劉遠(yuǎn)立：強(qiáng)化縣域醫(yī)療才是“雪中送炭”

去年12月，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程。今年的政府工作報(bào)告中也提到，要強(qiáng)化基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。今年3月，國家衛(wèi)生健康委主任雷海潮表示，強(qiáng)基層方面，要進(jìn)一步推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

這一系列信號(hào)，體現(xiàn)出縣域醫(yī)共體與醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的深度綁定。醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程的核心目標(biāo)，是通過提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”。

這一目標(biāo)如何實(shí)現(xiàn)？挑戰(zhàn)有哪些？近日，圍繞相關(guān)問題，國務(wù)院參事、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立接受了《中國新聞周刊》的專訪。

“基層診療量占比在下降”

《中國新聞周刊》：2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改提出“強(qiáng)基層、保基本、建機(jī)制”目標(biāo)。同年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開始實(shí)施。15年來，這一項(xiàng)目的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從最初的15元提高到2024年的94元。這方面，國家已累計(jì)投入超8000億元。從實(shí)際效果看，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升起到了怎樣的作用？

劉遠(yuǎn)立：新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一系列舉措中，對(duì)強(qiáng)基層來說，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的作用最直接，影響也是最大的。這是因?yàn)橹醒牒偷胤截?cái)政的項(xiàng)目資金是按當(dāng)?shù)鼐用竦臄?shù)量，直接撥付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從而讓其成為服務(wù)提供的主體。這對(duì)穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍起到了不可或缺的作用。

然而，要注意的是，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容以“公共衛(wèi)生服務(wù)”為主，而不是醫(yī)療。雖然這一項(xiàng)目從最初涵蓋9類服務(wù)，到如今已擴(kuò)展到12類19項(xiàng)服務(wù)，但強(qiáng)調(diào)的要么是建立健康檔案、開展健康教育等面向全體居民的公共衛(wèi)生服務(wù)，要么是針對(duì)重點(diǎn)人群的衛(wèi)生服務(wù)，包括老年人健康體檢、孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期保健、兒童的中醫(yī)調(diào)養(yǎng)等。

我們協(xié)和團(tuán)隊(duì)對(duì)這一項(xiàng)目實(shí)施效果的評(píng)估表明，各地在規(guī)定動(dòng)作的完成方面做得不錯(cuò)。但總體而言，到目前為止，我們對(duì)該項(xiàng)目各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容的必要性以及實(shí)施后對(duì)人群健康的改善等問題，尚缺乏系統(tǒng)、深入、動(dòng)態(tài)的評(píng)估研究。這一項(xiàng)目也沒有建立服務(wù)內(nèi)容納入及退出的規(guī)范機(jī)制。

總而言之，僅靠國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目完成強(qiáng)基層的任務(wù)是不現(xiàn)實(shí)的。至于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力是否有明顯提高，目前，尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。實(shí)際上，不少地方在基本醫(yī)療服務(wù)成本補(bǔ)償上并沒有落實(shí)“保基本”的政策，即向基層傾斜，在分級(jí)診療方面也沒有實(shí)現(xiàn)“建機(jī)制”的目標(biāo)。所以，盡管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)從2009年的88.2萬個(gè)，增加到2024年的104萬個(gè)，增幅達(dá)17.9％，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量在總診療人次數(shù)中的占比卻在下降，從2009年的61.8％下降到2024年的51.7％。

《中國新聞周刊》：去年以來，國家投入超長期特別國債資金支持醫(yī)療設(shè)備更新。2024年12月，中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出，實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程。這一系列舉措是否會(huì)極大推動(dòng)“強(qiáng)基層”工作取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展？

劉遠(yuǎn)立：首先，要說明的是，由于我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體是公立醫(yī)院，而公立醫(yī)院技術(shù)設(shè)備的更新?lián)Q代主要依賴政府財(cái)政投入，所以超長期國債也好，醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程也好，國家對(duì)于這一領(lǐng)域投入的增加，對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、滿足民眾增長的健康需求是必要的。

但是，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能多大程度上從每一個(gè)重大項(xiàng)目中獲益，則取決于項(xiàng)目支持的重點(diǎn)對(duì)象及實(shí)施細(xì)則，比如是否包括縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)、是否需要當(dāng)?shù)卣峁┡涮踪Y金。前一階段，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的重點(diǎn)，是國家區(qū)域醫(yī)療中心的建設(shè)，這類中心往往依托原本已較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源建設(shè)，比如省級(jí)或地級(jí)市的三甲醫(yī)院，希望接下來的重點(diǎn)是強(qiáng)化縣域醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，特別是對(duì)人口大縣和交通不便的邊遠(yuǎn)山區(qū)予以傾斜。

現(xiàn)如今，一方面，很多縣級(jí)醫(yī)院任務(wù)越來越重；另一方面，需要應(yīng)對(duì)的挑戰(zhàn)卻越來越大，比如，上級(jí)醫(yī)院會(huì)造成醫(yī)療人才和患者的“雙虹吸”現(xiàn)象，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金收不抵支導(dǎo)致的“打白條”問題，會(huì)給縣級(jí)醫(yī)院正常運(yùn)行帶來一定困難。醫(yī)療衛(wèi)生強(qiáng)基工程如果能把強(qiáng)化縣域醫(yī)療體系作為重點(diǎn)，就是“雪中送炭”了。

"“醫(yī)共體有利于實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療”

《中國新聞周刊》：今年3月，國家衛(wèi)生健康委主任雷海潮表示，強(qiáng)基層方面，要進(jìn)一步推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，到2027年底，緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。國家為何如此重視縣域醫(yī)共體？

劉遠(yuǎn)立：首先，建立縣域醫(yī)共體有利于強(qiáng)基層的可持續(xù)性。雖然一直以來，國家通過對(duì)口支援、專家下基層等措施加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，也取得了一定效果，但要看到，只要縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互獨(dú)立，它們?cè)谑袌鼋?jīng)濟(jì)條件下，都要靠業(yè)務(wù)收入維持生存和發(fā)展，就必然存在一定程度的相互競爭。而一旦縣域醫(yī)共體建立了，縣域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就變成“一家人”，龍頭醫(yī)院就不會(huì)再有“強(qiáng)了徒弟、餓死師傅”的擔(dān)憂。

其次，建立縣域醫(yī)共體有利于分級(jí)診療體系建設(shè)。沒有分級(jí)診療就會(huì)容易出現(xiàn)三個(gè)問題：一是資源浪費(fèi)和低效率。病人舍近求遠(yuǎn)，不僅消耗了不必要的直接成本，同時(shí)也有間接成本，包括增加病人在密集的醫(yī)院交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

二是安全和質(zhì)量問題。大醫(yī)院的擁擠讓醫(yī)生花在每個(gè)病人上的時(shí)間十分有限，一方面，會(huì)影響服務(wù)態(tài)度，醫(yī)生因疲憊也容易出現(xiàn)差錯(cuò)；另一方面，為了不誤診、減少訴訟，就只能將各項(xiàng)檢查“能做皆做”，不僅會(huì)加重病人負(fù)擔(dān)、影響醫(yī)患關(guān)系，還可能產(chǎn)生對(duì)病人健康的損害。

三是公平問題。如果解決疑難雜癥的專家資源不斷被小病小傷的病人擠占，需要稀缺資源的潛在危重病人的權(quán)利就被剝奪了。縣域醫(yī)共體建立以后，實(shí)現(xiàn)“基層首診、急慢分診、雙向轉(zhuǎn)診”就變得相對(duì)容易了。

《中國新聞周刊》：既然醫(yī)共體對(duì)強(qiáng)基層如此重要，實(shí)現(xiàn)了緊密型縣域醫(yī)共體全覆蓋，是不是就意味著強(qiáng)基層任務(wù)完成了？

劉遠(yuǎn)立：也不盡然。有些地方也可能在建設(shè)縣域醫(yī)共體的過程中出現(xiàn)形式主義的問題。要充分發(fā)揮縣域醫(yī)共體的作用，并實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就必須將制度與技術(shù)創(chuàng)新有機(jī)結(jié)合起來。

制度創(chuàng)新上，特別值得借鑒的就是福建三明市開展的總額預(yù)付制改革。為了促進(jìn)醫(yī)防融合，三明市建立起12個(gè)區(qū)縣緊密型醫(yī)共體，并將國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金以及大部分醫(yī)保基金，按照每個(gè)醫(yī)共體服務(wù)的人群，整體“打包”給醫(yī)共體龍頭醫(yī)院，實(shí)行超支不補(bǔ)、結(jié)余留用，促使醫(yī)共體早防早治，當(dāng)?shù)孛癖姳M可能不生病、少生病，生病后盡量就地就醫(yī)。為了防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過度醫(yī)療走向服務(wù)不足的極端，三明市十分注重發(fā)揮績效考核的杠桿作用。

技術(shù)創(chuàng)新上，可以充分發(fā)揮人工智能在強(qiáng)基層、提升縣域醫(yī)共體服務(wù)能力等方面的促進(jìn)作用。以DeepSeek為標(biāo)志的大模型的出現(xiàn)，正深刻地影響生命醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的進(jìn)展、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的提高，以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。今年的政府工作報(bào)告中，提出持續(xù)推進(jìn)“AI+”行動(dòng)。目前，我正在領(lǐng)銜國務(wù)院參事室關(guān)于醫(yī)學(xué)健康人工智能發(fā)展與治理的專題調(diào)研，希望為國家這一領(lǐng)域的研發(fā)轉(zhuǎn)化、規(guī)范應(yīng)用、規(guī)制監(jiān)管提供一些意見和建議。