心臟磁共振在心房顫動診治中的應用進展

汪 浩，馬寶新，刁樹玲*

（1.濱州醫學院附屬醫院心血管內科，山東 濱州 256600；2.濟南市中心醫院心血管內科，山東 濟南 250013）

心房顫動（房顫）是目前最常見的心律失常類型，其發病率及致死率逐年增加。目前我國35 歲以上人群房顫的患病率為0.7%，農村地區的患病率高于城市，其中約三分之一為新發現的房顫患者[1]。傳統診療中往往依托常規心臟彩超或經食道超聲對房顫患者進行評估，近年來隨著射頻消融技術的快速發展，對房顫的綜合評估提出了更高的要求。在特定情況下，心臟磁共振（Cardiac maganetic resonance，CMR）可一次性獲取患者的心臟結構、功能及組織學特征等信息，滿足更深層次的診療需要。本文簡要綜述近年來CMR 在房顫診療中的應用進展，以期為臨床工作者提供更多幫助。

1 CMR 在心臟檢查中主要應用的技術

近年來CMR 技術快速發展，目前臨床主要應用的CMR 技術有延遲釓增強（Late gadolinium enhancement，LGE）、高分辨率縱向弛豫時間定量成像（T1 mapping）、特征追蹤等技術。LGE 是傳統的增強掃描磁共振技術，能較好地反映局灶心肌纖維化程度，但對于彌漫性纖維化的檢測效果甚微[2]。隨著CMR 技術的發展，目前已可量化心臟T1 值。T1 mapping 可以描繪心肌內相對較小的T1 值變化，以突出組織病理學改變[3]。它不僅可以識別LGE 所不能識別的彌漫性纖維化病變區域，還可以對數據進行加工處理，得出心肌細胞外體積（ECV），以此量化心肌纖維化程度[4]。特征追蹤技術屬于光流的圖像后處理方法，可直接從標準電影圖像量化心肌應變，無需復雜且耗時的序列，能準確地測量左房應變，并且可以識別細微的左房泵功能障礙[5]。

2 CMR 在房顫診療中的應用

2.1 對房顫患者心臟結構功能的評估作用

房顫的病理生理機制錯綜復雜，心房重構是房顫病理生理機制中的重要環節，包括宏觀上的心房擴張、微觀上的心肌纖維化。具有高準確性、高可重復性的CMR，被認為是心臟結構、功能和組織特征評估的無創參考標準。對于具有房顫高危因素的患者而言，CMR 可預測其房顫的發生風險。Bertelsen[6]通過CMR 檢測房顫患者的左房功能指標，得出左房容積與房顫發生相關，左房最小容積每增加10mL/m2，發生房顫的風險增加50%。Quail 等[7]研究發現，左房LGE與既往有心臟疾病但無房顫病史的患者新發房性心律失常（包括房性心動過速、房顫）獨立相關，該研究確定左房LGE 閾值為左房體積的10%，大于或等于此值都強烈預示著新發心律失常的可能。Nakamori等[8]還發現左房心外膜脂肪與房顫的發生密切相關，左房心外膜脂肪每增加1mL，房顫的發生概率增加42%。除了左房結構功能與房顫的發生相關外，也有研究發現右房體積指數與房顫的發生獨立相關[9]。由此可見，及時監測心房、心室的結構功能改變有利于早期發現房顫潛在患者，及時進行干預可延緩甚至逆轉其心臟重構情況。而隨著疾病的進展，心臟結構功能變化會越來越明顯。Habibi[10]研究發現持續性房顫患者左房體積較陣發性房顫患者更大，左房排空分數更小，左房球體縱向峰值應變也較低，分別代表儲液器功能、導管功能和加強泵功能的左房收縮期、舒張早期和舒張末期應變率的絕對值均顯著降低。這意味著持續性房顫患者心臟功能明顯惡化，更易發生心力衰竭等并發癥，且進行干預治療的效果也會大打折扣。

2.2 CMR 對導管消融術的指導作用

導管消融術前應用CMR 可評估心臟結構、功能及組織學特征，以此判斷消融的可行性，制定較為完備的治療方案。了解肺靜脈和左心房之間的詳細解剖關系是消融成功的重中之重。運用CMR 可獲取十分詳盡的肺靜脈及左心房圖像，除了大小、形狀、位置等基本信息外，還可以顯示肺靜脈的細小分支并辨識其他變異的解剖結構，這對消融術成功率的提高有很大幫助[11]。肺靜脈間隙作為消融術后肺靜脈周圍出現的非連續性瘢痕組織，其與房顫術后復發相關，有研究表示其相對間隙長度每增加10%，房顫復發的風險增加16%。對于需反復實施肺靜脈隔離治療的患者，運用CMR 可以確定所有肺靜脈間隙從而進行消融，這樣既可以縮短手術時間又能降低術后復發率[12]。結合CMR 影像還可以制定新型的消融方案。Boyle[13]就提出了一種新方法，其通過LGE 獲取心臟圖像并在此基礎上建立數字化三維模型，然后在模型上模擬消融所有的觸發點，根據消融后心臟變化確定消融部位，再于患者身上實施治療，此研究中入組的10 名患者術后均未出現復發情況，表明該方法前景一片光明。導管消融術是維持房顫患者竇性心律的重要治療方式，但長期維持竇性心律較為困難，左房纖維化程度作為長期治療成功的重要指標之一，利用CMR 可以輕松準確地檢測。Marrouche[14]曾進行了一項隊列研究，通過LGE 將入組患者的左房纖維化程度分為四期，對比其消融術后復發情況，得出纖維化程度越高復發概率越高，左心房纖維化程度每增加1% 的未調整總風險比為1.06。Chelu[15]進行了一項長達5 年的隨訪研究，在多變量分析中，隨著纖維化的增加，房顫的發生率逐漸升高，當將LA 纖維化視為連續變量時，發現心房纖維化每增加10%，復發風險增加45%。除左房纖維化與房顫導管消融術后復發相關外，左室纖維化也與其有關。有研究表示左室LGE 范圍是導管消融術后房顫復發的重要獨立預測因子，同時也是房顫消融術后患者發生主要心血管不良事件的獨立預測因子。左心耳作為原始胚胎左房的殘余物，與左房的血流動力學狀態關系密切。Suksaranjit[16]研究發現，左心耳LGE 范圍＞12.3% 的患者相較于左心耳LGE范圍＜3.4% 的患者心律失常的復發風險增加約4 倍。以上諸多研究中采用的技術都需要注射釓造影劑才能完成成像，操作流程稍顯繁瑣。近年來有研究發現心房內不同步性也是房顫患者心臟結構重塑的標志物之一，通過特征追蹤CMR 可判斷房顫患者心房內不同步性，進而預測房顫射頻消融術后的復發情況。

2.3 CMR 對于房顫栓塞風險的評估

血栓栓塞是房顫患者較為常見且危及生命的并發癥，因而對栓塞風險進行評估尤為重要。左心耳是血栓形成的主要部位，其形態結構及功能變化均易導致血栓形成[17]。Di[18]通過CMR 評估左心耳形態，對比不同類型左心耳患者發生血栓栓塞的情況，發現非雞翅型左心耳相較雞翅型左心耳發生栓塞的概率更高。左心耳作為左房的附屬物，當左房發生變化時會導致血栓形成，Akoum[19]發現心房纖維化＞20% 更容易發生左心耳血栓。左心房及左心耳血流動力學改變也與血栓形成有關，這或許能更好地預測卒中的發生。利用經食管超聲心動圖可測量左心房及左心耳的血流動力學變化，但不能完全評估復雜的三維血流情況，這時便凸顯了磁共振4D 血流成像的作用。磁共振4D血流成像不僅可以測量三維血流速度，還能完全覆蓋左房和左心耳，對左房內部的三向速度場進行全時間量化[20]。Markl[21]研究表明，房顫患者左心耳及左心房的平均排空速度、峰值排空速度較正常人及竇性心律患者降低，淤滯率增高，這也證實了4D 血流成像在評估左心房及左心耳血流動力學方面的作用巨大。Kim[22]的研究還發現房顫射頻消融術后左房體積縮小而左心耳體積增大，這或許會影響左房及左心耳的血流動力學，從而影響血栓的形成。由此可見，適時開展CMR 檢查，對于房顫患者抗凝時間的選擇及抗凝方案的制定有著重要作用。

3 小結

CMR 作為心血管疾病診治中的一項重要工具，盡管檢查時間較長、花費較多，但卻是一種安全、無創、高效的檢查方式。隨著科技的不斷發展，CMR 的不斷完善，在房顫患者的管理中，納入心肌纖維化、心房心室功能及血流動力學參數能更好地降低患者的住院率及死亡率。