血壓居高不下，記得排查這種疾病

專家簡介

徐小紅" 浙江大學醫學院附屬第二醫院內分泌科副主任，主任醫師。擅長糖尿病、肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病的預防和長程管理，對腎上腺、甲狀腺、垂體等疾病的診治，尤其是腎上腺疾病導致的難治性高血壓有較豐富的臨床經驗和研究。

高血壓，是一種常見的慢性疾病。有一種高血壓，表面上看與其他高血壓沒什么不同，但它似乎沒那么“服氣”降壓藥。高血壓患者即使服用了降壓藥，其血壓仍然往上沖。這種高血壓背后潛藏的疾病，給身體帶來了不小的健康危機。

吃三四種藥都降不下來的高血壓

俞阿姨今年62歲，17年前，她偶然發現自己血壓增高，去醫院就診后，開始每天服降壓藥。起初，她的血壓尚可控制，可漸漸地她的血壓越來越高了，需要吃的降壓藥種類也越來越多。最近幾年，她甚至吃了三四種降壓藥，可血壓還是時常在150/95毫米汞柱以上。近2年，更困擾俞阿姨的是明顯的雙腿酸軟乏力，特別是上樓梯時會感覺身體疲憊不堪。

她反復去附近醫院檢查，血化驗結果顯示有低鉀的表現，吃了補鉀藥后，癥狀雖稍有緩解，但一停補鉀藥又感到明顯的乏力。當地醫生建議她做腎上腺CT檢查，結果發現左側腎上腺有小結節。俞阿姨慌了，趕緊來省級醫院內分泌科就診。經過一系列檢查，她被確診為原發性醛固酮增多癥。之后，她轉泌尿外科做了手術，術后血壓明顯下降，原先需服4顆降壓藥，目前只要服2顆就可將血壓控制好，血鉀的問題也完全恢復正常。順利出院的俞阿姨覺得走路都輕快了不少，只是有些后悔：早知道她就早點去檢查，也不需要吃那么多種降壓藥了。

原發性醛固酮增多癥是什么

原發性醛固酮增多癥，以下簡稱原醛癥，是腎上腺自主分泌醛固酮過多，使體內潴鈉排鉀，血容量增多，同時抑制腎素分泌，最終導致血壓增高伴（或不伴）低血鉀。

以往原醛癥被認為是一種少見病。隨著診療水平的提高，更多的原醛癥患者得以確診，原醛癥已成為繼發性高血壓的一種常見病因。國外資料顯示，原醛癥患者約占所有高血壓患者的5%，尤其在那些難治性高血壓中，占比高達17%—23%。國內數據則顯示原醛癥患病率約占難治性高血壓的7.1%。

其實，原醛癥有特效藥物治療，是一種完全可能治愈的高血壓。可惜的是，由于各種原因，目前仍有大多數的原醛癥患者被漏診或被誤診為原發性高血壓，而延誤了更有效的針對性治療。

原醛癥患者早期表現與普通高血壓相似，往往被當作一般高血壓來對待。隨著疾病進展，血壓變得越來越難控制，往往需要服用更多的降壓藥才能將血壓控制在平穩狀態。同時，身體還可能出現明顯的乏力感，化驗提示低血鉀或利尿劑誘導低鉀。

以往認為，低鉀血癥是診斷原醛癥的必要條件，但近來研究表明，只有9%—37%的原醛癥患者存在低鉀血癥。因此，血鉀正常的高血壓也可能是原醛癥，這是目前原醛癥常常被漏診的重要原因。

"7類高血壓患者應注意患原醛癥

原醛癥，既往被認為主要危害是高血壓，不過近年來發現，原醛癥患者的心臟、腎臟、腦等靶器官損害發生得更早、更嚴重。原醛癥患者更易發生心律失常、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等，死亡率更高。因此，只有早期確診原醛癥，進行相應的針對性治療，才能早期控制高血壓，減少對重要器官損害，提高患者的生活質量，延長預期壽命。

符合以下7種情況的高血壓患者要想到患原醛癥的可能，盡早篩查，這是診斷原醛癥的第一步。

（1） 血壓長期處于150/100毫米汞柱以上者。

（2）患難治性高血壓，服含利尿劑在內的3種常見降壓藥，血壓仍高于140/90毫米汞柱，或者要服用4種及以上降壓藥，才可將血壓降至140/90毫米汞柱以下者。

（3）高血壓伴自發性低鉀或利尿劑所致低鉀者。

（4）高血壓合并腎上腺意外瘤者。

（5）有早發（小于40歲）高血壓家族史或早發腦卒中家族史的高血壓患者。

（6）合并睡眠呼吸暫停綜合征者。

（7）一級親屬中有患原醛癥的患者。

"如何診斷原醛癥

原醛癥的診斷流程比較復雜，包括篩查、確診和分型3部分。

（1）篩查：主要測定醛固酮、腎素濃度及其比值。門診隨機血測定腎素濃度及其比值，是原醛癥最常用的篩查指標，已廣泛應用于臨床。需要注意的是，一些降壓藥對其數值可能有影響，因此需要停藥或換藥后再行篩查，否則會影響篩查的準確性。

（2）確診：如果上述篩查結果為陽性，需要進一步確診，如進行生理鹽水抑制試驗、卡托普利試驗等。

（3）分型：原醛癥共分為5個亞型，為醛固酮瘤、特發性醛固酮增多癥（以下簡稱特醛癥）、糖皮質激素可治性醛固酮增多癥、醛固酮癌、異位醛固酮分泌性腺瘤或腺癌。如果試驗結果為陽性還要進一步分型，即判斷腎上腺病變所在側，不同分型選用不同的治療方案。

分型時，需要做腎上腺CT，但腎上腺CT在原醛癥的分型診斷上存在一定局限性，它往往不能發現微小腺瘤，對小腺瘤和增生也很難區分，更不能完全區分無功能瘤和醛固酮瘤。經常有CT 表現為腎上腺微腺瘤的特醛癥被誤認為醛固酮瘤而進行單側腎上腺切除。

為彌補腎上腺CT在該疾病診斷上的局限，腎上腺靜脈采血技術應運而生。通過測定雙側腎上腺靜脈中醛固酮濃度來確定患者病變所在側。腎上腺靜脈采血技術是區分腎上腺單側或雙側分泌最可靠、最準確的方法，也是目前公認的原醛癥分型診斷的“金標準”。

如何治療原醛癥

臨床中，醛固酮瘤和特醛癥最常見，占比90%以上。

（1）醛固酮瘤：患者可首選腎上腺手術治療。早期發現的患者經手術治療后，可完全治愈，不需服藥。但大部分患者確診前往往已經有多年高血壓病史，已經引起了靶器官的損害，此時即使經過手術切除腎上腺病灶，往往也不能完全停藥，但可以減少服藥的劑量，血鉀問題則可以完全解決。

（2）特醛癥：患者因累及雙側腎上腺，手術治療效果差，藥物治療效果更好。醛固酮受體抑制劑，如安體舒通（螺內酯）為其特效藥，長期服用可改善高血壓和低血鉀等癥狀，而不需要服用多種降壓藥。

在治療過程中，醫生需要定期監測患者的血壓、血鉀、血醛固酮等指標，以評估治療效果，并且根據病情變化及時調整治療方案。同時，患者應注意飲食調整，減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入，有助于控制血壓和糾正電解質紊亂的問題。

（編輯" " 王" " 幸）