1例基于多學科協(xié)作的重癥皮肌炎合并氣胸病人的護理

Nursing of a patient with severe dermatomyositis complicated by pneumothorax under a multidisciplinary collaboration model

LI Xin ZHANG Jianhua CUI Yunyan ZHAO Xiulan

1.First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China；2.Shanxi Medical University

Corresponding Author "ZHAO Xiulan，E-mail：zxlcsp@163.com

Keywords "severe dermatomyositis; pneumothorax; multidisciplinary collaboration model; nursing

摘要""總結(jié)1例重癥皮肌炎合并氣胸病人的護理體會。在原發(fā)病治療護理的基礎上針對氣胸的特殊性實施多學科協(xié)作、循證實踐、預防與控制肺部感染、分階段肺康復、個性化營養(yǎng)支持及出院后延續(xù)護理等措施，有效地控制了氣胸，促進了肺功能恢復，為原發(fā)病的治療和控制贏得了時機。

關鍵詞""重癥皮肌炎；氣胸；多學科協(xié)作模式；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.07.024

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種原因未明的特發(fā)性炎性肌病，以特有的皮膚癥狀為特征^［1?2］。除骨骼肌受累外，在重癥DM病例中，常伴有心、肺、腎等多器官受累^［1?2］，氣胸作為DM的罕見但嚴重的并發(fā)癥^［3］，其發(fā)生與氣體進入胸膜腔內(nèi)、導致胸膜腔內(nèi)氣體異常聚集有關。氣胸可能導致胸膜腔積氣、積液及肺萎陷，進而引發(fā)呼吸困難和低氧血癥，重者可導致心肺功能集聚惡化，甚至危及生命^［4?5］。自發(fā)性氣胸的形成多與肺大皰破裂相關，而肺大皰的破裂可能與多種因素相關，包括肺纖維化、炎性反應、消瘦體型所致的胸腔負壓上升、低體質(zhì)指數(shù)（BMI）、低熱量攝入等，而劇烈咳嗽和用力排便等活動也可能成為氣胸的觸發(fā)因素^［6］。因此，對于DM病人，氣胸的早期識別、有效控制、肺功能恢復以及預防肺部感染是治療和搶救中的關鍵環(huán)節(jié)。2023年10月26日，我科收治1例重癥DM合并氣胸的病人，在系統(tǒng)化整體護理模式基礎上，實施多學科協(xié)作模式，聯(lián)合康復科、胸外科、呼吸科、營養(yǎng)科及重癥醫(yī)學科等專科，給予全面的治療和護理，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

病人，男，52歲，主因“四肢無力伴皮疹1月，加重半月”，于2023年10月26日入院。入院查體：體溫36 ℃，脈搏96/min，呼吸20/min，血壓130/91 mmHg，身高170 cm，體重65 kg，BMI 22.49 kg/m²，面頰部、上眼瞼可見暗紫紅色皮疹、在頸前、上胸部（V字形）、頸后背上部（披肩狀）可見彌漫性紅斑，四肢近端肌肉壓痛陽性，雙上肢肌力4級、雙下肢肌力3級。實驗室檢查：肌酸激酶為22 910 U/L，肌炎抗體譜：抗Mi?2抗體（++）、抗RO?52抗體（+++），血清清蛋白29.7 g/L。胸部計算機斷層掃描（CT）示右肺中葉肺大皰，雙大腿核磁共振（MRI）示雙大腿肌肉炎性改變。初步診斷：DM，低蛋白血癥。10月27日，開始給予病人以甲潑尼龍、免疫抑制劑治療原發(fā)病。以人血白蛋白糾正低蛋白血癥為主的對癥支持治療。

11月5日，病人出現(xiàn)張口受限、吞咽困難、飲水嗆咳，洼田飲水試驗Ⅳ級，雙上肢肌力4級、雙下肢肌力3級，無發(fā)熱，考慮原發(fā)病進展，給予留置胃管鼻飼飲食，給予甲潑尼龍每日500 mg，沖擊治療3 d。11月9日，病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，咳嗽無力，呼吸淺快，體溫升高至37.7 ℃，洼田飲水試驗Ⅳ級，雙上肢肌力3級、雙下肢肌力2級，血白細胞15.9×10⁹/L，胸部CT示雙肺多發(fā)感染性病變，考慮原發(fā)病加重，累及呼吸肌并合并肺部感染，給予靜注人免疫球蛋白、抗感染、營養(yǎng)支持治療。11月17日，病人主訴氣緊，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，血氧飽和度為89%～93%，給予鼻導管吸氧，氧流量2～3 L/min，抗感染、化痰等治療，叩背、吸痰護理。11月21日，病人呼吸困難加重、脈搏血氧飽和度（SpO₂ ）下降至85%，胸部CT提示右側(cè)氣胸、右肺不張，行胸腔閉式引流術。11月24日，因呼吸困難進一步加重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科；11月28日，病人血氧飽和度進行性下降為70%左右，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸；12月3日，病人脫機成功，改經(jīng)鼻高流量氧療；12月6日，病人病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)回我科，體溫37 ℃，脈搏85/min，呼吸23/min，血壓120/82 mmHg，身高170 cm，體重50 kg，BMI為17.3 kg/m²，SpO₂ 94%以上，洼田飲水試驗Ⅲ級，雙上肢肌力3級、雙下肢肌力2級，繼續(xù)給予激素、免疫抑制劑、抗感染、營養(yǎng)支持、吸氧等治療，同時進行康復訓練。12月18日，病人順利拔除胸腔閉式引流管；12月21日，病人病情好轉(zhuǎn)出院。2024年1月25日，門診復查隨訪：體溫36.8 ℃，脈搏80/min，呼吸19/min，血壓120/90 mmHg，身高170 cm，體重57.5 kg，BMI為19.8 kg/m²，洼田飲水試驗Ⅰ級，雙上肢肌力5級、雙下肢肌力4級，血白細胞6.2×10⁹/L，血清清蛋白為38.0 g/L，胸部CT示右側(cè)胸壁及胸腔積氣吸收消失。

2 循證實踐方案的制訂

組建醫(yī)護多學科協(xié)作團隊，由風濕免疫科、呼吸科、胸外科、重癥醫(yī)學科醫(yī)生各1人、康復治療師1人、營養(yǎng)科醫(yī)師1人組成多學科協(xié)作醫(yī)師團隊；風濕免疫科、重癥醫(yī)學科、康復科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科護士各1人組成多學科協(xié)作護理團隊；識別出病人的主要護理問題，包括誤吸風險和營養(yǎng)不足，并針對這些問題以及如何有效排痰預防肺部感染、如何選擇康復訓練的最佳時機等難點問題，進行了深入討論。為制定出基于證據(jù)的護理計劃，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed等，以“皮肌炎”“氣胸”“肺部感染”“腸內(nèi)營養(yǎng)”“延續(xù)護理”“dermatomyositis”“pneumothorax”“pulmonary infection”“enteral nutrition”“enteral nutrition”等為關鍵詞進行檢索，收集有效的護理措施。結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)護專家的咨詢意見，制定了個性化的護理方案。該方案涵蓋了“預防誤吸，控制肺部感染”“實施漸進式康復訓練，促進肺功能恢復”“早期腸內(nèi)營養(yǎng)，增強機體素質(zhì)”“延續(xù)護理管理”，通過這種全方位、專業(yè)化、高水平的醫(yī)療和護理服務，為病人提供針對性的護理，旨在提高治療效果和生活質(zhì)量。

3 護理

3.1 預防誤吸，控制肺部感染

肺部感染是DM發(fā)生氣胸的危險因素。有研究表明，感染是DM病人主要死亡原因^［7］，朱莉等^［8］研究顯示，DM醫(yī)院感染發(fā)生率高達34.11%，其中肺部感染率占37.93%，而誤吸會增加肺部感染的發(fā)生率。本例病人呼吸肌群受累，嚴重影響呼吸功能、排痰能力等，出現(xiàn)呼吸困難、誤吸、嗆咳等，給予氣道廓清技術，進行攝食指導和功能訓練，控制肺部感染，具體如下。

3.1.1 氣道廓清技術

氣胸是機械排痰的禁忌證，但是該病人痰液多且不易排出會加重肺部感染。與人工叩背排痰比較，多頻振動排痰儀力量均勻，頻率穩(wěn)定，可有效避免用力過大或過小的問題。因此，多學科協(xié)作團隊制定了排痰方案，協(xié)助病人取俯臥、側(cè)臥或坐位，按照由外至內(nèi)、從下到上的順序，幫助病人排痰；治療時間一般為每次5～10 min，每日2～4次，震頻選擇20～40 Hz，根據(jù)病人的不同情況遵醫(yī)囑設定，從低頻率開始，循序漸進；排痰治療選擇餐前1～2 h或餐后2 h進行。痰液黏稠不易咳出，在排痰治療前20 min進行氧化霧化。鼓勵并協(xié)助病人經(jīng)常翻身，避免劇烈咳嗽，必要時予以吸痰^［9?10］。

3.1.2 攝食方法指導

入院第11天，采用洼田飲水試驗評估吞咽功能分級為Ⅳ級，為預防誤吸發(fā)生，立即留置鼻胃管、鼻飼飲食，進食時囑病人坐位或者抬高床頭30～60 °，期間根據(jù)病人耐受程度進行吞咽功能訓練。洼田飲水試驗為Ⅱ級后拔除胃管，食物選擇遵循從易到難原則，即“濃流質(zhì)→糊狀→半固體→固體”模式；進食量從小劑量（1～4 mL）開始逐步增加到合適的一口量，在進食過程中，保持環(huán)境安靜，囑病人避免說話，讓其集中注意力，并觀察有無劇烈咳嗽、誤吸、食物反流等情況發(fā)生^［11?12］。

3.1.3 功能訓練

指導側(cè)方吞咽、空吞咽、交替吞咽、用力吞咽、點頭樣吞咽、低頭吞咽的吞咽技術與方法；進行唇部、舌部、下頜、面頰部等口面部肌肉運動訓練及呼吸訓練^［13?14］。入院第50天，經(jīng)過精心的治療和護理，病人吞咽功能評估為Ⅱ級，拔除胃管后無嗆咳、誤吸發(fā)生，體溫正常，痰量減少，白細胞計數(shù)由15.9×10⁹/L降至3.2×10⁹/L，胸部CT示肺部感染病變明顯吸收好轉(zhuǎn)。

3.2 實施漸進式康復訓練，促進肺功能恢復

康復訓練是全身肌肉功能恢復的重要途徑，為了增加呼吸肌耐力和力量，改善呼吸癥狀，肺康復與四肢肌肉的訓練需同步進行。傳統(tǒng)觀念認為運動會導致肌酸激酶升高而加重病情，但也有研究表明在疾病穩(wěn)定期進行康復鍛煉能夠改善DM病人肌力、提高生活質(zhì)量^［15］。因此，多學科協(xié)作團隊經(jīng)過分析討論，制定個性化的康復方案，具體方法如下。1）急性期：肌酸激酶≥10 000 U/L，病人雙下肢肌力2級，雙上肢肌力3級。給予病人床上肢體被動運動，包括關節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋，每次30 min，每日2次。2）穩(wěn)定期：肌酸激酶gt;200 U/L～lt;10 000 U/L，雙下肢肌力2級，雙上肢肌力3級。給予病人床上肢體被動運動與主動運動相結(jié)合，包括關節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋，雙下肢被動踩腳踏車運動，每次30 min，每日2次。呼吸功能訓練：膈肌松弛技術、縮唇腹式呼吸、擴胸運動、體外膈肌電刺激，每次5～10 min，每日各1次。3）康復期：肌酸激酶≤200 U/L，雙下肢肌力3級，雙上肢肌力4級。四肢主動運動、抗阻運動，床上肢體被動運動、主動運動，包括關節(jié)屈、伸、外展、內(nèi)旋，雙下肢主動踩腳踏車運動，床邊坐起、下地行走，使用握力器、拉力器訓練，每次30 min，每日2次。呼吸功能訓練：縮唇腹式呼吸、膈肌松弛技術、腹部加壓訓練、擴胸運動、使用抗阻呼吸訓練器，每次5～10 min，每日2次。訓練過程中密切觀察并記錄呼吸、血氧飽和度、心率、血壓等指標^［16?18］。本例病人復診時，病人雙上肢肌力恢復至正常、雙下肢肌肉達4級。

3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)，增強身體素質(zhì)

有研究顯示，有效的營養(yǎng)支持可以改善機體內(nèi)環(huán)境，提高免疫力，降低肺部感染發(fā)生率^［19］。入院第11天，病人吞咽困難進行性加重，洼田飲水試驗Ⅳ級，血清清蛋白28.7 g/L，營養(yǎng)風險篩查評分為3分存在營養(yǎng)風險，多學科協(xié)作醫(yī)生團隊制訂了腸內(nèi)營養(yǎng)處方：腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑溶于200 mL水，每日3次；泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，以60 mL/h泵入，病人出現(xiàn)輕度腹脹、腹瀉，胃殘留量gt;200 mL，采用中華護理學會團體標準2021年發(fā)布的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分表^［20］評分為3分，調(diào)整泵速為20 mL/h。同時，使用蒙脫石散、酪酸梭菌活菌膠囊、莫沙必利片治療后好轉(zhuǎn)。每次鼻飼前，抬高床頭30～45 °，檢查鼻胃管位置，確認在胃內(nèi)，檢查有無胃潴留。營養(yǎng)治療間隔4～6 h進行腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分，觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等，依據(jù)評分調(diào)整泵速，待耐受后逐漸增加至80 mL/h，遵醫(yī)囑每日腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液鼻飼量為1 000 mL。泵入營養(yǎng)液過程中，每隔4 h用20～30 mL溫開水沖管。經(jīng)治療，病人出院前血清清蛋白為35.1 g/L，體重為52 kg。經(jīng)多學科協(xié)作護理會診，根據(jù)對病人四肢肌力、吞咽功能、呼吸功能的評估，專家一致認為該病人應及早留置空腸管，以減少返流、誤吸及肺部感染的風險，改善腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，保證病人攝入足夠的營養(yǎng)，滿足機體需要，促進康復。

3.4 延續(xù)護理管理

3.4.1 出院健康宣教，預防氣胸復發(fā)

自發(fā)性氣胸是臨床上常見的急癥，具有反復發(fā)作的特點。有研究顯示，自發(fā)性氣胸復發(fā)率高達20.3%^［21］，如何預防氣胸的復發(fā)成為了延續(xù)護理的重點。病人出院后，要了解自發(fā)性氣胸發(fā)生的臨床表現(xiàn)，定期進行胸部影像學檢查；合理飲食，戒煙限酒，規(guī)律作息，保證充足睡眠；避免劇烈運動，預防外力沖擊；保持良好的衛(wèi)生習慣，避免到空氣污染嚴重的地區(qū)和人員密集的場所，預防呼吸道感染；堅持康復鍛煉，增強肌肉力量，改善肺功能；遵醫(yī)囑用藥，定期復查隨訪，確保治療方案的有效性。

3.4.2 醫(yī)護協(xié)作，制定隨訪方案

金逸等^［22］的研究顯示，以慢性病病人為中心的延續(xù)護理服務模式可提高病人滿意度及對疾病的知信行水平。因此，本研究組建多學科協(xié)作醫(yī)護團隊，包括本病區(qū)護士長1人、主治醫(yī)生1人、責任護士1人進行延續(xù)護理服務的具體實施；建立隨訪檔案，確定隨訪內(nèi)容，主要包括用藥依從性、飲食營養(yǎng)指導、康復鍛煉及機體功能狀態(tài)、心理狀況、復診情況、疾病管理知識、氣胸的觀察與預防、生活質(zhì)量等；確定隨訪途徑，經(jīng)過與病人及家屬的溝通，最后添加病人及家屬的手機號碼、微信，通過電話、微信和門診復查的方式進行隨訪。分別于出院后1周、2周、3個月、6個月對病人進行電話或微信隨訪；出院1個月后進行了門診復查隨訪。

4 小結(jié)

本例重癥DM合并氣胸病人存在多系統(tǒng)受累、病情重、進展快，經(jīng)過多學科協(xié)作制定循證實踐方案進行個體化護理，積極防治肺部感染，進行肺康復訓練，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，最終改善了病人的癥狀，使得病情穩(wěn)定，獲得了良好的結(jié)局。因此，多學科協(xié)作和個性化護理方案對提高復雜病例的護理質(zhì)量和病人預后具有重要意義。本研究的不足之處在于個案經(jīng)驗的局限性和缺乏大規(guī)模臨床驗證，未來需通過收集更多同類案例來進一步考察和優(yōu)化多學科循證實踐方案的有效性。

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（收稿日期：2024-11-11；修回日期：2025-03-05）

（本文編輯"薛佳）