PHQ）或抑郁癥狀快速清單（QIDS）^［20］。抑郁癥篩查工具包括流調中心抑郁癥量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES?D）、針對老年人群的老年抑郁癥量表（Geriatric Depression Scale，GDS）、針對圍生期人群的愛丁堡孕期抑郁癥量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）等。癥狀評估量表是對疾病有效評估及管理的依據，因此我國學者也在自己的專業領域中進行了編制^［21?22］。除了臨床評估，病人的觀點對確定任何功能改善是否有意義以及殘余缺陷是否已降低到可管理水平至關重要。

3.2 針對與不良結果相關的癥狀

焦慮和疼痛等癥狀與抑郁癥病人的預后較差有關^［23］。雖然探索針對此類癥狀的影響的研究有限，但該小組一致認為管理這些癥狀可能是一種有價值的實施策略。有研究表明，疼痛和抑郁有很強的關聯，在病理生理學機制上有許多重疊，為相互影響、相互作用的復雜環性關系^［24］。申莉等^［25］的研究結果表明，疼痛是抑郁癥狀的風險因素，且疼痛越嚴重，抑郁的風險越大。因此，治療疼痛可以預防嚴重抑郁癥發作。需要注意的是，此類治療不會帶來導致生活質量下降或導致醫源性問題的不良反應負擔^［3］。

3.3 針對癥狀控制以最大限度地優化功能和提高生活質量為主

較差的功能和生活質量已被證明與較差的癥狀控制有關^［26］。因此，優化癥狀控制極為重要。然而，評估病人認為哪些癥狀與功能和生活質量受損有關也很重要。在共識中提到從藥理學上治療睡眠、疲勞及心理學上治療認知功能障礙等都能減少癥狀帶來的痛苦，并最大限度地優化功能和提高生活質量。孫秀娜等^［27］的研究結果顯示，睡眠障礙、抑郁與健康相關的生活質量存在密切關系，抑郁在老年人睡眠及健康相關生活質量存在明顯的中介作用。黃薇薇等^［28］的研究結果顯示，老年人抑郁狀態與認知功能有關聯，抑郁是認知功能障礙的預測因素，認知功能障礙也可能是抑郁的危險因素。因此，DTD管理的一個關鍵目標是優化功能。

3.4 管理合并癥以減輕整體癥狀負擔

上述內容已經強調了識別合并癥的重要性。幾乎沒有證據可以指導合并癥病人的"DTD管理。然而，共識認為，在這種情況下不能單獨針對抑郁癥的治療，還需要積極解決合并癥。這可能需要將病人轉診給合適的專科醫生。

3.5 通過確保充分的預防來優化長期結果

抑郁癥是一種高復發性疾病^［29］。許多DTD病人的抑郁癥均有消長的過程。急性期越難治療，復發的風險便越高，充分的預防對于最大限度地減少癥狀惡化以及全面復發的可能性和嚴重程度非常重要。在長期治療的共同決策過程中，需要解決持續治療的不良反應負擔以及維持足夠劑量的重要性。病人應被告知隨意停止治療很可能會引起疾病的復發，因此需要仔細監測病人治療的依從性。

3.6 使用自我管理技術來增強病人管理疾病的能力

鼓勵自我管理策略可以為病人提供非常強大的力量^［13］。共識指出行為激活對無法進行更正式的心理治療的病人有積極的效果。行為激活是由Lewinsohn等提出的從事愉快活動可以改善情緒的理念，強調參與愉悅而積極的活動可以幫助參與者重新發現其生活的愉悅特征，研究者應幫助參與者發現并促進他們感到愉悅或滿足的行為^［30］。覃濤等^［31］的研究中同樣證實了行為激活能有效改善護理專業抑郁學生的抑郁癥狀，提高其行為激活水平，且具有持續性影響。同樣，增強病人應對殘余抑郁癥狀的能力，并進行職業或人際關系的改變，使他們在能力范圍內盡可能地發揮最佳功能，對任何慢性DTD病人來說都是至關重要的。

3.7 使用綜合心理健康服務來幫助提供包容感并確保廣泛考慮治療方案

DTD管理的一個關鍵原則是共同決策。然而，這只是以病人為中心方法的一部分，理想情況下，該方法包括具有響應病人需求的護理途徑。共識小組認為在許多醫療保健系統中，這并非一定能實現。然而，共識也強調了DTD病人能夠輕松獲得初級和二級保健的重要性。采用以病人為中心的方法還需要考慮病人的伴侶、家人和/或他們生活中的其他重要人物。與患有DTD的病人一起生活并為其提供支持會給護理DTD病人的人員帶來很大的壓力，這些人本身就需要支持。有研究表明，家庭功能與抑郁情緒存在明顯相關性，改善家庭功能，去除家庭內不良的刺激因素，創建健康、和諧溫暖的家庭環境，增加家庭內部的心理情感支持，可避免抑郁癥的發生^［32］。

3.8 建立對病人診斷和治療的定期回顧

在初步詳細評估后，定期重新評估是病人長期護理的關鍵部分。明確決定治療方向應盡可能解決任何殘留癥狀。定期回顧審查問題^［3］，包括：1）臨床癥狀、認知或社會心理功能是否有意義上的改善，是否有治療成功的反應；2）自上次審查以來是否有新的抑郁癥發作，如果有，是否可以確定誘發因素/觸發因素，是否有治療藥物發生變化；3）是否有任何新的/當前需要解決的社會心理壓力因素；4）是否堅持治療？耐受性如何；5）病人參與行為激活的情況如何；6）是否有機會“清理”藥物并消除不合理的多藥治療——停用不適合的藥物；7）如果反應不理想，是否有必要更換或增加目前的藥物治療；8）是否考慮了所有選擇（除了藥物治療）；9）是否有任何新的治療方法可用，是否值得為該病人考慮；10）是否需要第二意見或轉介。

4 小結

本共識提出了DTD的一個更具有同理心的定義，即盡管經過常規治療仍繼續造成重大負擔的抑郁癥以及DTD的管理目標及管理原則。所有的抑郁癥管理都應該包括全面的初步評估。當識別到DTD時，建議使用多維框架進行定期重新評估，以確定成功治療的可解決因素（包括病人、疾病和治療相關因素）。本共識建議以病人為中心的方法，圍繞治療的各方面進行共同決策，優化每個人的藥物選擇和劑量以及選擇和實施特定的社會心理干預措施，以實現最佳的癥狀控制，同時，認識到對個別病人的癥狀無法實現完全緩解。DTD可能為TRD病人提供臨床上更有用的概念化，其強調從緩解的目標轉變為最佳癥狀控制，從而提高病人生活質量，回歸社會。然而，共識中的大多數意見證據來自國外的相關研究，故我國學者可根據我國人群體質情況及醫療現狀并結合更多相關指南進行相關臨床實踐，為DTD的管理提供更多的研究證據。

參考文獻：

［1］ 賈峰，董翠竹，王立娜.難治性抑郁癥治療的研究進展[J].中國慢性病預防與控制，2023，31（9）：706-709.

［2］ 徐蕊，黃興兵.難治性抑郁癥非藥物治療新進展[J].實用醫學雜志，2024，40（4）：439-446.

［3］ MCALLISTER-WILLIAMS R H，ARANGO C，BLIER P，et al.The identification，assessment，and management of difficult-to-treat depression：an international consensus statement[J].Journal of Affective Disorders，2020，267：264-282.

［4］ DOLD M，KASPER S.Evidence-based pharmacotherapy of treatment-resistant unipolar depression[J].International Journal of Psychiatry in Clinical Practice，2017，21（1）：13-23.

［5］ RUSH A J，AARONSON S T，DEMYTTENAERE K.Difficult-to-treat depression：a clinical and research roadmap for when remission is elusive[J].Australian and New Zealand Journal of Psychiatry，2019，53（2）：109-118.

［6］ VOINESKOS D，DASKALAKIS Z J，BLUMBERGER D M.Management of treatment-resistant depression：challenges and strategies[J].Neuropsychiatric Disease and Treatment，2020，16：221-234.

［7］ NG C H，KATO T，HAN C，et al.Definition of treatment-resistant depression-Asia Pacific perspectives[J].Journal of Affective Disorders，2019，245：626-636.

［8］ BENNABI D，CHARPEAUD T，YRONDI A，et al.Clinical guidelines for the management of treatment-resistant depression：French recommendations from experts，the French Association for Biological Psychiatry and Neuropsychopharmacology and the Fondation FondaMental[J].BMC Psychiatry，2019，19（1）：262.

［9］ JOHN RUSH A，TRIVEDI M H，WISNIEWSKI S R，et al.Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps：a STAR*D report[J].American Journal of Psychiatry，2006，163（11）：1905-1917.

［10］ FRIED E I，NESSE R M.The impact of individual depressive symptoms on impairment of psychosocial functioning[J].PLoS One，2014，9（2）：e90311.

［11］ JUDD L L，AKISKAL H S，MASER J D，et al.Major depressive disorder：a prospective study of residual subthreshold depressive symptoms as predictor of rapid relapse[J].Journal of Affective Disorders，1998，50（2/3）：97-108.

［12］ ZIMMERMAN M，MCGLINCHEY J B，POSTERNAK M A，et al.How should remission from depression be defined？ The depressed patient's perspective[J].The American Journal of Psychiatry，2006，163（1）：148-150.

［13］ JOHN RUSH A，THASE M E.Improving depression outcome by patient-centered medical management[J].The American Journal of Psychiatry，2018，175（12）：1187-1198.

［14］ DEMYTTENAERE K，DONNEAU A F，ALBERT A，et al.What is important in being cured from：does discordance between physicians and patients matter？[J].Journal of Affective Disorders，2015，174：372-377.

［15］ 寇玉珠，楊朝霞，張愛華.自我管理行為在經皮冠狀動脈介入治療患者決策沖突與共同決策參與度間的中介效應[J].護理學報，2021，28（21）：52-56.

［16］ 張倩，單守勤，劉金鳳.神經系統疾病病人康復復雜性測量工具研究進展[J].護理研究，2019，33（13）：2291-2294.

［17］ GUO T，XIANG Y T，XIAO L，et al.Measurement-based care versus standard care for major depression：a randomized controlled trial with blind raters[J].The American Journal of Psychiatry，2015，172（10）：1004-1013.

［18］ LEE B E，BLAIS M A.Handbook of clinical rating scales and assessment in psychiatry and mental health[M].New York：Humana Press，2010：1.

［19］ ARMSTRONG T S.Symptoms experience：a concept analysis[J].Oncology Nursing Forum，2003，30（4）：601-606.

［20］ 曾欣，雷玉，彭濤，等.2023年美國預防臨床服務指南工作組《成年人抑郁癥和自殺風險篩查推薦聲明》解讀[J].中國全科醫學，2024，27（15）：1789-1796.

［21］ 伍泳欣，劉曉華，吳瑩嘉，等.非小細胞肺癌免疫檢查點抑制劑治療病人癥狀評估量表的構建[J].護理研究，2023，37（5）：826-832.

［22］ 田甘露，陳澤陽，何文英.終末期肝病癥狀評估量表的編制及信效度檢驗[J].護理研究，2024，38（8）：1330-1335.

［23］ 王文婷，許耀威，白倩，等.前扣帶回皮層中CaMKⅡα⁺"GAD67⁺神經元在大鼠神經病理性疼痛和焦慮抑郁共病中的作用[J].中國實用神經疾病雜志，2024，27（1）：1-8.

［24］ 謝曉燕，張娟，趙莉.疼痛和抑郁共患機制的研究進展[J].中國疼痛醫學雜志，2016，22（1）：50-54.

［25］ 申莉，賈光耀，李佳遇，等.基于中國健康與養老追蹤調查的老年人疼痛、睡眠與抑郁關系研究[J].中國預防醫學雜志，2023，24（2）：156-160.

［26］ 孫丹丹，任京科，劉麥仙，等.人類職能模式康復訓練對抑郁癥病人心理資本及生活質量的影響[J].護理研究，2024，38（15）：2797-2801.

［27］ 孫秀娜，梅佳，徐靜，等.抑郁在老年人睡眠障礙與軀體、心理健康相關生命質量的中介作用[J].現代預防醫學，2024，51（3）：500-506.

［28］ 黃薇薇，王曉穎，韓耀風.老年人抑郁和認知功能縱向關聯的研究進展[J].鄭州大學學報（醫學版），2024，59（1）：61-66.

［29］ 彭玲，陳瑩，陳晶.血清miRNAs對SSRIs治療鞏固期停藥抑郁癥患者復發的影響[J].中華全科醫學，2024，22（7）：1158-1161.

［30］ 劉霖，宋潔，姜倩倩，等.癡呆病人家庭照顧者行為激活療法研究進展[J].護理研究，2021，35（16）：2942-2945.

［31］ 覃濤，鐘清玲.行為激活療法對閾下抑郁學生情緒和行為特征的影響[J].中國學校衛生，2022，43（2）：221-224.

［32］ 劉冰冰，申靚亮，王燕.老年抑郁與家庭功能關系的研究進展[J].護理研究，2017，31（18）：2184-2187.

（收稿日期：2024-07-16；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）