En bloc切除清創聯合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣一期修復大轉子壓瘡

[摘要]目的：探討采用en bloc切除清創聯合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣一期修復大轉子壓瘡的臨床效果。方法：選取2019年12月-2023年12月筆者科室治療的13例大轉子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，共18處壓瘡，壓瘡面積為3.0 cm×2.0 cm～9.0 cm×6.0 cm，采用en bloc切除清創將壓瘡病灶組織徹底清除，清創后創面面積為4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×9.0 cm，一期設計闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復大轉子壓瘡，主瓣修復壓瘡，副瓣覆蓋主瓣供區，副瓣供區直接拉攏縫合，其中主瓣面積5.0 cm×4.0 cm～13.0 cm×10.0 cm、副瓣面積3.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×4.0 cm。術后觀察皮瓣存活及并發癥情況，隨訪皮瓣的外觀、質地以及壓瘡有無復發。結果：1例患者1處皮瓣副瓣遠端小面積壞死，經床旁清創縫合后創面愈合，其余皮瓣均存活良好，術后未出現出血、感染、脂肪液化及切口開裂等不良并發癥；所有患者隨訪3～18個月，皮瓣色澤及外觀較好，外形滿意，均未見壓瘡復發。結論：采用en bloc切除清創聯合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復大轉子壓瘡，可一期修復壓瘡，且供瓣區處無張力縫合外層皮膚，操作簡單，外觀良好，臨床效果較佳。

[關鍵詞]壓力性潰瘍；大轉子；皮瓣；en bloc切除；清創；壓瘡

[中圖分類號]R622" " [文獻標志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）06-0035-04

En bloc Resection and Debridement Combined with Tensor Fascia Lata Perforator Relay Flap for One-stage Repair of Greater Trochanteric Pressure Ulcers

DENG Rufei， FAN Baowen， CHEN Yanwei， ZHANG Yonghong， ZHANG Youlai， JIANG Zhenyu，

ZOU Lijin， WANG Lihui

（ Medical Center of Burn Plastic and Wound Repair， the First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， Jiangxi， China ）

Abstract： Objective" Exploring the clinical effect of using en bloc excision and debridement combined with tensor fascia lata perforator relay skin flap for one-stage repair of greater trochanteric pressure ulcers. Methods" Thirteen patients with stage Ⅲ and Ⅳ pressure ulcers of the greater trochanter were selected from the author's department from December 2019 to December 2023， with a total of 18 pressure ulcers， with an area of 3.0 cm × 2.0cm-9.0 cm × 6.0 cm. The en bloc excision and debridement were used to completely remove the lesion tissue of pressure ulcers. After debridement， the wound area was 4.0 cm × 3.0 cm-11.0 cm × 9.0 cm. In the first phase， the tensor fasciae lata muscle perforator relay flap was designed to repair the greater trochanter pressure ulcers， with the main valve repairing the pressure ulcers and the auxiliary valve covering the main valve supply area. The auxiliary valve supply area was directly pulled and sutured， with the main valve area of 5.0 cm × 4.0 cm-13.0 cm × 10.0 cm and the auxiliary valve area of 3.0 cm × 2.0 cm-7.0 cm × 4.0 cm. Postoperative observation of skin flap survival and complications， follow-up of skin flap appearance， texture， and recurrence of pressure ulcers. Results" One patient had a small area of necrosis at the distal end of one side flap. After bedside debridement and suturing， the wound healed. All other flaps survived well， and there were no adverse complications such as bleeding， infection， fat liquefaction， or incision cracking after surgery; All patients were followed up for 3-18 months， and the skin flap had good color and appearance， satisfactory appearance， and no recurrence of pressure ulcers was observed. Conclusion" The use of en bloc debridement combined with tensor fascia lata perforator relay skin flap for repairing greater trochanteric pressure ulcers can achieve one-stage repair of pressure ulcers without tension suturing the outer skin at the donor site. The operation is simple， the appearance is good， and the clinical effect is good.

Key words： pressure ulcer; greater trochanter; flaps; en bloc resection; debridement; pressure sore

壓瘡是指由壓力或壓力聯合剪切力所致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷、缺血壞死及潰爛[1]，股骨大轉子系體表骨突部位，具有皮下組織少、易受壓等特點，是壓瘡的好發部位，也是臨床中較難處理的壓瘡之一[2]。治療和護理壓瘡需要消耗大量人力物力，清創換藥或外科植皮治療大轉子壓瘡效果欠佳[3]。目前外科皮瓣仍是大轉子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的最佳治療手段，但移植皮瓣治療前的關鍵環節在于對壓瘡行徹底清創。en bloc切除清創又稱為整體切除清創，是指通過在病灶外健康組織內進行切除操作，從而達到徹底清創目的[4]。筆者選取2019年12月-2023年12月治療的13例（共18處壓瘡）大轉子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者，壓瘡行en bloc切除清創后一期應用闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復，取得了較為滿意的臨床效果，現報道如下。

1" 資料和方法

1.1 一般資料：選取2019年12月-2023年12月筆者科室收治的13例大轉子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡（共18處壓瘡）患者為研究對象。其中，男10例，女3例；單側大轉子壓瘡者8例、雙側大轉子壓瘡者5例；年齡39～85歲，平均59歲；致傷原因：脊椎創傷性截癱9例，腦血管意外后遺癥2例，老年癡呆癥1例，一氧化碳中毒后癱瘓1例；壓瘡面積為3.0 cm×2.0 cm～9.0 cm×6.0 cm；壓瘡分期Ⅲ期4處，Ⅳ期14處。納入標準：年齡、性別不限，入院診斷為大轉子Ⅲ、Ⅳ期壓瘡；采用en bloc切除清創后一期應用闊筋膜張肌穿支接力皮瓣進行修復。排除標準：臨床資料不完整或未完成隨訪。

1.2 方法

1.2.1 全身情況及創面床準備：術前評估患者全身情況，完善相關檢查排除手術禁忌證，合并基礎疾病的患者，積極予以改善治療，待全身情況好轉后行手術治療。截癱或昏迷患者無須麻醉，其他患者行全身麻醉，術中取一側臥位，采用en bloc切除清創法進行清創。具體方法：在距離壓瘡創緣或創周陳舊性瘢痕外緣約0.5 cm處的健康皮膚標記出壓瘡病灶環形清創切口線，沿切口線切開皮膚，在病灶外健康組織內逐層深入，保持在病灶外0.5 cm左右的健康組織內進行切除，若壓瘡合并股骨大轉子慢性骨髓炎，則采用咬骨鉗徹底咬除骨髓炎病灶至健康松質骨層面，最終將壓瘡病灶轉變為無菌切口樣的新鮮創面。清創后壓瘡創面面積為4.0 cm×3.0 cm～11.0 cm×9.0 cm。

1.2.2 皮瓣設計、切取與修復：大轉子處闊筋膜張肌形態及血供見圖1[5]，闊筋膜張肌穿支血管的主要源動脈為旋股外側動脈升支，其解剖位置較為恒定，穿支血管入肌點約在髂前上棘下8 cm處，其末端終止于闊筋膜張肌在髂前上棘區的附著處[6]。由于旋股外側動脈升支發出前、后緣支，經肌間隙分布于皮膚，使得闊筋膜張肌皮瓣的切取面積包括該肌及膝上5 cm大腿前外側皮膚及部分髂嵴，可切取面積較大[7]。術前采用便攜式簡易多普勒血流超聲探測儀探測并標記髂前上棘下8 cm左右處靠近大轉子壓瘡創面的合適穿支，以該穿支為皮瓣旋轉點，以闊筋膜張肌的體表投影線為皮瓣主瓣的軸線，根據壓瘡清創后創面大小及形狀設計闊筋膜張肌穿支接力皮瓣。主瓣大小要比創面至少大1～2 cm，副瓣形狀類似主瓣，其大小為主瓣的1/2～1/3。注意主副瓣夾角與創面與主瓣夾角大小基本一致。本組主瓣面積5.0 cm×4.0 cm～13.0 cm×10.0 cm、副瓣面積3.0 cm×2.0 cm～7.0 cm×4.0 cm。沿皮瓣設定線切開皮瓣區的前上方，在闊筋膜張肌與股直肌外側緣間隙找出闊筋膜張肌穿支血管，掀起皮瓣、充分游離穿支血管蒂部并加以保護，將接力皮瓣旋轉，主瓣修復壓瘡，副瓣覆蓋主瓣供區，副瓣供區直接拉攏縫合，保證創面行無張力縫合，并置入引流管，保持通暢。

1.2.3 術后處理：繼續患者本身基礎疾病的治療，予以加強營養支持，加強抗感染治療，術后患者睡臥氣墊床2～3周，避免屈髖活動，翻身軀干應與下肢保持一致，加強壓瘡護理，盡量避免術區長時間受壓，非截癱或昏迷患者必要時多模式鎮痛。采用基于量化評估的干預模式對術后穿支皮瓣的微循環進行監測，將皮瓣區域進行劃分，以皮瓣蒂部為起點向遠端依次劃分為多個觀察區域：蒂部旋轉點穿支點為a點，為穿支體A區；若有相鄰穿支點為b點，為穿支體B區；切取的皮瓣遠端為C點，為穿支體C區[8]，開窗充分暴露皮瓣主瓣最遠端，用無創性血氧心電監測系統，直接將探測頭緊貼于皮瓣皮膚，對穿支體C區進行血氧飽和度（SpO2）監測，并記錄數據進行皮瓣血運評價，若出現血運問題及時積極處理。術后常規使用抗凝、解痙藥物，引流量每日＜10 ml時拔除引流管。另，術后14～21 d拆線后即可指導功能鍛煉。術后觀察皮瓣存活情況及并發癥情況，隨訪皮瓣的外觀、質地以及壓瘡復發情況。

2" 結果

本組13例患者共18處大轉子壓瘡創面治療后，1例患者共1處皮瓣副瓣遠端小面積壞死，經床旁清創縫合后創面愈合，其余皮瓣均存活良好，術后未出現出血、感染、脂肪液化及切口開裂等并發癥；所有患者隨訪3～18個月，皮瓣色澤及外觀較好，患者對外形滿意，均未見壓瘡復發。

3" 典型病例

3.1 典型病例1：某女，68歲，因患老年癡呆癥后長期臥床10年，伴左側大轉子Ⅳ期壓瘡2個月余入院。入院時患者左側大轉子可見4.0 cm×3.0 cm壓瘡創面，創緣色素沉著伴瘢痕組織形成，基底部分見黑色痂皮附著，部分可見黃白色壞死組織。入院4 d后在全身麻醉下行en bloc切除清創后切取闊筋膜張肌穿支接力皮瓣轉移修復，清創后壓瘡創面面積為5.0 cm×4.0 cm，其中主瓣面積6.0 cm×5.0 cm、副瓣面積3.0 cm×2.0 cm，術中2 d拔除引流管。術后17 d拆線時切口愈合良好，皮瓣均存活良好。隨訪12個月，患者皮瓣外觀良好，質地柔軟，壓瘡未復發。見圖2。

3.2 典型病例2：某女，51歲，因脊椎外傷致截癱13年，伴左側大轉子Ⅳ期壓1個月余入院。入院時患者左側大轉子處可見4.0 cm×3.0 cm壓瘡創面，創緣色素沉著伴瘢痕纖維組織形成，創面向上可探及潛行竇道形成，竇道深2.0 cm。入院5 d后行en bloc切除清創，切除竇道組織，清創后壓瘡創面面積為5.0 cm×5.0 cm。設計切取闊筋膜張肌接力皮瓣轉移修復，其中主瓣面積7.0 cm×5.5 cm、副瓣面積6.0 cm×4.0 cm，術后2 d拔除引流管。術后3 d副瓣遠端見小面積壞死，行床旁清創縫合，術后16 d創面順利拆線愈合。隨訪6個月，患者皮瓣外觀良好，質地柔軟，壓瘡未復發。見圖3。

4" 討論

壓瘡是由于癱瘓、昏迷、慢性疾病及長期坐臥等原因導致身體骨隆突處長期受壓所致的皮膚軟組織壞死[9]，皮膚軟組織壞死后易繼發感染，目前對壓瘡清創后一期和分期修復尚存爭議。有學者認為，一期清創后予以敏感抗生素抗感染及VSD培育創面肉芽組織，然后再二期修復更有利于避免相關并發癥或壓瘡復發[10]。但也有研究通過對101例壓瘡回顧性分析研究得出，壓瘡清創后一期或分期修復，其并發癥或復發率未見明顯差異，故推薦清創和修復同時進行[11]。劉本全等[4]在臨床中也得出了相同結論，采用en bloc切除清創方式進行壓瘡清創，通過在壓瘡病灶外健康組織內進行切除操作，從而形成新的無菌切口，即使合并骨髓炎，也可通過咬骨鉗達到徹底清創目的，可一期修復壓瘡創面。

大轉子壓瘡在各種壓瘡中較為常見，闊筋膜張肌皮瓣因緊鄰受區、可切取面積大等優點，是目前臨床上修復大轉子壓瘡最常采用的皮瓣。但傳統闊筋膜張肌皮瓣切取面積遠大于壓瘡創面[12]，且切取后轉移時常遇到供區上部閉合困難，傳統的解決方法是在皮瓣的前上部切取一個小三角形皮瓣，形成雙葉闊筋膜張肌皮瓣，當皮瓣向后轉移覆蓋大轉子壓瘡時，三角形皮瓣剛好插入到供區上部兩側皮緣之間，使得供區創面可一期縫合。但此種方法設計相對隨意，轉移后仍難避免供瓣區蒂部較臃腫，欠平整等缺點，且臨床中也并不適合所有患者，尤其是對于脂肪肥厚的患者，供區縫合如試圖游離兩側皮下組織，難免影響皮緣血運；勉強拉攏縫合，又容易造成張力過大致皮緣壞死。近年來，穿支皮瓣廣泛應用于各類創面的修復，穿支皮瓣充分游離蒂部穿支血管后旋轉角度大，易于轉位，轉位后外觀平整，相比于傳統帶蒂皮瓣優勢明顯[13]。本組闊筋膜張肌穿支接力皮瓣是對傳統雙葉闊筋膜張肌皮瓣進行改良，術前采用多普勒血流超聲探測儀定位壓瘡旁穿支點，精準定位穿支后的皮瓣設計更為精確，供區切取面積也明顯縮小，該術式特點還在于皮瓣中主瓣、副瓣的精準接力設計，通過設計主副瓣夾角與創面與主瓣夾角大小，不僅使全部創面均能一期縫合，而且可實現壓瘡、供瓣區均處無張力縫合外層皮膚狀態，減少了術后并發癥發生。

本術式還具有以下優點：手術一期修復可縮短患者住院時間，減少住院費用；皮瓣穿支血管解剖較為恒定，管徑粗，接力穿支皮瓣制作方便，供區無需植皮，創面縫合張力小；本術式對供區的神經、血管或肌肉損傷較小，不影響關節穩定，術后恢復快，外觀影響小。但本術式也同樣存在局限性：本術式更適合于中小面積缺損的大轉子壓瘡，對于巨大的大轉子壓瘡，因闊筋膜張肌遠側為腱性組織，皮瓣較薄，組織量欠佳可導致修復受限；合并深部關節外露的大轉子壓瘡創面，需聯合其他筋膜、脂肪或肌肉組織進行修復。

本術式的注意事項：術后護理十分重要，大轉子易受壓力及體位改變的剪切力作用，從而影響皮瓣愈合，因此需限制屈髖，翻身時保證軀干及下肢一致；穿支接力皮瓣副瓣軸線與主瓣軸線并不一致，其大小應為主瓣的1/3～1/2，不應過大或過長，以免出現副瓣供區縫合困難或副瓣遠端部分皮膚壞死；術前充分評估并設計主副瓣夾角與創面與主瓣夾角大小基本一致，保證皮瓣旋轉后副瓣能覆蓋主瓣供區。

綜上所述，采用en bloc切除清創聯合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣修復大轉子壓瘡，可一期修復壓瘡，且供瓣區處可無張力縫合，操作簡單，術后皮瓣存活率高，外觀良好，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2024-03-19

本文引用格式：鄧如非，范寶文，陳燕微，等.En bloc切除清創聯合闊筋膜張肌穿支接力皮瓣一期修復大轉子壓瘡[J].中國美容醫學，2025，34（6）：35-38.