產前超聲診斷胎糞性腹膜炎1例并文獻復習

[摘要]"胎兒胎糞性腹膜炎（fetal"meconium"peritonitis，FMP）是發生在胎兒期的一類危重型急腹癥，發病率較低，但具有很高的病死率。FMP具有明顯的超聲影像學特征，因此產前超聲檢查是診斷該病的主要手段。通過產前超聲篩查，醫師可早期、準確地發現并診斷FMP，這對胎兒的健康評估至關重要。本文報道1例FMP產前超聲表現，并進行文獻復習，旨在提高臨床對FMP的認識，為FMP的產前超聲診斷及預后提供參考。

[關鍵詞]"胎糞性腹膜炎；產前；超聲檢查；腸管擴張；腹腔積液

[中圖分類號]"R714.51""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.12.032

胎兒胎糞性腹膜炎（fetal"meconium"peritonitis，FMP）是一類危重型急腹癥，通常因胎兒宮內消化道穿孔導致胎糞流入腹腔引起[1]。FMP發病率較低，但具有很高的病死率[2]。超聲檢查是診斷FMP的主要手段，是評估患兒手術與否的重要依據，一般有產前和產后確診兩種方式[3]。本文報道1例FMP病例，通過產前超聲診斷，結合圍產期基本情況及治療結果，旨在提高臨床對FMP的認識，為FMP產前超聲診斷及預后提供參考。

1""病例資料

患者，女，27歲，既往體健，G1P0；末次月經：2024年4月15日，根據胎兒頸后透明層厚度（nuchal"translucency，NT）推測末次月經：2024年4月22日，預產期：2025年1月29日。患者孕期規律產檢，傳染病系列、甲狀腺功能檢查、口服葡萄糖耐量試驗、中孕期超聲篩查等未見明顯異常，孕16周于當地醫院唐氏篩查臨界風險，孕17周+行無創DNA提示低風險，未行B族鏈球菌篩查及陰道分泌物檢查等。現停經8個月，超聲提示胎兒多發畸形5d。孕28周+于當地醫院超聲檢查提示胎兒局部腸管增寬，最寬處約1.40cm，胎盤實質內可見一液性無回聲區，大小約2.33cm×1.47cm，羊水最大深度4.82cm。考慮為胎兒腸管增寬，胎盤血池，建議復查。孕29周+于當地醫院行產前超聲檢查提示胎兒腸管增寬，回聲增強，最寬處約1.50cm，羊水指數約11.93cm，建議患者就診上級醫院。孕30周就診于當地市級三甲醫院，建議患者羊水穿刺，但遭拒絕。孕31周+于當地醫院復查產前超聲提示胎兒腸管寬約1.43cm，胎兒肝脾周圍腹腔內可見游離液體回聲，深約2.46cm，胎兒陰囊一側鞘膜腔內可見積液回聲，深約1.94cm，可測及羊水最大深度8.86cm，胎盤實質內可見一液性無回聲，大小約2.64cm×2.01cm，考慮為胎兒腸管增寬，胎兒腹腔積液，胎兒睪丸鞘膜積液，羊水過多，胎盤血池，建議患者就診上級醫院。患者同天就診于上級醫院，復查產前超聲提示胎兒腹腔內可見大片狀無回聲，范圍約6.83cm×2.95cm，腸管漂浮其中，腸壁表面可見絮狀高回聲附著，部分腸管增寬，寬約1.42cm，羊水指數20.68cm，考慮胎兒腹腔積液，羊水較多，建議羊水穿刺；患者因自覺感冒癥狀，未遵囑。同天于網上醫院問診，不建議其行羊水穿刺。

患者于2024年12月2日（孕32周）就診于山西醫科大學第一醫院，復查超聲提示胎兒腹腔可見大片狀游離無回聲區，較深處約2.86cm，腸管未見擴張，呈團狀分布，見圖1A和圖1B。胎兒會陰部可見大小約2.94cm×2.72cm無回聲團，囊壁完整，邊界清，形態規則，通過一纖細交通口與腹腔相通，其內壁可見一大小0.42cm×0.36cm等回聲，未見明顯血流信號，見圖1C，雙側胸腔受壓、變窄。羊水指數約28.35cm，最大深度11.11cm，見圖1D，考慮胎兒腹腔大量積液可能，透聲差，胎兒會陰部無回聲團（睪丸鞘膜積液可能），羊水量過多，考慮FMP。患者系初產婦，現宮內妊娠32周，孕期多次超聲提示胎兒腸管擴張，復查超聲考慮胎兒存在FMP可能，建議終止妊娠。于當天晚上因胎心監護異常剖宮產一活男嬰，早產兒體質量約2300g，外觀顯示腹部膨隆如鼓，陰囊腫脹如球，陰莖無法分辨。即刻給予氣管插管，正壓人工通氣，臍帶無菌結扎。立刻轉兒科進一步治療。患兒腹脹明顯，血氧低，口唇及腹壁皮膚黑紫，血氧飽和度45%～79%，20ml注射器穿刺抽吸腹腔內液體約110ml，呈咖色，血氧穩定后在全麻下取右中上腹探查切口約3cm，切開皮膚、皮下，分開肌層，剪開腹膜。腹壁炎癥水腫明顯，腹腔內溢出部分咖色腹水，腹腔內腸管粘連，腸壁廣泛炎性膿苔覆蓋，吸除液體，見距屈氏韌帶50cm處小腸壞死，穿孔，系膜缺如，伴多處陳舊性破潰區，長度約30cm，遠端距回盲部約20cm，切除壞死腸管，行雙口造瘺。術程順利。隨訪至術后1個月，胎兒喂養良好。

2""討論

FMP是胎兒在母體發育過程中出現的一種極為嚴重的急腹癥，其病理解剖特征表現為腹腔內臟器之間出現廣泛的、復雜的粘連現象及明顯的鈣化灶形成。目前，仍不能明確FMP的直接病因及其與遺傳和感染等因素的關系。研究顯示FMP一般作為宮內腸扭轉、腸梗阻和小腸閉鎖等的繼發癥[4-6]。研究指出血管調節功能障礙是發生FMP的機制之一[5]。腸系膜上動脈分支的血液灌注不足可能削弱腸壁，隨后腸管蠕動減少，近端腸管擴張，腸壁破裂，造成腹部胎糞滲漏；由血管調節功能障礙產生的FMP在報道中未發現伴隨小腸閉鎖或腸扭轉跡象。在FMP感染相關研究中發現，由于F508del是所有種族的常見突變，因此產前對細小病毒B19、巨細胞病毒及囊性纖維化篩查是非常必要的[7-8]。胎兒闌尾穿孔也可引起FMP[9]。研究顯示FMP可繼發于梗阻性病變（如結腸/肛門閉鎖）、先天性巨結腸癥或缺血性病變（如壞死性小腸結腸炎）[10-12]。因無特定的臨床表現，FMP的術前診斷非常困難。產后新生兒嘔吐、腹脹和發熱等急性腹部癥狀在各病例中較常見。在FMP遺傳相關方面，有研究指出母體乙肝病毒（hepatitis"B"virus，HBV）可穿過胎盤并誘導FMP[13]。Zhang等[13]研究病例中孕婦產前病史包括10年以上HBV病史、其HBV-DNA水平受到抑制（lt;20IU/ml），且正在口服富馬酸替諾福韋二吡呋酯（300mg/d）；在21周5d時，通過產前超聲觀察到胎兒腹水、腸管回聲增強和腹內鈣化。這些發現得到磁共振成像的證實，從而確診FMP。臍血和羊水中乙肝e抗原和乙肝表面抗原均為陽性。妊娠35周+時，胎動消失，導致胎死宮內[13]。胎盤的組織病理學檢查顯示羊膜絨毛膜中的巨噬細胞攝取胎糞。在對FMP病理學研究中，研究人員使用人類胎糞懸浮液（meconium"slurry，MS）建立胎糞性腹膜炎的新生小鼠模型[14]。在該模型中，觀察到劑量依賴性死亡率，40%受試生物個體死亡劑量為200μl/體質量；觀察到嚴重的血液和肝腎異常及炎癥基因表達增加。盡管抗生素治療無效，但酶法滅活的MS顯著提高小鼠存活率。重要的是觀察到小鼠對MS的全身性反應明顯不同于小鼠對新生兒敗血癥的反應。此外，在FMP遺傳相關因素方面，研究者發現四肽重復域7A（tetratricopeptide"repeat"domain"7A，TTC7A）基因缺陷可引起多發性腸閉鎖合并免疫缺陷而導致FMP[15]。研究表明由于TTC7A復合雜合突變，胎兒在子宮內就存在腸道缺陷，出生后接受手術治療，并出現嚴重感染和敗血癥，證實存在多發性腸閉鎖合并免疫缺陷。

超聲檢查具有無創傷、準確性高、可重復性好等優點，已逐漸成為FMP產前診斷的主要手段[1，"4-6，"12-13]。在超聲檢查發現異常后，醫生可能建議進一步影像學檢查或無創產前基因檢測獲取更全面的診斷信息。由于產前畸形篩查的時間通常在20～24周，因此FMP的超聲診斷在妊娠20周后最為常見[16]。此外，由于胎兒缺乏腸道蠕動，胎糞在20周前不能輕易通過腸道破裂進入腹腔[17-18]。研究表明FMP超聲表現一般包括以下特征[19-22]：①胎兒腸管局部擴張。可能由胎糞阻塞引起，在超聲圖像上，擴張的腸管呈現為管狀結構，內徑增寬，腸壁增厚、回聲增強，有時可見腸腔內液體潴留。腸管擴張的程度和范圍因個體差異而異，但通常與FMP的嚴重程度呈正相關。嚴重的腸管擴張可導致腸壁缺血、壞死等并發癥。②胎兒腹水。一般在胎兒腸管穿孔后，由各種消化酶刺激腹膜產生。胎兒腹水的超聲圖像呈現為無回聲區，位于腹腔內各臟器之間。大量腹水可能增加腹腔內壓力，影響胎兒的生長和發育。③腹腔內鈣化灶。在超聲圖像上，鈣化灶呈現為強回聲點或斑塊，有時可形成“暴雪征”。鈣化灶的出現通常意味著FMP已進入穩定期或愈合期，因為鈣化是炎癥反應消退后的殘留物。④胎糞性假性囊腫形成。當胎糞較大、被纖維粘連時，可隔離出一個囊腫樣的包塊，稱為胎糞性假性囊腫。假性囊腫呈現為囊壁欠規整的不均回聲區，囊內或囊壁上可見鈣化強回聲。假性囊腫的大小、形狀和位置因個體差異而異，可能位于腹腔的任何部位；囊腫的存在可能增加手術難度和風險。⑤其他表現。除上述表現外，FMP的產前超聲還可能表現為羊水過多、腸管蠕動減弱或消失、胎兒腹圍增大等。超聲診斷FMP具有時限性、多樣性，易漏診誤診，一般出現以上任意一項聲像圖表現時，即需要對本病提高警惕，動態觀察病情變化。本病例中孕婦自妊娠28周發現胎兒腹腔腸管增寬，直至妊娠32周時出現胎兒腹腔大量積液，未見明顯擴張腸管，同時合并睪丸鞘膜積液，羊水量多。穿孔前出現典型的腸梗阻表現，腸腔擴張，穿孔后原擴張的腸腔消失，出現腹水，符合FMP的超聲表現，術中證實小腸穿孔、壞死。

盡管FMP的超聲特征較為明顯，但在實際診斷過程中，由于胎兒生理特點與超聲表現的復雜性、對FMP病理機制的認識不足等原因，可能導致產生診斷誤區。常見FMP超聲診斷誤區[23-25]：①氣體干擾導致的誤診或漏診。當腹腔內存在大量氣體時，可干擾超聲對病灶的顯示，導致誤診或漏診。②腹腔積液的單一診斷。部分患兒僅表現為腹腔積液，而未能發現腹水內的散在強回聲點或其他相關異常聲像，導致誤診為單純腹腔積液。③假性囊腫的誤診。FMP的假性囊腫可能與其他腹部囊性包塊混淆，如腎源性囊腫、腸系膜囊腫、卵巢囊腫等。④對鈣化灶的識別不足。雖然腹腔內鈣化灶是FMP的特征性表現，但超聲醫生可能因經驗不足或技術限制而未能準確識別。當超聲診斷出現上述不確定因素時，通常還可采用磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）、羊水穿刺等手段輔助診斷，如行MRI檢查，腸管擴張和腹腔積液的表現與超聲相似，但MRI在微結腸可視化方面具有優勢，同時MRI還可用于區分胎糞性假性囊腫和其他腹部囊腫[6，26-27]。研究證實在妊娠29周4d和31周6d期間反復穿刺可防止胎兒水腫和肺部發育不全，羊水過多的患者也可接受羊膜穿刺治療早產[28]。

本病例中胎兒出現腸管增寬持續1個月余，至孕32周產前超聲示胎兒腹腔腸管未見擴張，呈團狀分布，腹腔大量積液，透聲差，合并睪丸鞘膜積液，同時伴有羊水過多。根據臨床上Shinkichi"Kamata分類，本病例中的FMP屬于Ⅰ型[29]。

治療FMP的方法主要包括產前治療和產后治療。產前治療主要包括超聲引導下腹水抽吸和宮內干預等措施[30]；產后治療主要包括外科手術和內科保守治療等[31]。目前，盡早手術是治療FMP的主要手段，切除壞死腸管、修補穿孔、預防腹膜炎的蔓延是治療的關鍵[30]。對FMP常見的腸管擴張、腹腔積液、腹腔內鈣化和腹腔內囊腫等病癥，一般需通過手術治療，因此在最初檢測到胎兒腸擴張和梗阻的情況下，有必要多次產前超聲隨訪，監測病情變化[32-33]。此外，研究發現當產前超聲出現一個或多個FMP病癥同時伴有腹腔鈣化時，這類患者中一般50%的病例需要手術[34]。

超聲檢查發現FMP的跡象并不意味著需要立即分娩（因為有可能自發宮內閉合），對密切隨訪病情穩定者，建議最佳分娩時間為35周，以避免疾病的發展并進行早期治療。綜上，FMP的主要診斷方式是產前超聲篩查，做好產前超聲篩查工作，提高FMP的早期診斷，改善FMP的預后，做好圍產期管理，可有效降低圍產兒死亡率。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] WONG"C，"WONG"K."Meconium"peritonitis："A"22-year"review"in"a"tertiary"referral"center[J]."J"Pediatr"Surg，"2022，"57（8）："1504–1508.

[2] SHINAR"S，"AGRAWAL"S，"RYU"M，"et"al."Fetal"meconium"peritonitis-prenatal"findings"and"postnatal"outcome："A"case"series，"systematic"review，"and"Meta-"analysis[J]."Ultraschall"Med，"2022，"43（2）："194–203.

[3] 劉向嬌，"周佳亮，"尚寧，"等."胎糞性腹膜炎的產前超聲分級與預后分析[J]."中國超聲醫學雜志，"2021，"37（8）："904–906.

[4] KOU"C，"SONG"Y，"GAO"D，"et"al."Prenatal"diagnosis"of"midgut"volvulus"by"fetal"MRI："A"retrospective"study[J]."Front"Pediatr，"2024，"12："1442866.

[5] PICCIONI"M"G，"MERLINO"L，"D’OVIDIO"G，"et"al."Case"series"of"acute"meconium"peritonitis"secondary"to"perforation"of"the"ileum"in"the"antepartum"period[J]."J"Clin"Med，"2022，"11（23）："7127.

[6] TIPIANI"RODRíGUEZ"O，"ARRUNáTEGUInbsp;ALEJANDRíA"R"A，"BERROCAL"ANAYA"W"H，"et"al."Diagnosis"of"fetal"meconium"peritonitis："Case"report"and"review"of"the"literature[J]."Rev"Peru"Ginecol"Obs，"2021，"67（2）："1–6.

[7] BERNARDO"S，"GIANCOTTI"A，"ANTONELLI"A，"et"al."MRI"and"US"in"the"evaluation"of"fetal"anomalies："The"need"to"work"together[J]."Prenatal"Diag，"2017，"37："1343–1349.

[8] MENG"X，"CLEWS"J，"KARGAS"V，"et"al."The"cystic"fibrosis"transmembrane"conductance"regulator"（CFTR）"and"its"stability[J]."Cell"Mol"Life"Sci，"2017，"74："23–38.

[9] WANG"Y，"WU"Y，"GUAN"W，"et"al."Meconium"peritonitis"due"to"fetal"appendiceal"perforation："Two"case"reports"and"a"brief"review"of"the"literature[J]."BMC"Pediatr，"2018，"18："162.

[10] PASTORE"V，"BARTOLI"F."A"rare"case"of"neonatal"complicated"appendicitis"in"a"child"with"Patau’s"syndrome[J]."Case"Rep"Pediatr，"2014，"2014："671706.

[11] SAHNOUN"L，"KITAR"M，"MAAZOUN"K"et"al."Hirschsprung’s"disease"presenting"as"neonatal"appendicitis[J]."J"Neonatal"Surg，"2013，"2："25.

[12] RAVEENTHIRAN"V."Neonatal"appendicitis"（part"1）："A"review"of"52"cases"with"abdominal"manifestation[J]."J"Neonatal"Surg，"2015，"4（1）："4.

[13] ZHANG"L，"GAO"B"R."Fetal"meconium"peritonitis"after"maternal"hepatitis"B："A"case"report"and"review"of"the"literature[J]."J"Int"Med"Res，"2024，"52（10）："03000-"605241283633.

[14] ASHINA"M，"KIDO"T，"SHIRAI"K，"et"al."A"neonatal"mouse"model"of"meconium"peritonitis"generated"using"human"meconium"slurry[J]."Pediatr"Res，"2024，"online"ahead"of"print.

[15] CHEN"J，"CHEN"M，"LIN"Y，"et"al."Meconium"peritonitis"in"multiple"intestinal"atresia"with"combined"immune"deficiency"caused"by"a"TTC7A"mutation："A"case"report[J]."Sage"Open"Med"Case"R，"2024，"12："2050313X241227129.

[16] NAM"S"H，"KIM"S"C，"KIM"D"Y，"et"al."Experience"with"meconium"peritonitis[J]."J"Pediatr"Surg，"2007，"42（11）："1822–1825.

[17] WAX"J"R，"HAMILTON"T，"CARTIN"A，"et"al."Congenital"jejunal"and"ileal"atresia："natural"prenatal"sonographic"history"and"association"with"neonatal"outcome[J]."J"Ultras"Med，"2006，"25（3）："337–342.

[18] ZHU"J，"YANG"Z"J，"WANG"L，"et"al."Prenatal"diagnosis"and"prognosis"of"meconium"peritonitis[J]."Chin"J"Perinat"Med，"2016，"19（6）："432–435.

[19] ZHU"Y，"ZHANG"M."A"rare"case"of"meconium"peritonitis"characterized"mainly"by"bilateral"testicular"hydrocele[J]."Asian"J"Surg，"2023，"46（6）："2546–2547.

[20] INAREJOS"CLEMENTE"E"J，"BARBER"I，"NAVALLAS"IRUJO"M，"et"al."US"for"evaluation"of"acute"abdominal"conditions"in"neonates[J]."Radiographics，"2023，"43（2）："e220110.

[21] FU"F，"SONG"X，"HUANG"F，"et"al."Fetal"meconium"peritonitis："A"clinical"study"of"nine"cases[J]."Comput"Intel"Neurosc，"2022，"2022："8658999.

[22] WOLF"M，"MOHSENAW"A，"WALSH"S，"et"al."Novel"GUCY2C"variants"causing"familial"diarrhoea"and"apparent"mineralocorticoid"excess[J]."Am"J"Med"Genet"A，"2021，"185（7）："2046–2055.

[23] 方玉香，"花立春，"陳俊，"等."超聲聯合放射學在新生兒胎糞性腹膜炎治療方式評估中的價值[J]."南京醫科大學學報（自然科學版），"2024，"44（1）："60–64.

[24] 王朋朋，"朱曉東，"謝偉."胎糞性腹膜炎的臨床特征及預后相關因素分析[J]."上海交通大學學報（醫學版），"2020，"40（5）："662–666.

[25] 江肖松，"關鍵，"林玲，"等."假囊腫型胎糞性腹膜炎的產前MRI和產后CT影像表現[J]."中國醫學影像技術，"2016，"32（1）："104–108.

[26] SHINMOTO"H，"KURIBAYASHI"S."MRI"of"fetal"abdominal"abnormalities[J]."Abdom"Imaging，"2003，"28（6）："877–886.

[27] MASSELLI"G，"COZZI"D，"CECCANTI"S，"et"al."Fetal"body"MRI"for"fetal"and"perinatal"management[J]."Clin"Radiol，"2021，"76（708）："1–8.

[28] OKAWA"T，"SOEDA"S，"WATANABE"T，"et"al."Repeated"paracentesis"in"a"fetus"with"meconium"peritonitis"with"massive"ascites："A"case"report[J]."Fetal"Diagn"Ther，"2008，"24（2）："99–102.

[29] KAMATA"S，"NOSE"K，"ISHIKAWA"S，"et"al."Meconium"peritonitis"in"utero[J]."Pediatr"Surg"Int，"2000，"16（5-6）："377．

[30] CHEN"C，"PENG"C，"HSU"C，"et"al."Value"of"prenatal"diagnosis"of"meconium"peritonitis："Comparison"of"outcomes"of"prenatal"and"postnatal"diagnosis[J]."Medicine，"2019，"98（39）："e17079

[31] 謝瀟瀟，"莫桂萍，"徐虹，"等."2例胎糞性腹膜炎病例的臨床分析[J]."中國產前診斷雜志（電子版），"2024，"16（2）："54–59.

[32] ZERHOUNI"S，"MAYER"C，"SKARSGARD"E"D."Can"we"select"fetuses"with"intra-abdominal"calcification"for"delivery"in"neonatal"surgical"centres？[J]."J"Pediatr"Surg，"2013，"48（5）："946–950.

[33] KARIMI"A，"GORTER"R"R，"SLEEBOOM"C，"et"al."Issues"in"the"management"of"simple"and"complex"meconium"ileus[J]."Pediatr"Surg"Int，"2011，"27（9）："963–968.

[34] ZHENG"X"Q，"WU"D"M，"CHEN"X，"et"al."Analysis"of"the"clinical"diagnosis"and"treatment"of"fetal"meconium"peritonitis[J]."J"Matern-Fetal"Neo"M，"2024，"37（1）："2250045.

（收稿日期：2025–01–05）

（修回日期：2025–04–04）