高血壓管理10大新觀念

根據世界衛生組織（WHO）的數據，全球約有13億人患有高血壓，其中超過一半的患者未得到有效控制。在中國，高血壓的患病率呈逐年上升趨勢。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國18歲及以上成人高血壓患病率為27.5%，患病人數高達3億，但知曉率、治療率和控制率分別僅為51.6%、45.8%和16.8%。

高血壓的有效防控不僅是個體健康的重要保障，也是遏制心腦血管疾病的重要措施。優化高血壓的管理和治療，提高公眾知曉率，已成為當務之急。本文將結合國內外最新指南、專家共識和研究進展，系統介紹高血壓的防治策略，幫助讀者更好地管理血壓，降低相關疾病風險。

1.血壓管理要分級、分型、分期

《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》提出了高血壓的“分級、分型、分期”管理理念，旨在實現精準化和個體化的血壓管理。

高血壓的定義：在未使用降壓藥的情況下，診室血壓≥140/90 mmHg；或家庭血壓≥135/85 mmHg；或24 h動態血壓≥130/80 mmHg，白天血壓≥135/85 mmHg，夜間血壓≥120/70 mmHg。

根據診室血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。

根據血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發癥以及糖尿病和慢性腎臟病（CKD）等合并癥進行心血管危險分層，分為低危、中危、高危和很高危4個層次。

高血壓的危害取決于血壓升高的本身，以及患者所合并的其他心血管危險因素、靶器官損害和/或心、腦、腎和血管并發癥等。因此，高血壓的治療應涵蓋以下內容：（1）針對血壓升高本身的降壓治療（分級）；（2）針對合并的危險因素、靶器官損害和臨床并發癥的治療（分期）；（3）針對高血壓病因的糾正和治療（分型）。

2.關口前移才能降低心血管發病風險

近年來越來越多研究結果表明，當患者血壓處于130～139/80～89 mmHg的正常高值范圍內時，也將一定程度上增加心血管疾病發生風險。因此，2024年發布的《中國高血壓臨床實踐指南》和《ESC血壓升高和高血壓管理指南》均強調早期干預的重要性，建議對血壓升高（120～139/70～89 mmHg）或高血壓前期（130～139/80～89 mmHg）人群進行心血管風險評估，并根據風險分層決定是否啟動藥物治療。這是預防靶器官受損、降低心血管發病風險的重要策略。

3. 24小時血壓完全控制才是真正的控制

越來越多的證據表明，夜間高血壓、非勺型血壓節律以及血壓晨峰與心血管不良預后相關；無論診室血壓如何，家庭血壓檢測到的清晨高血壓與較高的心血管病風險相關；即使診室和/或清晨血壓控制良好，單純性夜間高血壓也是靶器官損害和心血管風病的危險因素。因此，《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》提出將實現24小時血壓完全控制作為降壓治療的關鍵目標，強調通過動態血壓監測等技術優化血壓管理。在診室血壓達標的基礎上，可考慮清晨血壓目標 < 135/85 mmHg，夜間血壓目標 < 120/70 mmHg。

4.采用新的血壓測量方法提高準確性

血壓測量的準確性在高血壓診斷與管理的過程中尤為重要。目前常用的血壓測量方法有診室血壓、動態血壓和家庭血壓。

診室血壓由醫護人員在診室使用經驗證的水銀血壓計或上臂式電子血壓計按照標準規范進行測量，目前仍是評估血壓水平、臨床診療及對高血壓分級常用的較為客觀、傳統的標準方法和主要依據。但在臨床實踐中受到各種因素和條件的影響，血壓測量規范并未得到完全的遵循。因此，高血壓指南支持使用診室外血壓測量（即動態血壓、家庭血壓）作為重復診室血壓測量的替代策略，以排除白大衣高血壓，證實高血壓的診斷。但受經濟條件制約，動態血壓的廣泛運用受到限制。因此，迫切需要一種新的診室血壓測量方法，而自動化診室血壓測量（AOBP）符合要求。AOBP是指患者在獨立空間（沒有醫護人員在場）安靜接受自動化電子血壓測量儀自動測量3～5次血壓（每次間隔30～60秒），自動求取血壓平均值。AOBP可減少“白大衣高血壓”的誤診率，且與動態血壓監測的結果更為一致。

5.是否啟動降壓藥物治療主要看風險

高血壓是一種心血管綜合征，往往合并有其他心血管危險因素、靶器官損害和臨床疾病。因此，啟動降壓藥物治療的時機主要取決于心血管風險，而非僅依據血壓水平。

血壓水平≥160/100mmHg的高血壓患者，應立即啟動降壓藥物治療。血壓水平140～159/90～99mmHg的高血壓患者，心血管風險為中危及以上者應立即啟動降壓藥物治療；低危者可改善生活方式4～12周，如血壓仍不達標，應盡早啟動降壓藥物治療。血壓水平130～139/85～89mmHg的正常高值人群，心血管風險為高危和很高危者應立即啟動降壓藥物治療；低危和中危者，目前沒有證據顯示可以從降壓藥物治療中獲益，此類人群應持續進行生活方式干預。

6.首選長效降壓藥物

根據相關指南的推薦，常用的降壓藥物如鈣通道阻滯藥（CCB）、血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）、血管緊張素受體阻滯藥（ARB）、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、直接腎素抑制劑等均可作為初始治療用藥。首選為每日服用1次即可有效控制24h血壓的長效藥物。血壓≥160/100 mmHg，高于目標血壓 20/10 mmHg的高危/很高危患者，或單藥治療未達標的高血壓患者應進行聯合降壓治療，包括自由聯合或單片復方制劑。

此外，新版指南還增補血管緊張素受體腦啡肽酶抑制（ARNI）、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）、內皮素雙受體拮抗劑以及其他具有降壓效應的藥物（GLP-1RA、SGLT2）作為一線用藥，主要用于具有合關癥的高血壓患者。如ARNI尤其適用于合并心衰的高血壓患者；MRA則具有明確的心腎獲益證據；內皮素雙受體拮抗劑主要用于現有降壓藥難以控制的成人高血壓患者；GLP-1RA可以顯著減少臨床上重要的腎臟事件。

7 .難治性高血壓可以選擇手術治療

盡管降壓的治療藥物不斷進步，但高血壓人群服藥依從性差，血壓達標率低仍是最大的挑戰。尋找有效、便捷、一次治療長期降壓的非藥物降壓治療方法，仍具有重要的臨床意義。

研究人員發現，腎動脈上遍布的交感神經過度興奮，是高血壓難以控制的關鍵因素。腎動脈去交感神經消融術（RDN）正是通過微創手段，經由股動脈穿刺將導管送入腎動脈內，通過標測識別交感神經，用射頻能量消融掉腎動脈外膜上的交感神經纖維，阻斷大腦與腎交感神經信號傳導，以降低交感神經興奮性來降壓。該治療方式特別適用于經過嚴格的生活方式調整及多種藥物聯合治療后仍無法有效控制血壓的難治性高血壓患者。它能夠幫助減少所需的降壓藥物種類和劑量，甚至有可能讓部分患者完全停用降壓藥。

那什么樣的患者屬于難治性高血壓患者呢？在強化生活方式干預的情況下，同時服用3種不同類型降壓藥（其中需包含噻嗪類利尿劑）≥4周，且每種藥物為最大劑量或患者最大耐受劑量，如診室血壓≥140/90mmHg和動態血壓24h平均值≥130/80mmHg或家庭血壓平均值≥135/85mmHg，或需服用≥4種降壓藥血壓才達標，即可診斷為難治性高血壓。如果使用≥5種降壓藥（其中需包含噻嗪類利尿劑和醛固酮受體拮抗劑）血壓仍未達標，則可被定義為頑固性高血壓。

8.心率控制不可忽視

我國21個城市115229例高血壓患者的橫斷面調查顯示，我國高血壓患者普遍心率偏快，平均靜息心率為76.6次/min，單純高血壓患者中心率≥80次/min者占38.2%。而靜息心率增快，被認為是獨立的心血管危險因素。多個國家的高血壓指南或共識將心率增快定義為>80次/min，建議高血壓患者將靜息心率控制在60～80次/min。

具體方法及建議：（1）所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量靜息心率。（2）高血壓患者心率增快時應排查誘因和原因，包括生理性、病理性、藥物、疾病或白大衣效應；如存在，應予糾正和治療。（3）高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑。優先選擇心臟高選擇性長效β1 受體阻滯劑，如比索洛爾或美托洛爾緩釋片；對肥胖、血糖增高和血脂異常患者推薦使用β受體阻滯劑和α1 受體阻滯劑，如阿羅洛爾或卡維地洛；對需要使用2種及以上降壓藥的患者，推薦包括一種β受體阻滯劑；不能耐受β受體阻滯劑的患者可使用非二氫吡啶類CCB。

9.運用中醫藥輔助降壓

我國從20世紀六七十年代即開始對傳統中藥降低血壓進行研究和應用，對中國高血壓防治發揮了積極的作用。《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》推薦，對于正常高值血壓需要藥物治療者以及1級高血壓患者可以考慮應用具有平肝潛陽等功用且有循證證據的中成藥，以改善高血壓相關癥狀，并起到一定的輔助降壓作用，也可以作為常用降壓藥的聯合用藥。

天麻鉤藤顆粒具有平肝熄風、清熱安神之功用。一項在隱蔽性高血壓患者中開展的隨機安慰劑對照試驗證實，天麻鉤藤顆粒治療4周后，以動態血壓評估的白天收縮壓/舒張壓降低了5.44/3.39mmHg，比安慰劑多降低2.5/1.8mmHg。另一項納入15項原發性高血壓的臨床試驗，共計1508例患者的系統評價結果顯示，天麻鉤藤顆粒聯合常規西藥較單一西藥在降低收縮壓方面具有優勢。

松齡血脈康膠囊具有平肝潛陽，鎮心安神之功用。一項多中心、隨機、雙盲、陽性藥物對照的臨床試驗證實，其干預8周后診室收縮壓/舒張壓可降低10.5/7.9mmHg，不劣于對照組氯沙坦50mg。另一項納入27項臨床試驗共計3100例患者的系統評價顯示，松齡血脈康膠囊聯合常規西藥可進一步降低收縮壓7.88mmHg和舒張壓7.85mmHg。

養血清腦顆粒具有養血活血、平肝潛陽之功用；柏艾膠囊具有滋陰涼血、泄火平肝之功用；心脈通膠囊具有活血化淤、通脈養心、降壓調脂之功用。以上藥物也開展了降壓治療臨床研究，提示具有一定的輔助降壓作用。

此外，具有中醫特色的外用藥物及非藥物治療方法在高血壓臨床治療中也廣泛開展。針灸的相關研究較為豐富，可由受過針灸培訓的醫師開展針灸治療，取穴以四肢及頭面部穴位較為安全。一項單盲、隨機、模擬針灸對照、為期6周的試驗證實，針灸干預在3月、6月時可分別降低24h平均收縮壓/舒張壓6.4/3.7mmHg和5.4/3.0mmHg。

10.使用低鈉鹽替代普通鹽

所有的指南和專家共識都強調生活方式干預在高血壓防治中的核心地位，包括低鹽飲食、適量運動、戒煙限酒、控制體重等。其中，鈉鹽攝入過多和/或鉀攝入不足，以及鉀鈉攝入比值較低是我國高血壓發病的重要危險因素。適度減少鈉鹽攝入和增加膳食中鉀攝入量有助于降低血壓。主要建議和措施包括：（1）所有高血壓患者均應采取各種措施，限制鈉鹽攝入量；（2）建議鈉的攝入量首先減少30%，并進一步降至2g/d（氯化鈉5g/d）；（3）腎功能良好者推薦選擇低鈉富鉀替代鹽；（4）減少烹調用鹽及含鈉高的調味品（包括味精、醬油），利用其他調料（辣椒、大蒜、醋、胡椒）增添味道；（5）避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品；（6）建議在烹調時盡可能使用定量鹽勺，以起到警示的作用；（7）建議增加富鉀食物（新鮮蔬菜、水果和豆類）的攝入量；（8）不建議服用鉀補充劑（包括藥物）來降低血壓。

此外，DASH 飲食、CHH 飲食和辣膳食也被證實具有降壓作用。DASH飲食是1997年美國國立衛生健康研究院為控制高血壓，按照“富含水果、蔬菜、蛋白質，低脂、低糖、低鹽”原則特定設計的飲食模式。標準DASH 飲食最快14天就可以起到降壓作用，堅持DASH 飲食能夠有效降低心血管事件和全因死亡風險。CHH飲食是符合我國飲食文化特點的一種健康膳食模式，其根據國人健康膳食的營養素攝入標準，由連續2周不重樣的早、中、晚餐主副食食譜構成。該膳食模式將每日鈉的攝入量從6g減少到3g，同時減少攝入飽和脂肪，增加攝入蛋白質、優質碳水化合物、鉀及膳食纖維。2022年發表的CHH 飲食臨床研究結果表明，高血壓患者食用CHH 飲食可顯著降低血壓。中國慢性病前瞻性研究項目的數據分析則發現，經常吃辣食物的人群，可以預防高血壓。辣椒等辣膳食的主要營養素為辣椒素，通過作用于其特異性靶點辣椒素受體，可促進血管內皮一氧化氮生成，從而擴張血管及降低血壓。

近年來，高血壓防治領域在理念、技術和藥物等方面取得了顯著進展，強調早期干預、精準化管理和綜合治療。未來，隨著研究的深入和技術的進步，高血壓的防治將更加個體化、智能化和高效化。