整體性治理視域下社區醫養結合治理的碎片化困境與優化路徑

收稿日期：2024-11-09

基金項目：本文系國家社科基金項目“鄉村振興背景下農村社區‘醫養結合'深度融合體系構建及培育路徑研究”（21BGL225）、四川省社會科學重點研究基地老齡事業與產業發展研究中心2024年度項目“農村‘醫養結合養老服務的供給問題與治理研究”（XJLL2024013）、四川省高等學校人文社會科學重點研究基地四川醫院管理和發展研究中心2024年度項目“社區醫養結合供給主體‘碎片化'問題及治理對策研究”（SCYG2024-4）、2024年瀘州市人民政府一西南醫科大學科技戰略合作項目“發展新質生產力背景下瀘州‘產學研醫’一體化深度融合研究\"（2024LZXNYDR001)的階段性成果。

作者簡介：唐健，男，湖南永州人，工商管理博士，副研究員，E-mail：617451330@qq.com。

根據民政事業發展統計公報統計，截至2023年底，全國60周歲及以上老年人口29697萬人，占總人口的 2 1 . 1 % ，其中65周歲及以上老年人口21676萬人，占總人口的 1 5 . 4 % ；與2022年相比，60歲及以上人口增加1693萬人，比重上升1.3個百分點，65歲及以上人口增加698萬人，比重上升0.5個百分點①。我國老年人口數量的增加和比例的提升，表明我國人口老齡化程度不斷加劇。黨的二十大報告提出：“實施積極應對人口老齡化國家戰略，發展養老事業和養老產業，優化孤寡老人服務，推動實現全體老年人享有基本養老服務。”②隨著我國老齡化進程的加快，全社會對社區醫養結合服務的需求快速增長，老年人的健康和照護成為突出的問題。然而，社區醫養結合服務推進過程中條塊分割、權責模糊、管理協同等問題突出③，社區醫養結合服務政策碎片化、管理部門化、醫養資源分割、照護功能弱化等問題持續存在④。

社區醫養結合治理是指將社區內的醫療資源和養老資源進行有效整合，通過政府引導、社區組織、社會參與等多方協同，為社區老年人提供集醫療、康復、養生、養老等為一體的綜合性服務。其目標是實現社會資源利用的最大化，滿足老年人對醫療和養老的雙重需求，其主要特征是強調治理的協同性、整合性和系統性。近年來，我國政府相繼出臺了《“十四五\"國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》、《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》《關于開展社區醫養結合能力提升行動的通知》等一系列關于社區醫養結合治理的政策文件，要求增強社區醫養結合服務能力;黨的二十屆三中全會指出，要“培育社區養老服務機構，促進醫養結合”①。這些政策文件為新時代推進社區醫養結合治理提供了有力的指導和支持。在此背景下，探究社區醫養結合治理碎片化問題的表現及其成因，并提出優化路徑，具有重要的現實意義和實踐價值。

文獻回顧與理論選擇

（一）社區醫養結合治理的相關研究

社區醫養結合治理不僅是學術界的重要課題，也是黨和政府亟須解決的焦點和熱點問題。目前學界關于社區醫養結合治理的研究主要集中在三個方面。

其一，社區醫養結合治理的現狀和困境。學界普遍認為社區醫養結合治理存在基礎醫護設施不完善②，服務滯后、經營能力不足③以及一致性目標形成困難、參與主體之間信息溝通不暢④等問題，導致供給能力不足和服務質量不高，無法滿足老年人需求。在困境方面，一方面，社區醫養結合協同治理體制與多部門合作機制尚未形成 ⑤ ，服務主體參與醫養結合的積極性不高 ⑥ ，導致醫療衛生健康與養老服務的整合缺乏協同創新；另一方面，社區醫養結合缺乏宏觀層面的制度設計 ⑦ ，社區醫養結合供給主體治理存在碎片化問題 ⑧ .導致社區醫養結合治理各主體之間相互掣肘，治理過程困難重重。

其二，社區醫養結合治理問題的成因。諸多學者認為，社區醫養結合服務需求與供給之間存在較大差距是產生治理困境的重要原因，導致社區醫養結合治理陷入困境的深層原因是利益再分配③。

其三，社區醫養結合治理的對策與路徑。學者們主張加強協同治理、重建治理機構職能和優化治理流程。在頂層設計和制度建設方面，應優化城市“醫養結合\"制度的頂層設計，建立協同治理體系①，完善服務標準體系和保障政策①;在管理機構設置方面，需要對醫養機構分類管理，建立統一的治理機構②，提出了推行大部制改革的破解之道 ；在破解醫養服務碎片化路徑方面，學者們從智慧養老服務供給、協同發展和智慧居家養老服務體系建設等方面提出了破解路徑。這些治理對策為實現社區醫養結合善治提供了較好的解決方案。

既有研究關注社區醫養結合整體性治理發展的趨勢，側重從實踐操作層面探究社區醫養結合治理的困境，但對社區醫養結合治理的運行機制缺乏深人剖析，缺乏基于整體性治理理論對整合過程進行系統研究和全面闡釋。因此，本文以整體性治理為視角，構建“目標價值一運行機制一組織結構一政策內容\"的分析框架，系統探究社區醫養結合治理碎片化困境，并深入剖析造成上述碎片化問題的原因，進而提出相應的路徑優化方案。

（二)整體性治理理論及其應用

1990年，安德魯·鄧西爾（AndrewDunsire)首次闡述了整體性治理理論。此后，佩里·希克斯（PerriSix)進一步豐富了該理論的內涵，并將其發展成為理論體系。整體性治理理論以公民需求為前提，以公共利益而非部門利益為出發點，強調為公眾提供“完整無縫隙的服務”，這是政府治理的根本目標和價值旨歸。整體性治理理論認為“制度化\"是整體性治理環境形成的關鍵，通過推行制度化解決棘手的公共難題，幫助政府走出行政碎片化的困境。同時，整體性治理理論強調跨界協同，要求跨越組織功能邊界并形成合力。面對數字化時代帶來的挑戰，帕特里克·鄧利維(Patrick Dunleavy)認為，新公共管理無法應對碎片化治理局面，運用整體性治理來破解這一困境勢在必行①。從現實背景來看，現代信息技術為實現整體性治理提供了必要手段，它可以突破傳統官僚制內的部門藩籬與職責邊界，有效促進組織機構不同層級間的信息交互。

近年來，整體性治理理論被應用于社會保障治理、福利供給治理等領域，學者們嘗試將該理論運用于探討健康養老、醫養結合服務、老年福利供給和醫療保障等方面的整體性治理進程。現階段社區醫養結合治理需要借鑒整體性治理的分析框架，以破解多元供給主體不合作、協同治理不足的困境，實現由碎片化供給向整體性治理轉變。

（三)整體性治理理論與社區醫養結合治理碎片化問題分析的契合性

其一，治理目標理念的契合性。社區醫養結合治理旨在滿足老年人醫養服務需求和解決人口老齡化問題的目標理念與整體性治理所強調的滿足公民需求、解決社會公共問題的治理理念一致。整體性治理以公共利益為導向，通過資源整合，實現特定的政策或服務目標。當前社區醫養結合治理目標整合程度不足，呈現出碎片化傾向，沒有形成合力作用，因此，在社區醫養結合治理中運用整體性理念對現有管理體系進行革新成為當務之急。

其二，公共性的契合性。社區醫養結合治理屬于公共衛生健康范疇。社區醫養結合治理是國家“大健康戰略\"在醫療衛生健康領域落地生根的體現，它的整體建設狀況不僅關系到社區居民的健康福祉，也影響醫養結合事業的發展。整體性治理理論以解決公眾關心的問題作為政府治理活動的出發點和落腳點，其目的是實現公共利益，與社區醫養結合治理所體現的公共性不謀而合。

其三，組織結構的契合性。在現代信息技術的支持下，整體性治理著力于建立一個將整個社會治理機構聯合起來的跨組織的資源共享、互聯互通型治理結構，構建政府、市場和社會互為補充、運轉協調的治理網絡。而社區醫養結合治理只有真正構建起醫養結合供給主體協同治理體系，才能實現醫養結合機構的持續發展②。這種協同治理體系克服了傳統科層組織橫向部門邊界模糊、縱向部門層級過多的弊病，契合了整體性治理理論所要求的跨界協同訴求。

總之，社區醫養結合治理是關聯多重風險、多種利益和多元主體的協同共治管理方式，運用整體性治理理論解決治理過程中的碎片化困境具有很強的現實性和針對性。當前，只有立足整體性視角，通過系統謀劃才有可能找到實現社區醫養結合善治的新路。

二社區醫養結合治理的碎片化表征

“碎片化\"原義是指完整的東西破成諸多零塊。該概念后逐漸被應用到政治學、經濟學、管理學、社會學和傳播學等學科領域中。目前，碎片化已成為分析城市治理、教育改革、農村公共產品提供、社會福利保障供給等問題的重要視角。社區醫養結合治理的碎片化是指在推進社區醫療與養老服務融合過程中，由多種因素導致的政策、服務、資源和管理等方面的分散、割裂和非協同狀態。其碎片化表征體現在目標價值差異化、政策內容分散化、組織結構壁壘化和治理過程失范化四個方面。

（一）目標價值差異化

其一，在社區醫養結合治理過程中，被過度細分后的具體目標與整體目標產生沖突。社區醫養結合的服務內容細分為醫療服務、健康管理、日常生活照料等多個具體項目，并分別由不同的機構或團隊負責。被細分的機構之間缺乏有效的溝通和協作機制，導致出現了服務內容不能有效銜接的碎片化現象。例如，醫療機構可能更關注老年人的疾病治療，而忽視了健康管理的重要性;養老服務機構可能更注重日常生活照料，忽略了與醫療服務的銜接。這些被細分的具體目標與其整體目標的沖突，導致社區醫養結合整體服務效率不高，難以達到預期的整體目標。

其二，社區醫養結合供給主體之間利益目標不同。社區醫養結合供給主體包含政府、社區醫養結合服務機構、市場主體、非營利組織以及家庭和老年人等。政府的主要目標是滿足老年人的養老和醫療服務需求，推動社區醫養結合服務的發展，促進社會的和諧穩定。社區醫養結合服務機構的主要目標是提供高質量的醫養結合服務，滿足老年人多樣化的需求，同時實現機構的可持續發展和盈利。市場主體的主要目標是尋求投資機會，獲得經濟回報。非營利組織的主要目標是服務社會、滿足老年人的養老和醫療服務需求，提升老年人的生活質量。家庭和老年人關注的是能否享受到物美價廉的社區醫養服務。

其三，社區醫養結合供需方目標價值不同，導致服務不匹配。從供給方來看，社區醫養機構由于資源限制、人員配置不足等原因，可能存在服務不規范、不專業的問題，無法提供全面、個性化的服務。同時，社區醫養機構需要考慮運營成本和服務價格，確保服務的可持續性。從需求方來看，老年人及其家庭期望獲得全面、個性化的醫養結合服務，包括醫療護理、生活照料、精神慰藉、康復保健等方面。同時，老年人及其家庭對服務費用較為敏感，對于長期護理等高額費用，期望能夠得到政府補貼或保險報銷，希望獲得性價比高的服務。

（二）政策內容分散化

近年來，從中央到地方相繼出臺了一系列醫養結合政策，但由于頂層設計不完善，這些政策內容呈現分散化特征。

其一，社區醫養結合政策來源多元化，難以形成政策合力。通過訪問政府門戶網站獲得的統計數據，2 0 0 0 - 2 0 2 4 年政府出臺的醫養結合相關政策文件共計50余項 ① ，既有中央部委制定的醫養結合政策，也有各級地方政府制定的管理辦法和規章制度。由于政策來源于多部門，政策內容之間缺乏必要的聯系，已出臺的相關政策分散且不統一，相互掣肘，缺乏協調整合，難以從整體視角形成統一的社區醫養結合政策導向和合力。例如，民政補貼政策與醫保、長護險政策之間的銜接不暢，影響了老年人的醫療保障和長期照護服務。

其二，社區醫養結合政策內容分割化現象嚴重，難以發揮政策之間的最大效用。一方面，社區醫養結合政策內容多偏重宏觀指導，可操作性的政策相對缺乏。如在醫養結合準人制度、評價體系、質量管理等方面的法律法規尚未建立，缺少可操作性的管理制度和規范。另一方面，社區醫養結合政策內容碎片化嚴重。社區醫養結合涉及民政、衛生健康、人社、消防等多個部門，不同的公共資源由不同的管理部門分配，各部門對政策的認識、調整和落實難以實現協調統一，導致政策內容分割化，服務內容缺乏統一標準和規范。

其三，社區醫養結合政策聯動性不強，難以實現政策之間的有效銜接。在政策制定層面，現有社區醫養結合政策體系尚不完善，醫養結合政策不夠細化。在政策實施層面，社區醫養結合相關部門分工不明確，部門間有效的協同機制尚未建立，導致執行中阻礙重重。從政策之間的銜接程度來看，當前社區醫養結合政策在制定和實施層面尚未形成有效的聯動機制，政府、養老事業相關職能部門基本上都是單獨完成各自分內之事，在政策實施與執行層面缺乏有效銜接，從而影響到政策的有效實施。

（三）組織結構壁壘化

目前社區醫養結合養老服務缺乏統一的管理體系，組織結構壁壘化現象嚴重。

其一，社區醫養結合管理主體各自為政、各為其主，部門化現象嚴重。業務主管部門涉及衛計、民政、人保、老齡辦等部門，制度安排呈現出“條塊分割”和“漸進式改革\"的特征，由此形成了科層組織縱向等級過度細分、橫向部門邊界模糊的局面，造成社區醫養結合管理組織執行權責分散現象，這也成為其難以治理的體制性掣肘。

其二，社區醫養結合部門之間信息封閉，難以實現資源互聯互通。社區醫養結合部門之間信息封閉是組織結構壁壘化的一個重要表現。部門之間不愿意共享數據，彼此獨立運行，形成了信息孤島。在這種情況下，各部門之間溝通不暢，導致信息流通受阻，影響社區醫養機構的整體決策和運營效率。

其三，社區醫養結合服務體系分散，沒有形成協同效應。長期以來，“醫”和“養”作為兩套不同的服務體系，各自獨立運行。醫療機構主要負責疾病的診斷和治療，養老機構專注于提供生活照料和日常服務。這兩種相互獨立的服務體系導致老年人不得不往返于醫療機構和養老機構之間，既增加了不便，也提高了成本。

（四)治理過程失范化

治理過程失范化是指在社區醫養結合治理過程中，因各種原因導致治理行為偏離了既定的規范、標準或原則，進而影響了治理效果和目標實現的現象。具體而言，社區醫養結合治理中的治理過程失范化主要體現在三個方面。

其一，政策執行與監督不力。一方面，盡管政府出臺了多項支持社區醫養結合發展的政策，但在實際執行過程中，往往存在政策落實不到位、執行力度不夠等問題。這導致了一些政策無法有效發揮預期作用，社區醫養結合服務的發展受到限制。另一方面，社區醫養結合服務的監管機制存在監管空白和監管漏洞。例如，一些服務機構可能利用監管漏洞進行違規操作，如虛構服務名目、騙取醫保基金等。

其二，社區醫養結合服務中存在信息不對稱的問題。一方面，老年人對服務機構的服務內容、價格、質量等信息了解不足，難以作出明智的選擇。另一方面，服務機構對老年人的健康狀況、需求等信息掌握不全面，難以提供個性化的服務。這種信息不對稱導致社區醫養結合服務效果不佳，老年人的滿意度不高。

其三，服務標準缺失與資源整合不足。一方面，社區醫養結合缺乏統一的服務標準和規范，導致服務質量參差不齊。如一些社區醫養結合服務機構為了降低成本而降低服務質量，不僅損害了老年人的合法權益，也影響了社區醫養結合服務的整體形象。另一方面，社區醫養結合服務需要整合醫療、養老、康復等多方面的資源，但在實際操作中，往往存在資源整合不足的問題，導致社區醫養結合服務機構無法提供全方位、一站式的服務，老年人的需求無法得到充分滿足。

三社區醫養結合治理碎片化困境的內在根源

（一）供給主體利益差異化造成治理目標差異化

供給主體多元化及利益目標差異化等現實困境，增大了社區醫養結合整體性治理系統內部統籌協調的難度。

其一，社區醫養結合供給主體價值取向沖突是目標差異化的重要原因。在社區醫養結合治理過程中，不同供給主體以實現自身利益的最大化為價值目標。例如，政府側重于保持醫療服務的公平性和可及性，為人民群眾的健康利益負責；市場主體追求經濟效益；社區醫養機構側重于追逐自身利益與承擔相應的社會責任；非營利組織或社會組織更注重社會效益，由此產生了不同利益主體價值取向的沖突。

其二，社區醫養結合供給主體利益多元化是目標差異化的根本原因。政府、社區醫養機構、企業、社會組織、老年人和家庭等社區醫養結合供給主體都有自身的利益訴求，這種多元化的利益訴求導致供給主體的目標差異化。

其三，社區醫養結合供給主體之間的利益博弈導致整體目標異化。在社區醫養結合服務中，供給主體利益訴求的差異導致其決策時更多地從本位主義出發而缺少整體目標上的考慮問題，并可能會為了維護自身利益而采取不利于整體目標實現的行動。這種利益博弈可能導致多元供給主體在組織、功能和平臺等方面處于分散狀態，沒有形成合力作用，導致社區醫養結合服務質量下降、資源浪費以及合作關系的破裂，致使局部利益總和達不到整體層面的公共利益訴求，無法實現社區醫養結合治理的帕累托最優。

（二）社區醫養結合頂層設計不完善

社區醫養結合需要有一個規范的體系和標準，要在政策上做好頂層設計。然而，目前社區醫養結合治理的頂層設計并不完善。

其一，已出臺的社區醫養結合政策缺乏長遠規劃，短期效應突出。盡管《國務院辦公廳關于推進養老服務發展的意見》從國家層面明確了“持續完善居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的養老服務體系”的建設目標 ① ，但目前仍缺乏具有整體性且可操作性的社區醫養結合長期發展計劃與目標。

其二，缺乏具體可執行的社區醫養結合政策。在實踐方面，全國各地積極開展醫養結合試點，部分城市和地區也取得了長足的發展。以深圳市為例，該市作為全國唯一出臺本地醫養結合質量評價規范的地區，為醫養結合工作質量評價提供了一定依據。但國家層面目前尚未出臺社區醫養機構評價標準、評價體系、服務質量制度等具體、可操作性強的政策性文件。同時，不同層級地方政府出臺的醫養結合政策也多為宏觀性指導綱領文件，缺乏具體、可操作性的社區醫養結合法律規章制度。

其三，社區醫養結合配套制度仍不完善。一方面，現有保險制度與醫養結合服務之間的銜接在政策和制度上存在障礙。目前，醫養結合模式下的醫保政策并未全面覆蓋所有需要的老年人群，現有的醫保政策與醫養結合模式之間的銜接不夠順暢，導致部分醫養結合服務無法順利納入醫保范疇，因此人住醫養機構的老年人需要自行負擔養老服務的費用。另一方面，長期護理保險制度仍處于探索起步階段。作為一種有效規避個人養老風險的新型養老商業保障制度，長期護理保險制度是推動社會從傳統的養兒防老、自我保障為主逐步轉向社會保險為主的有效制度設計。自2016年起，我國開始建立長期護理保險制度，并在全國范圍內進行了多輪試點。據統計，截至2023年，49個試點城市參加長期護理保險人數共18330.87萬人，享受待遇人數134.29萬人；長期護理保險定點服務機構8080家，護理服務人員30.28萬人②。但全國范圍內還沒有形成統一的長期護理保險制度的運行模式和機制。

（三）專業化分工組織體制產生新的部門壁壘

在社區醫養結合治理中，政府發揮著關鍵性作用，政府內部的組織架構、制度設計、職能分配等是影響社區醫養結合治理效能的重要因素。長期以來，遵循專業化分工可以提高組織效率的邏輯規則，我國政府按照科層組織體制設置行政管理組織機構。社區醫養結合治理涉及民政、衛生健康、人社、發改委、財政、住建、中醫藥管理等不同職能部門，科層制背景下不同層級的政府部門擁有相對應的權力和責任。安東尼·唐斯(Downs)指出，組織內部勞動分工雖然能夠使工作任務變得更加精細化和專業化，但由于每項工作任務都被分割成許多小部分，個體更多的是考慮如何做好自己所處部門的工作，難以從整體上把握組織情況，從而很少考慮如何使組織整體運行良好③。這容易導致本位主義，進而與組織整體目標產生沖突④。在社區醫養結合治理中，過度細化的層級和分化的部門雖然能夠提升專業化治理水平，但同時也增加了組織間的溝通協調與協作合作難度，使得各部門更加關注自身部門利益和目標，而忽視了從實現組織整體目標角度考慮如何進行社區醫養結合治理。因此，以專業分工為基礎的組織架構是引發社區醫養結合治理碎片化的直接原因。

（四)運行機制不健全導致治理過程失范化

社區醫養結合治理的運行機制不健全，不僅限制了其提供優質高效的醫養結合服務，而且影響了社區醫養機構在醫養結合方面的資源整合，導致其治理過程失范化。

其一，服務流程脫節使社區醫養結合參與主體未能實現有效銜接。社區醫養結合治理的公共屬性以及主體多元化、政府治理模式“自上而下\"的內在局限性決定了其治理流程應堅持協商共治、團結協作。通過積極參與、協商合作，多元主體可以圍繞社區醫養結合治理展開深入討論，在尋求最大共識的過程中化解不同利益相關者的分歧，推動社區醫養結合服務供需雙方的有機銜接，確保社區醫養結合治理總體目標的實現。然而，受組織結構碎片化、養老需求多樣化、老年人參與能力受限等因素的制約，管理職能部門對老年人的實際醫養結合需求缺乏調研，建設了一批不符合老年人需求的社區醫養機構和醫養結合服務，出現了供需不匹配的現象。這直接導致了當前我國社區醫養結合服務供給的數量和質量與老年人的需求不匹配③。

其二，信息化建設滯后降低了社區醫養結合的運行效率。一方面，社區醫養結合信息化系統有待完善。由于社區之間信息化發展水平不均衡、資源配置不一致等現實問題，尚未建立資源共享和互聯互通的社區醫養結合信息化平臺，降低了社區醫養結合的運行效率。另一方面，信息來源多元化造成了信息失真。涉及醫養機構信息采集的政府職能部門按照自身需要采集信息，各自建立了各具特色的信息網絡平臺；同時，不同的社區養老機構也按照自身的需要和標準采集老年人口信息，導致了不同社區老年人信息采集的多樣化。正是由于政府各部門的信息軟件系統建設口徑不統一和社區醫養結合信息碎片化的采集行為，各部門只能圍繞自己的單項業務運行，協作行動無法達成，社區醫養機構醫養信息不能實現有效共享。因此，信息來源多元化是治理過程失范化的主要原因。

其三，運行機制不完善降低了社區醫養結合的運行效能。一方面，社區醫養結合運行制度未細化。現有制度往往缺乏具體可操作性的服務標準，導致服務質量參差不齊。另一方面，社區醫養結合運行制度執行不力。服務流程是確保服務質量和效率的關鍵。然而，現有社區醫養結合運行制度往往缺乏對服務流程的詳細規范，如服務申請、評估、提供、記錄和總結等環節，流程的不規范可能導致執行不力，降低了服務效率。此外，社區醫養結合運行監督機制不完善。現有社區醫養結合監督體系缺乏明確的評估、監督主體和監督評估等執行類文件指導，造成了監管缺位。

四走向整體性治理：社區醫養結合治理的優化路徑

整體性治理倡導以公民需求為治理取向，著眼于推進多元主體之間的整合性供給服務及制度化治理，旨在應對“碎片化\"而非“專業化”。為貫徹實施國家大健康戰略，推進社區醫養結合碎片化治理，需要堅持整體性治理理念，破解其目標價值、政策內容、組織結構和治理過程等方面的碎片化問題，通過構建整體性治理模式和運行機制，推動社區醫養結合治理從碎片化走向整合化。

（一）關注老年人需求，明確社區醫養結合治理的目標價值

與新公共管理和傳統科層組織體制強調“就事論事”、注重解決具體問題有所區別，整體性治理以解決公眾整體需求為目標導向，堅持組織整體性利益價值取向，為公眾提供整體、系統、全面的公共服務。因此，破解社區醫養結合治理的碎片化困境，需要轉變治理理念，注重對老年人醫養結合服務需求的整體性回應。

首先，要堅持公民需求導向，將滿足老年人對社區醫養服務多樣化、個性化、多層次需要作為整體性治理目標價值的出發點，以增強社區醫養機構入住老人的幸福感和獲得感作為社區醫養結合治理的根本目標。在治理過程中應充分尊重和維護人住老人的意愿和需求，這就要求改變過去業務主管部門“不對下負責而只對上負責\"的狀態，即在社區醫養結合治理中，管理者不僅要關注上級主管部門的利益關切，更要關注社區老年人的醫養結合實際需求。一方面，積極倡導為老年人配備必要的智能養老設備，推廣使用健康養老移動App、新型健康監測設備，如為老人佩戴智能防走失定位器、智能手表手環、智能家居生活輔助系統等，定期監測老年人心率、血壓、血糖水平等生理體征指標。另一方面，根據老年人的經濟承受能力和特定需求，提供個性化的“一對一\"服務，滿足老年人實時化、個性化、多樣化的醫養結合需求，從而提高其獲得感和幸福感。

其次，要從整體性視角把握社區老年人醫養結合需求特征，從全局和系統角度探求社區醫養結合治理之道，全方位、全過程、全覆蓋地開展社區醫養結合碎片化治理行動，建立社區醫養結合治理的長效機制。例如，各級政府可組建社區醫養結合治理專職部門，打通醫養服務、社會保障和醫保報銷等政策通道，破除政策碎片化問題;通過統籌整合醫療、社保和商業保險等各類資金渠道，健全由政府、社會、個人共同參與的社區醫養結合治理成本分擔機制。

再次，要構建共建共治共享的社區醫養結合治理新格局，推動政府、市場、社會組織等不同主體共同參與社區醫養結合治理，增強老年人對社區醫養結合需求的整體性回應。例如，通過“政府 + 市場 + 社會\"等多種供給方式滿足社區老年人多樣化的社區醫養結合服務需求，擴大政府購買醫養服務的種類。

（二）完善頂層設計，制定社區醫養結合可持續發展規劃

首先，制定社區醫養結合治理長遠發展目標和計劃。國家層面應完善關于發展社區醫養結合服務的頂層設計，結合我國所處的發展階段、經濟承受能力等現狀以及老年人群的需求特點，制定具有前瞻性的社區醫養結合長遠發展目標和計劃。在制定總發展目標及計劃的同時，可合理規劃設定階段性目標，并在運行過程中根據實際反饋情況及時調整目標和計劃。在制度層面，我國社區醫養結合服務需要進一步細化可執行的法律法規和財政專項支持等制度保障措施，為其健康有序發展提供強有力的制度保障。

其次，加快標準化建設，提升社區醫養服務質量。在全國推動建立統一的科學化、標準化社區醫養機構服務質量評價體系，對各類社區醫養機構進行等級劃分和評估，根據評估結果對不同類型社區醫養機構給予差別化補貼或獎勵，推進社區醫養服務提質增效。例如，成都市成華區以標準化助力醫養結合服務融合升級，實現服務標準規范化、服務模式統一化、服務內容定量化①。制定社區醫養機構老年人照護評價指標體系，對入住老年人進行科學評估；加強醫養結合機構服務的規范化管理，落實醫養機構質量安全保障制度、醫養機構依法執業自查制度，認真執行強制性標準和有關規范。

再次，進一步完善社區醫養結合相關保險配套制度。一方面，在社區醫養結合服務中推廣長期護理保險制度。增加社區醫養機構作為長期護理保險協議機構，逐步將社區醫養機構中的護理服務統合在長期護理保險制度中，將符合條件的社區醫養結合服務納入醫保報銷范圍；提高社區醫養機構長期護理保險報銷比例，激勵更多的社區醫養機構提供高質量的護理服務，推動社區醫養結合產業的健康發展。另一方面，拓寬社區醫養結合資金來源渠道，包括擴大社區醫養結合服務資金來源種類，提高醫養機構基本醫療保險基金報銷比例，加大各級各類專項財政資金支持力度，發展長期護理保險制度，發行福利彩票公益金，完善政府、保險機構和個人三方共同承擔的籌資機制等。

（三）加強組織協作，推動社區醫養結合服務整合化發展

社區醫養結合治理不僅需要政府內部不同職能部門的機構與功能進行整合，而且也需要政府與不同供給主體之間的溝通與協作。在政府管理機構的組織層面，應探索設立具有整合功能的社區醫養結合管理機構，建立醫養結合協調管理機構或行業協會②。即在中央政府層面形成統一的社區醫養結合管理職能部門，同時各級地方政府設置相應的專職職能管理部門，統籌管理社區醫養結合決策、運營、監督等事項。在社區組織層面，為了促進社區內不同供給主體的深度融合，可以通過定期召開“社區照護服務會議\"等方式建立醫養結合服務的聯席會議機制來破解我國社區醫養結合資源分散化的現實困境；可以通過建立具有綜合性服務功能的社區醫養服務中心等措施，實現社區醫養資源整合，最大程度地提高社區醫養資源的利用效率和價值。在實踐操作層面，進一步強化中央政府的社區醫養結合政策執行力，細化地方政府的政策可操作性，完善社區醫養結合服務功能，實現供需對接的可及性與高效性;整合衛生健康、醫保、民政等不同職能部門的業務資金，成立獨立運行的老年人醫養結合照護支付機構，形成統一的支付體系，破解醫養結合資金報銷來源多元化的困境，提高老年人對醫養結合養老服務的支付能力③。

（四)優化運行機制，實現社區醫養結合治理過程的精細化和智能化

首先，實現社區醫養結合治理全過程管理。充分運用大數據、“互聯網 + ”物聯網等現代信息技術推進社區醫養結合服務治理流程創新，實現需求預測、政策制定、執行監督等全過程管理，建立社區醫養機構入住老人日常生活狀態全過程監管系統，實現社區醫養結合治理從末端監測向全程監管轉變。例如，借鑒上海市醫養結合政策過程及實踐經驗，完善“制定、規劃、執行、評估、總結\"政策體系鏈條，形成具有地方特色的“五位一體\"醫養結合供給體系④。

其次，通過搭建社區醫養結合治理信息技術綜合服務平臺，實現社區醫養資源的有效整合。社區醫養結合治理信息綜合服務平臺是一個集醫療、康復、養生、養老等多種功能于一體的綜合性服務平臺，它利用現代信息技術手段，實現醫療、養老等服務的智能化、信息化和精準化，提升社區醫養結合服務的質量和效率，實現社區衛生健康服務、社區養老服務、家庭照護服務和綜合醫院之間的資源共享和互聯互通。一方面，利用現代信息技術創建社區醫養結合服務平臺數據庫，集中存儲、管理和分析老年人的健康檔案、就診就醫信息等數據，實現不同社區醫養結合服務數據庫平臺之間信息資源共享和互聯互通，通過精準分析老年人醫養服務需求，提供針對性強、專業化水平高的醫養結合服務。例如，通過微信群、手機App等網絡互動平臺，實現不同平臺與入住老人及家屬的實時互動，掌握入住老人最新生活情況。另一方面，提高醫養機構醫療服務的可及性，創新社區醫養結合服務方式。如在社區醫養結合信息綜合服務平臺設立互聯網診室，為老年患者提供在線醫養康護咨詢。通過將社區醫養資源納入該信息綜合服務平臺，促成醫養資源的集約化、高效化、信息化，實現醫養結合資源的優化配置。

再次，健全社區醫養結合治理運行機制。一方面，加強政府對社區醫養結合治理政策制定的引導和支持，進一步細化相關規章制度。在健全社區醫養結合治理過程中，不斷完善相關法律，遵循立法先行、配套制度跟進和動態調整的原則，為社區醫養結合運行提供強有力的制度保證，同時，結合我國具體國情制定可操作性強的管理規章制度、實施細則和標準規范。例如，制定《養老護理等級評定標準》、《服務工作考核指標》、《社區醫養結合照護標準》、《養老服務質量基本規范》等規章制度。另一方面，規范社區醫養結合服務流程，包括入院評估、服務計劃制定、服務實施、效果評估等環節，探索制定統一、切合實際且易操作的服務標準及規范操作流程，如進一步完善《社區醫養結合服務指南（試行)》、《醫養結合機構管理指南（試行）》等，建立全流程的社區醫養結合操作規范流程體系。此外，明確監管目標與原則，構建全過程監管體系，實施全過程監管，加強監管能力建設，并推動社會共治，確保社區醫養機構的運營效率和服務質量的全面提升。

五結語

隨著我國老年人口數量的不斷增加，老齡化程度日益加劇，公眾對社區醫養結合服務的需求也隨之攀升。推進社區醫養結合服務是積極應對人口老齡化、增強老年人獲得感和滿意度的重要途徑，但同時也對社區醫養結合治理的資源整合和路徑優化提出了更高的要求。當前，社區醫養結合治理逐漸陷入碎片化困境，傳統分散化、碎片化的社區醫養結合已不能適應當前老年人多樣化、多層次和專業化的需求，社區醫養結合治理面臨參與主體協同不足、組織部門協調聯動不夠、管理制度碎片化、運行機制不健全的困境，使得社區醫養結合治理陷入“一葉障目”、“以偏概全”的亂象之中，缺乏解決社區醫養結合碎片化問題治理的長效機制。

整體性治理理論主張強化政府內部職能部門以及政府與其他利益相關者的協調合作，為社區醫養結合治理提供了新的視角。整體性治理視域下社區醫養結合治理以公民需求為目標導向，以現代信息技術為媒介手段，提倡組織部門跨邊界地整合資源與合作協作，依靠現代信息技術破解治理過程中產生的碎片化問題，最終達到提升整體性治理效能的目的。在社區醫養結合治理的實踐中引人整體性治理理論，通過構建主體多元、開放合作、互聯互通、協作互補的資源共享型治理網絡結構，發揮各主體的資源稟賦優勢，充分調動各主體的積極性，破解跨部門、跨區域合作不協調的困境，有效解決社區醫養結合治理過程中產生的碎片化問題，實現社區醫養結合治理整體利益的帕累托最優。

整體性治理理論起源于西方國家，其理論基礎和實踐經驗可能不完全適用于我國社區醫養結合治理的實際情況。因此，在引人和應用整體性治理理論時，需要充分考慮本土化適應性問題，需要結合我國具體的國情和不同地區的實際情況，在社區醫養結合治理過程中健全相關法律規章制度和保障措施。同時，整體性治理理論視角下的社區醫養結合治理是一項綜合化、系統化、體系化的工程，需要不同利益相關者的緊密協作，需要整合社區內外資源，包括更新社區醫養結合信息管理系統，提升醫養康護人員專業技能，創新社區溝通協調機制等。此外，不同類型社區醫養結合信息平臺如何更好地實現資源整合，政府、社區和家庭如何更好地實現有效協作等仍需進一步研究。

[責任編輯：鐘秋波]