感染診斷三劍客

感染性疾病在臨床上極為常見，尤其是抵抗力低下的兒童及老年人罹患支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等常見呼吸道感染性疾病非常普遍，若不能早期診斷并及時進行抗生素治療，可能會進展為全身血液細菌感染，甚至發(fā)生感染性休克，危及生命。但感染性疾病早期往往僅有發(fā)熱、渾身不適、頭痛、皮疹等不典型癥狀及體征，如何快速早期明確診斷是大家關(guān)注的焦點。隨著醫(yī)療診斷技術(shù)的發(fā)展，C-反應蛋白（CRP）、血清淀粉樣蛋白A（ SAA）、降鈣素原（PCT）等指標在感染性疾病的早期快速診斷及預后評估中發(fā)揮著越來越重要的作用。

初識感染性疾病

細菌、真菌、病毒等病原微生物侵襲人體后引起機體一系列反應的過程被稱為感染。病原體微生物引起的疾病統(tǒng)稱為感染性疾病。目前對感染性疾病的檢查手段包括病原體培養(yǎng)、病原體核酸檢測、血液中存在的病原體抗原或抗體檢測等。雖然病原體培養(yǎng)是感染性疾病診斷的“金標準”，但臨床存在及時性不足、結(jié)果有假陰性等缺點，不能準確評估病情嚴重程度、藥物療效監(jiān)測及疾病預后判斷等。而且因不能及時有效鑒別細菌或病毒等病原體類型而導致僅對細菌感染有效的抗生素濫用越來越嚴重。

C-反應蛋白（CRP）

在細菌、病毒等病原體感染刺激下或手術(shù)、創(chuàng)傷等各種應激狀態(tài)下，機體會釋放大量a-腫瘤壞死因子、白細胞介素-6等細胞炎癥因子，進一步促進人體肝臟合成分泌大量CRP。CRP作為一種常見的炎性標志物，廣泛應用于感染性疾病的診斷及評估。

感染輔助診斷與感染類型鑒別機體受到細菌感染或手術(shù)創(chuàng)傷等刺激6～8小時后，CRP血液濃度由小于10毫克／升的基準水平開始升高，上升幅度不等，幾倍到幾百倍增高，多數(shù)情況下1～2天達到水平高峰；感染得到有效控制或創(chuàng)傷恢復后，水平會迅速下降至正常。但是相對于細菌感染，機體受到甲型流感等病毒感染引起支氣管炎等呼吸道感染性疾病時，CRP水平變化不大，無顯著升高或降低。如果不明原因的呼吸道感染患者血液CRP濃度大于20毫克／升或者更高，常常提示細菌感染可能性較大。

判斷感染性疾病嚴重程度與評估抗生素療效CRP水平變化能夠反映細菌感染引起的呼吸道、軟組織、消化道等器官感染性疾病的病情程度，如果感染輕微，其濃度僅輕度增高至10～50毫克／升。如果感染性疾病較嚴重或伴多重混合感染、遷延不愈等狀況，CRP濃度可升高至100毫克／升，或者維持高值無下降趨勢。如果細菌感染繼發(fā)引起全身血流感染、感染性休克時，CRP濃度往往大于100毫克／升。CRP也常常用于臨床指導急慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸道感染性疾病時抗生素的應用。可根據(jù)CRP水平變化來決定是否使用抗生素、口服或注射抗生素及使用的劑量和療程。應用抗生素治療有效時，CRP濃度會快速下降，反之無明顯改變或繼續(xù)增高。

預測心腦血管疾病風險因CRP檢測方便、結(jié)果穩(wěn)定、不受進食等因素影響，近年來其作為一項獨立的危險因素預測指標，與低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、總膽固醇、血糖等代謝指標廣泛應用于罹患心腦血管疾病的風險評估。普通人群如果體內(nèi)CRP水平一直升高，尤其是伴高血壓、高血脂、高血糖等三高人群，其罹患冠心病、腦卒中、腦缺血等心腦血管疾病的風險會明顯增加。CRP還可以用于輔助診斷冠心病病情，其水平高低反映急性心肌梗死患者的冠脈堵塞面積及嚴重程度、疾病的預后情況。

自身免疫性疾病判斷類風濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病活動期，CRP水平均會升高；持續(xù)CRP高水平往往預示關(guān)節(jié)炎癥持續(xù)惡化，骨質(zhì)破壞增加，患者應高度重視，積極治療和護理；若病情改善或緩解，CRP水平會降低。CRP也可以作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期的判斷指標，在非合并感染患者中，CRP濃度大于正常值預示著疾病處于活動期，病情可能出現(xiàn)惡化。

腫瘤病情判斷及預后評估在肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌等惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中，炎癥反應起到非常重要的作用。一方面，惡性腫瘤所在部位的健康組織、細胞及血管不斷受到炎癥侵襲，大面積被破壞；另一方面，腫瘤細胞的無序增殖伴壞死，進一步加重了炎癥反應過程。CRP能夠反映機體炎癥反應的嚴重程度，惡性腫瘤患者體內(nèi)水平常高于健康人群，與肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等常見腫瘤的發(fā)病及進展、轉(zhuǎn)移情況等均呈正相關(guān)。CRP濃度持續(xù)高水平反映機體炎癥強烈，常提示腫瘤患者預后不良，生存質(zhì)量低下，死亡率增高。

血清淀粉樣蛋白A（SAA）

正常情況下，人體血液中SAA含量極少。當人體受到細菌、病毒及其他炎癥感染、大面積組織損傷或燒傷刺激下，由肝臟應激性大量合成。急性感染后4～6小時迅速升高，24小時內(nèi)可升高到基礎(chǔ)值的100～1000倍。SAA半衰期短，在機體恢復正常后水平會迅速降至正常。

感染性疾病的病情監(jiān)測細菌或病毒感染均會導致機體血液中SAA水平應激性升高，特別是病毒性感染早期，微弱的炎癥刺激下，SAA水平較CRP更早出現(xiàn)升高，可以靈敏地反映病情變化。如果抗感染藥物治療有效，炎癥反應控制后，其水平迅速下降，恢復至正常水平。

感染性疾病類型鑒別在細菌或病毒侵襲感染刺激下，SAA水平均會顯著升高，在病毒感染時水平上升更顯著；而CRP水平僅在機體受到細菌侵襲感染或伴有嚴重全身血流性感染時才會明顯升高，病毒感染時變化不大。SAA與CRP聯(lián)合檢測經(jīng)常用于感染類型鑒別，如果CRP水平高，SAA正常，常提示細菌感染；如果CRP水平正常，SAA顯著增高，提示病毒感染；如果兩者同時增高，提示細菌與病毒混合感染。

冠心病患病風險預測體內(nèi)SAA水平升高與罹患動脈粥樣硬化風險的增加有關(guān)，隨著冠狀動脈粥樣硬化斑塊的進展而動態(tài)增高，并隨冠脈病變的嚴重程度而增加。高血脂、高血壓等心血管高危人群血液SAA水平持續(xù)增高與心血管事件頻發(fā)、高發(fā)密切相關(guān)，能夠較為準確地預測發(fā)生心血管疾病的風險。

腫瘤診斷與預后評估SAA有較高的敏感度和特異度，聯(lián)合其他腫瘤標志物檢測，在腫瘤患者放化療等治療療效判斷、生存預后評估中發(fā)揮作用。肺癌、胃癌、宮頸癌、前列腺癌等許多腫瘤患者體內(nèi)SAA水平均有不同程度增高。惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展，以及是否出現(xiàn)局部或遠處轉(zhuǎn)移，與SAA濃度密切相關(guān)。

降鈣素原（PCT）

PCT在人體內(nèi)含量極低，是機體遭受細菌感染后，由甲狀腺組織細胞分泌釋放的一種可溶性蛋白。PCT在人體血液中非常穩(wěn)定，主要反應機體炎癥狀態(tài)變化。如果炎癥得以有效控制，其水平會很快恢復正常。作為一個敏感特異的指標，PCT在細菌感染性疾病或膿毒血癥的明確診斷、療效監(jiān)測、預后評估等方面發(fā)揮重要作用。

膿毒癥診斷、病情評估、預后判斷細菌感染治療不及時，可能會導致細菌入血，大量增殖并釋放大量毒素，進一步引起感染性膿毒癥或休克。PCT是目前診斷膿毒癥的重要指標，與IL-6、CRP等炎癥指標相比，其敏感性和特異性均更高。如果PCT濃度持續(xù)大于2納克／毫升，膿毒癥可能性非常大，應注意防范多器官功能障礙。如果濃度持續(xù)大于10納克／毫升，基本可以明確為細菌性膿毒癥，應加強抗感染等綜合治療。血液PCT濃度能夠有效反映膿毒癥病情嚴重程度，兩者呈顯著正相關(guān)。監(jiān)測PCT濃度改變趨勢可以評估膿毒癥病情變化。如果PCT持續(xù)升高或長時間維持高值不降低，提示病情進行性加重，預后不良。反之，如果PCT濃度不斷下降，說明機體逐步恢復，預后良好。

指導抗生素治療PCT濃度與機體感染狀態(tài)、病情嚴重程度密切相關(guān)，同樣能指導抗菌藥物的使用，而且簡便易行、敏感高效，更快更好地指導臨床診療。若濃度大于0.5納克／毫升，提示機體往往有細菌感染或膿毒血癥，需要進行抗感染治療。如果抗感染治療后，PCT持續(xù)升高或長時間維持高值不降低，提示效果不佳或治療無效，或感染進行性加重，需及時調(diào)整治療方案或更換效果更好的抗生素。反之，PCT濃度進行性降低，說明抗感染治療藥物有效，機體在逐步恢復，繼續(xù)目前方案；如果PCT濃度降至正常水平，可以結(jié)束抗生素療程。

總之，CRP、SAA、PCT等血清學感染指標聯(lián)合檢測可以更快速、準確判斷感染性疾病的類型和病情嚴重程度，為制定治療方案、療效判斷、評估病情及預后提供依據(jù)。