McDonald改良術式治療宮頸機能不全妊娠的臨床結局

【摘要】 目的 探討McDonald改良術式治療宮頸機能不全妊娠的臨床結局。方法 回顧性分析2012年1月至2022年12月在華南理工大學附屬第六醫院行McDonald改良術式的113例宮頸機能不全單胎妊娠孕婦臨床資料。根據手術目的分為預防性環扎組（n = 23）和治療性環扎組（n = 90）。記錄2組孕婦的一般情況、妊娠結局以及術后并發癥和新生兒情況。以治療性環扎術是否不良預后（流產）為因變量進行多因素Logistic回歸分析。結果 與治療性環扎組比較，預防性環扎組孕婦的孕次較多、孕周較短、2次及以上不良孕產史者和宮內感染者比例較高（均P lt; 0.05）。2組術后其他并發癥、新生兒的出生體質量和新生兒1 min阿普加評分比較差異均無統計學意義（均P gt; 0.05）。單因素分析顯示，宮口擴張、尿路感染對治療性環扎組孕婦妊娠結局有一定影響（均P lt; 0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，宮口擴張、尿路感染為治療性環扎術孕婦出現不良預后的影響因素（均P lt; 0.05）。結論 宮口擴張、尿路感染為治療性環扎術孕婦流產的影響因素，對該類孕婦應早期監測宮頸及宮內感染情況、及時治療感染并適時進行宮頸環扎術以改善母嬰結局。

【關鍵詞】 宮頸機能不全；宮頸環扎術；McDonald改良術式；妊娠；手術治療

Clinical outcome of modified McDonald’s procedure for the treatment of pregnancies

with cervical insufficiency

LONG Juan ， LIU Yusong， PAN Hongying， REN Xuwen， LIU Jianling

（Obstetrics Department， the Sixth Affiliated Hospital of South China University of Technology， Foshan 528200， China）

Corresponding author： LONG Juan， E-mail： longjuan76@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the clinical outcome of modified McDonald’s procedure for the treatment of pregnant women with cervical insufficiency. Methods Clinical data of 113 women with singleton pregnancies with cervical insufficiency who underwent negative low cervical cerclage in the Sixth Affiliated Hospital of South China University of Technology from January 2012 to December 2022 were retrospectively analyzed. They were categorized into prophylactic cervical cerclage group （n = 23） and therapeutic cervical cerclage group （n = 90） according to the purpose of the procedure. The general status， pregnancy outcome， postoperative complications and neonatal status in two groups were recorded. Multivariate Logistic regression analysis was carried out with whether therapeutic cervical cerclage yielded poor prognosis （abortion） as the dependent variable. Results In the prophylactic cervical cerclage group， the number of pregnancy was higher， the gestational week was shorter， the proportions of women with a history of ≥2 previous mid-pregnancy miscarriages or preterm deliveries and intrauterine infection were higher than those in the therapeutic cervical cerclage group （all P lt; 0.05）. The differences were not statistically significant in post-operative comorbidities， neonatal birth quality， and 1-min neonatal Apgar scores between two groups （all P gt; 0.05）. Univariate analysis showed that cervical dilatation and urinary tract infection exerted certain effects on the pregnancy outcome of pregnant women in the therapeutic cervical cerclage group （both P lt;

0.05）. Multivariate Logistic regression analysis demonstrated that cervical dilatation and urinary tract infection were the influencing factors for poor prognosis of pregnant women undergoing therapeutic cervical cerclage （both P lt; 0.05）. Conclusions Dilatation of the cervix and urinary tract infection are the main risk factors affecting the outcome of therapeutic cervical cerclage. For these pregnant women， early monitoring of the cervical condition， prompt treatment of urinary tract infection， and timely cervical cerclage can improve the outcome of mothers and neonates.

【Key words】 Cervical insufficiency； Cervical cerclage； Modified McDonald’s procedure； Pregnancy； Surgical treatment

宮頸機能不全是指孕婦在足月妊娠前由于宮頸的解剖異常或者功能異常，在無宮縮及臨產征象下，出現無痛性、進行性宮頸縮短、擴張的一種宮頸無能狀態，是妊娠中期胎兒丟失以及早產的主要原因，其發病率約為1.0%［1-3］。目前關于宮頸機能不全的具體原因尚不明確，在臨床上對宮頸機能不全的診斷一般主要是依靠既往的病史、超聲檢查、體格檢查等，而子宮頸的環扎手術是目前治療宮頸機能不全的確切治療方法，根據手術的途徑不同可分為經腹部子宮頸環扎術和經陰道子宮頸環扎術。陰式低位子宮頸環扎術（McDonald改良術式）更適合孕后產科就診的孕

婦，本研究通過回顧性分析2012年1月至2022年12月我院收入進行McDonald改良術式治療113例單胎妊娠宮頸機能不全孕婦臨床結局，為宮頸機能不全的治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月至2022年12月于我院診斷為宮頸機能不全的113例中期單胎妊娠孕婦臨床資料。病例納入標準：行McDonald改良術式治療者。排除標準：病歷資料不完整者。根據孕婦行McDonald改良手術的目的分為預防性宮頸環扎組和治療性宮頸環扎組。本研究經醫院倫理委員會批準（批件號：2023307），且取得所有入組者的知情同意。

1.2 診斷及分組標準

參照2014年美國婦產科學會《宮頸環扎術治療宮頸機能不全指南》［4］、《宮頸機能不全防治》［5］進行相關診斷。符合以預防為目的宮頸環扎組納入標準：既往有過1次或1次以上孕14～36周的自發性早產或流產史。排除有宮縮、先兆流產、出血、感染和胎膜早破等其他明確的病理影響因素者。符合以治療為目的宮頸環扎組納入標準：在孕16～23周經陰道檢查發現無痛性宮頸擴張或（和）孕24周以前經陰道超聲檢查發現宮頸管縮短小于25 mm。

1.3 手術方法

術前完善血常規、降鈣素原、C-反應蛋白、B族鏈球菌，尿常規，尿培養，子宮頸細菌、支原體及衣原體培養等檢查。經陰道置入甲硝唑栓或硝呋太爾制霉素軟膠囊行陰道準備，治療性環扎組使用宮縮抑制劑，術前充分告知孕婦和家屬手術的相關風險及可能出現的并發癥并簽署手術知情同意書。

McDonald改良術式：手術前30 min常規使用抗菌藥物預防感染。采用椎管內麻醉，麻醉成功后孕婦取膀胱截石位，導尿排空膀胱，用陰道拉鉤充分暴露宮頸和穹隆部，用碘伏對陰道、宮頸及穹隆進行徹底消毒，用10號絲線從宮頸2點進針、12點出針，在縫線上套上備用的管芯（取材于靜脈輸液管），之后再從10點進針、7點出針套上管芯，然后從5點進針、3點出針，再次套上管芯后和第一針進針處的縫線打結，松緊程度以宮頸內口容一小指為宜。手術完成后留置尿管。術后使用宮縮抑制劑聯合抗生素72 h，早晚經陰道分別置入硝呋太爾制霉素軟膠囊或甲硝唑栓及黃體酮軟膠囊，適當下床活動，根據妊娠期下肢靜脈血栓形成風險評分進行術后深靜脈血栓預防，導尿管24 h后拔除。指導孕婦預防便秘，外用托腹帶減輕盆底受壓，觀察孕婦的體溫情況、子宮收縮情況、有無陰道流血及流液等，術后第1、2、3日及每2周復查血常規、降鈣素原、C-反應蛋白、宮頸及陰道分泌物的培養，每1～2周行經陰道超聲了解宮頸情況。

1.4 觀察內容

記錄2組孕婦病歷資料，包括一般情況如年齡、孕產次、手術孕周、不良孕產史（孕14～36周的自發性早產或流產史）宮頸長度、宮口擴張、尿路感染，妊娠結局如分娩情況（足月產、早產、流產）、分娩方式（剖宮產、陰道分娩），以及術后并發癥（胎膜早破、宮內感染、宮頸裂傷）和新生兒情況（出生體質量、出生1 min阿普加評分）。

1.5 統計學方法

使用SPSS 23.0分析數據。計數資料使用n（%）表示，組間比較采用χ 2檢驗或Fisher確切概率法；正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用兩獨立組的非參數檢驗。本研究以治療性環扎術是否存在不良預后（流產）為因變量，采用納入法進行多因素Logistic回歸分析。以雙側P lt; 0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 預防性環扎組與治療性環扎組孕婦的一般情況比較

2組孕婦年齡、產次及不良孕產史比較差異均無統計學意義（均P gt; 0.05）；2組孕婦在孕次、手術孕周和2次及以上不良孕產史者比例比較差異均有統計學意義（均P lt; 0.05）。見表1。

2.2 預防性環扎組與治療性環扎組孕婦的妊娠結局比較

2組孕婦的流產、早產、足月產、活嬰比例及分娩方式比較差異均無統計學意義（均P gt; 0.05）。見表2。

2.3 預防性環扎組與治療性環扎組孕婦的術后并發癥情況及新生兒情況比較

2組孕婦（不包括流產病例）術后胎膜早破和宮頸裂傷發生率比較差異均無統計學意義（均

P gt; 0.05），治療性環扎組宮內感染發生率較高

（P lt; 0.05）。2組新生兒出生體質量及新生兒1 min阿普加評分比較差異無統計學意義（均P gt; 0.05）。見表3。

2.4 治療性環扎組孕婦不良孕產史、宮頸長度、宮口擴張及尿路感染對妊娠結局的影響

單因素分析顯示，不良孕產史、宮頸長度均與治療性環扎組孕婦妊娠結局無關（均P gt; 0.05）。宮口擴張、尿路感染對治療性環扎組孕婦妊娠結局有一定影響（均P lt; 0.05）。見表4。宮口擴張達4 cm的孕婦有6例，妊娠結局為早產1例，足月產1例，流產4例。

2.5 影響治療性環扎術不良預后的多因素Logistic回歸分析

以治療性環扎術是否不良預后（流產）為因變量（有賦值0，無賦值1），對有不良孕產史、宮頸長度gt;15 mm、有宮口擴張、有尿路感染賦值1，無不良孕產史、宮頸長度≤15 mm、無宮口擴張、無尿路感染賦值0。多因素Logistic回歸分析顯示，宮口擴張、尿路感染為治療性環扎術孕婦出現不良預后的影響因素（均P lt; 0.05）。見表5。

3 討 論

宮頸機能不全導致的流產占流產總數的20%，占早產總數的40%～50%，嚴重危害我國孕產婦的生殖健康，給家庭和諧與社會經濟帶來許多負面影響［6］。目前，子宮頸環扎手術是治療宮頸機能不全的獨有術式和確切方法，其治療目的是盡可能加強宮頸內口（宮頸峽部水平）的承托力，抑制子宮頸的不斷擴張，幫助宮頸恢復正常解剖學結構，在妊娠中晚期協助宮頸支撐胎兒及其附屬物的壓力，盡可能延長孕周［4］。常用的宮頸環扎術方式有經腹、經陰道兩種。經陰道宮頸環扎的標準術式包括McDonald術式和Shirodkar術式，McDonald術式環扎的位置較Shirodkar手術低。宮頸環扎術按手術目的分為預防性和治療性。預防性宮頸環扎術主要依據病史作為指征，治療性宮頸環扎術基于超聲指征，治療性宮頸環扎術的手術指征包括臨床表現或超聲發現宮頸管的擴張［5］。預防性宮頸環扎術一般在14～16周施行，或在既往流產的妊娠周數前3～4周進行［7］。擇期宮頸環扎術往往在有既往病史診斷宮頸功能不全的基礎上進行，因其有更充分的術前準備，在降低手術并發癥發生率、改善術后母兒結局上較治療性環扎術更具優勢［8］。本研究對預防性環扎術和治療性環扎術的術后并發癥、新生兒的出生體質量及新生兒的阿普加評分進行統計學分析，除宮內感染外的其他結果差異均無統計學意義。分析原因：部分患者無多次大月份流產、早產病史，僅是孕期超聲發現宮頸管縮短而行治療性宮頸環扎術，這些孕婦在孕36～37周拆線后未出現立即臨產表現，甚至達預產期需催引產終止妊娠。預防性宮頸環扎術和治療性宮頸環扎術的術式對改善宮頸結構的狀況基本是一樣的，術后規范使用宮縮抑制劑抑制宮縮、抗菌藥物預防感染及相關護理措施，可使孕婦在術后獲得滿意的結局，但需重視治療性宮頸環扎術患者的宮內感染問題。

有文獻報道，宮頸長度≤15 mm的患者進行宮頸環扎術是可以受益的［8］。雖然有意見認為，對超聲檢查偶然發現的單純性子宮頸縮短不推薦子宮頸環扎術［7， 9］，但本研究在臨床上對孕中期超聲檢查偶然發現的宮頸長度≤15 mm孕婦進行宮頸環扎術，其發生流產的概率低至17%，故認為對孕中期宮頸長度≤15 mm的孕婦進行宮頸環扎手術是可行的。其次，本研究通過多因素Logistic回歸分析發現宮口擴張是影響治療性環扎術不良預后的因素，由于孕婦宮口擴張前有陰道分泌物增多、宮頸黏液栓脫落等癥狀，羊膜囊突出宮頸后極易增加感染和術中羊膜破裂的風險，而且感染是宮頸環扎失敗的主要原因。陳國慶等［10］對172例宮頸環扎術的孕婦進行了預后分析，發現宮頸擴張程度是預后的獨立危險因素，當宮頸發生較大擴張時，羊膜外露或伴有羊膜囊隆起，手術時行羊膜囊還納，造成胎膜與子宮頸分離，從而增加了對子宮頸的刺激，增加宮頸感染的概率，同時突出的羊膜囊也增加了手術過程中破膜的風險，宮口擴張程度越大往往預后更差。Uzun Cilingir等［11］的報道亦指出，宮口開大伴羊膜囊突出的患者術后延長孕周較短、出現并發癥的風險較高，這與本研究結論一致。Uzun Cilingir等［11］指出，治療性環扎術可以延長孕婦的孕周達6～9周，而采取以臥床休息為主的保守治療能夠延長的孕周不超過4周。我們對宮口擴張者在環扎前進行母體血液白細胞計數和C-反應蛋白檢測、尿液分析、陰道宮頸分泌物細菌培養，若檢測提示血液感染指標升高、尿路感染，則局部或全身使用預防性抗生素；環扎中充分消毒陰道和突出的羊膜囊，術后預防性應用抗生素（如二代頭孢菌素、β-內酰胺類加酶抑制劑等）及使用宮縮抑制劑（如阿托西班、利托君）。本研究中對14例宮口擴張者行治療性環扎術，妊娠結局中早產3例，足月產5例，流產6例；其中宮口擴張達4 cm的有6例，早產1例，足月產1例，流產4例。2019年加拿大婦產科醫師協會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）指南提到宮頸擴張≤4 cm進行宮頸環扎明顯獲益［12］，另外一項研究結果同樣支持緊急環扎術要優于期待治療［13］。因此，對宮口擴張達4 cm的孕婦應該進行治療性宮頸環扎手術以提高活嬰比例。

尿路感染在孕期中常見［14］。張偉等［15］的研究表明，尿路感染的病原菌占比居前5位的為大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和銅綠假單胞菌，細菌耐藥形勢嚴峻。基于孕期的用藥安全原則，使用抗菌藥物種類相對受限，對合并尿路感染的孕婦抗菌藥物治療效果相對較差，國外一項研究表明，宮頸環扎術前尿路感染與更高的早產比例相關［16］，這與本研究結論一致，本研究對治療性環扎孕婦的臨床資料分析發現，尿路感染孕婦在環扎后早產比例高（占12.6%），足月產比例低（占7.6%），流產比例占11.4%，宮內感染發生率高。由于妊娠期尿路感染增加流產、早產及胎兒低出生體質量風險，環扎術后環扎線的刺激會使陰道分泌物增多，更容易誘發尿道感染，故在宮頸環扎手術的孕婦應在術前、術后進行尿培養，對發現尿路感染者根據2020年昆士蘭指南建議篩選并推薦抗生素治療尿路感染［17］。Pang等［18］提出治療性宮頸環扎術的孕婦合并絨毛膜羊膜炎概率高于擇期宮頸環扎術的孕婦，另外一項國外研究同樣支持該結論［19］。絨毛膜羊膜炎屬于羊膜腔內感染的分類之一，B族鏈球菌感染為羊膜腔內感染的高危因素［20］，2021年中國專家共識［21］及2022年昆士蘭指南［22］均指出對合并B族鏈球菌感染患者應當治療，筆者在臨床中也發現孕期合并B族鏈球菌感染的患者更易出現流產、早產、胎膜早破以及絨毛膜羊膜炎。近些年來，通過超聲發現羊膜腔絮狀物可能提示羊膜腔內感染［23-24］，對有早產高危因素的患者建議行羊膜腔穿刺明確有無感染征象，可以考慮采用經驗性的抗感染治療［25-26］。本研究在進行治療性宮頸環扎術前排查感染，術后根據血液感染指標的趨勢決定預防性抗菌藥物使用的時間，同時聯合經陰道予黃體酮和宮縮抑制劑。2024年早產臨床防治指南［27］中指出，有晚期流產和（或）早產史者為早產的高危人群，再次妊娠發生的風險明顯升高，但是本研究中妊娠結局與是否合并不良孕產史之間差異無統計學意義，分析原因可能與研究樣本量及方法存在局限性有關。

宮頸機能不全者行改良的McDonald宮頸環扎術對延長孕周有明確的效果，能夠早期識別、發現宮頸機能不全的患者極其重要，早期干預能提高患者的足月產比例和活產比例，改善新生兒的結局、減少并發癥。近年來，超聲彈性成像、彈性評分對宮頸機能不全的預測均有報道［28-29］，優于單獨的宮頸長度測量。但是對僅孕期超聲發現宮頸縮短、擴張而無特殊病史的孕婦行治療性宮頸環扎術在目前尚有爭議［4， 7-9， 17， 30］。雖然治療性宮頸環扎術中宮口擴張、合并尿路感染對妊娠結局有影響，但是本研究發現預防性和治療性宮頸環扎手術兩組的妊娠結局和新生兒出生的基本情況相似。本研究為回顧性分析，基于樣本量及方法存在局限性，結果可能存在偏倚，尚不具有廣泛代表性，未來需要多中心、大樣本量進一步研究驗證，明確各種宮頸機能不全患者最佳的治療時機和方法。

利益沖突聲明：本研究未受到企業、公司等第三方資助，不存在潛在利益沖突。

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（責任編輯：林燕薇）