老齡化視域下推進分級診療制度落實的問題及對策

摘" "要：分級診療制度是在深化醫藥衛生體制改革、合理分配醫療資源、提高醫療資源效益的重要舉措，是中國特色基本醫療制度改革的重要內容。在我國深度人口老齡化的背景下，老年慢性疾病的數量呈增長趨勢，而老年慢性病尤以糖尿病、慢性阻塞性疾病、腫瘤、心腦血管疾病等為主。相關衛生統計發現，老年患者在基層醫療機構的就診率不高。在老齡化視域下，就分級診療效果未達預期的原因進行探析，并提出建立健全分級診療制度、加強政策扶持、重建區域機構間的信息聯網等對策，以期為實現老齡化視域下分級診療制度可持續推進提供參考。

關鍵詞：老齡化；分級診療；醫藥衛生體制

中圖分類號：C913.6" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2025）05-0145-04

分級診療模式是一套體系化的系統，將醫療機構分類，根據患者疾病的急緩程度以及疾病治療的難易程度，引導患者合理流向就診醫療機構，即將治療有困難的患者轉至上級醫療機構，病情得到控制后相對穩定的患者轉至下級醫療機構，長期康復與保健在基層就診，實現各級醫療機構間分工明確、協同診治的合理就醫格局，從而合理優化醫療資源。自2009年《中共中央國務院關于深化醫療衛生體制改革的意見》以來，我國醫療行業得到快速發展，取得了一定的效果，但為了滿足群眾尤其老年患者對醫療衛生日益增長的需求，仍需要采取一系列措施來深化醫藥衛生體制改革，提高居民自愿選擇在基層就診的依從性。此后，全國也推進了“基層先診、雙向轉診、急緩治療、上下聯動”的體系化建設[1]。自2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療體系建設的指導意見》（國管發〔2015〕70號）文件再次提出，從頂層設計角度對分級診療體系建設有關事項進行總結和明確，要求完善分級診療服務體系，重點以加強基層為主，建立并健全分級診療保障機制。在分級診療框架下，基層醫療衛生機構應提供基本的醫療和公共衛生服務。即基層醫療衛生機構應提供老年基礎性疾病的診治，以及為急性康復、慢性穩定期等患者提供首診、轉診、持續管理等服務。隨著人口老齡化的加劇，老年人群成為分級診療服務的重點對象。在新一輪醫改后，基層醫療衛生機構的數量也在不斷增加。老齡化背景下分級診療模式的建立，在一定程度上為全面推行分級診療制度奠定了基礎[2]39。然而，患者集中到大醫院就診的局面仍未緩解，老年人群在基層醫療機構首診的落實程度較低。現基于老齡化視域下分級診療制度落實低于預期效果的現象，進行原因分析并提出對策。

一、老齡化視域下分級診療效果未達預期原因分析

隨著人口老齡化的加劇，分級診療制度成為優化醫療資源配置、緩解就醫壓力的有效手段。然而，當前分級診療制度的落實效果并未達到預期，其中存在多方面的挑戰與問題。機制不健全、配套政策保障不到位、基層醫療機構服務能力不強以及區域醫療機構信息化契合度低等問題，共同制約了分級診療制度的深入推廣與實施。

（一）機制不健全

1.目前國家雖然出臺了許多分級診療的相關文件，但各級醫療機構尚無具體統一的操作細則和實施方案，也沒有相應的機制來加快分級診療工作的進展，這就造成各級醫療機構各自為戰，無序轉診，沒有形成以患者為中心的醫療機構之間的分工合作機制。

2.各級醫療機構間雙向轉診渠道不暢通，缺乏明確的轉診界限標準或轉診指征。如果僅以社區的醫療水平為界限，大醫院具有技術和設備上的優勢，患者很難向下轉診，進一步加劇“上得去下不來”的情況?；鶎俞t務人員有時會出現“多一事不如少一事”的心態，導致他們會憑借自己的主觀意愿或者受患者主動要求而隨意向上轉診，這種情況使得患者向上轉診率居高不下。

3.在我國現如今的情況下，轉診制度缺乏清晰的監督管理制度，造成分級診療無章可循，在很大程度上難以約束醫、患、保三方的行為。且由于醫生和病人之間的信息不對稱，在沒有一定效力的行業標準限制下，如果僅由患者和醫務人員一方自由選擇，雙方都很難做出完全的理性選擇，導致分級診療制度的落實困難。

（二）配套政策保障不到位

1.各醫療機構間的醫保聯動相對滯后。醫保杠桿調節功能發揮不明顯，分層分級支付方式仍不完善，從而不能有效引導患者到基層醫療衛生機構就診[3]。

2.醫療機構間轉診程序煩瑣且報銷比例差異不大。一些腦血管病后遺癥、腦癱、骨折術后等慢性病及常見病患者轉診至基層醫療機構后，在費用報銷方面也存在弊端，使得本可由基層醫療機構承載的診療，因上級醫療機構與基層醫療機構間報銷差額不大或無差額，導致患者寧愿選擇有醫療資源優勢的上級醫療機構，成為阻礙醫聯體建設的壁壘[4]。

3.各層級醫療機構報銷的藥品、耗材目錄有較大的差異，在三級醫院診治的患者，下轉至基層醫療機構繼續治療時，甚至出現無藥可用的現象，使得患者的治療達不到同質化、連續性的目標，導致患者去基層醫療機構就診意愿低。

（三）基層醫療機構服務能力不強

1.專業素質較高的技術人員容易受基層醫療衛生機構的薪酬水平較低以及發展前景不大的影響，參加基層工作的意愿不高，造成基層醫療機構的高質量全科醫技人力資源不足。

2.基層醫療機構對人力培養的經費投入少，導致人才引進難、留住難?；鶎俞t務人員人力缺乏。此外，基層醫療機構競爭壓力不大，導致醫務人員自我專業提升的意識也不足。諸多因素造成基層醫療技術水平不高。雖然醫聯體的上級醫院會下基層給予技術和人才的支援，但不能長期駐扎在基層醫療機構?；鶎俞t療機構的醫療人才隊伍結構薄弱，在綜合醫療服務方面的能力有限。例如，在慢性病管理、健康管理、家庭醫生簽約服務等方面存在短板，導致患者對基層醫療衛生機構的信任度不高。

3.基層醫療機構的基礎設施設備等并未隨著國家補助規模的擴大而進一步完善，部分診療設備依然陳舊或缺乏，導致醫學臨床診療項目開展不全，甚至為明確診斷需周轉至上級醫療機構進行醫學檢查。

4.基層醫療機構部分科室不健全，導致基層醫療機構對轉診指征控制不嚴格，醫技科室項目部分缺失也將導致醫師缺乏診斷和協調轉診服務的能力。

（四）區域醫療機構信息化契合度低

1.雖然部分區域的衛生行政部門的分級診療信息系統已開發，但信息化建設力度不夠，存在信息設備端口的開放數量有限、平臺之間接口跳轉時間太長、轉診平臺上號源嚴重不足、診療科室不齊全、轉診步驟煩瑣、平臺穩定性差等弊端，阻礙了其推廣。

2.由于區域醫療機構間的信息化水平參差不齊、建設標準不一、數據難以整合，以圍繞患者進行連續性醫療服務為核心的信息系統有待完善。在推進信息化建設過程中，未注重部門協同，未突出“三醫聯動”，即醫療、醫保、醫藥三個應用場景的系統集成和數據共享不健全。

3.上級醫療機構信息系統與基層醫療機構信息系統不能實現互聯互通、資源互用共享。患者在不同醫院的檢測結果得不到互認，導致患者轉診后還需二次檢查，這樣不僅加重了患者的負擔，引起患者對重復檢查的極度不滿，也影響了醫務人員的救治[5]。此外，基層醫療機構建立的患者健康檔案信息，如患者的基本情況、病史、就醫狀況等信息未能將數據契合至上級醫院，即上級醫院未能對此類信息快速檢索和查詢。諸如此類問題都制約了雙向轉診醫療機制效率。

二、老齡化視域下分級診療落實效果提升對策

隨著人口老齡化的加速推進，老齡化視域下分級診療制度的落實效果成為社會關注的焦點。然而，當前分級診療制度在實施過程中仍面臨諸多挑戰，制約了其效能的發揮。為了提升落實效果，從多個方面提出針對性的對策研究。

（一）健全并完善分級診療制度

1.政府部門應明確各級醫療機構的功能定位，注重相關政策的細化和落實，制定詳細的操作細則以及嚴格的規章制度。雙向轉診的指標和模式的規劃要科學有效。雙向轉診的標準要規范化、合理化，要有嚴密的流程，盡量避免出現主觀臆斷的情況。醫療機構之間應以最大程度方便患者就醫為宗旨，完善醫療機構間的分工合作機制，建立制度化的溝通機制。同時，要保障各級醫療機構之間按照入、出院標準和雙向轉診原則，對需要住院治療的急危重癥患者、手術患者，實現順暢向上轉診。二級以上的醫院可與下級醫療衛生機構協同診治，由上級醫院出具患者的藥物治療方案，在下級醫療衛生機構根據方案具體實施治療和提供康復類服務，充分發揮不同主體醫療機構在分工協作機制中的作用[2]39。

2.要暢通上下級醫療機構間的轉診渠道，提供轉診便利。首先，要破除各級醫療機構的信息壁壘，大力簡化轉診程序，避免出現因轉診手續煩瑣而耽誤病人病情的情況。其次，上級醫療機構可在專家號源、住院床位和預約檢查等方面，預留20%以上的資源，優先保障基層醫療機構上轉的患者的接診、檢查和住院等服務，同時建立并完善利益分配制度，適時調整利益分配機制，持續調動醫療機構的積極性?；緦崿F“基層能接，高層能轉”目標，促進分級診療良好運行。

3.合理的轉診指征是雙向轉診高效運行的基礎。政府衛生行政部門對各級醫療機構要建章立制。應由基層醫療機構與上級醫療機構共同制定雙向轉診指征，并實現統一和規范的轉診指征。同時，應建立嚴格的監督管理制度。對各級醫療機構進行分級診療的評估、考核，制定雙向轉診的約束機制，對制度落實不到位的醫療衛生機構采取適當的懲罰措施。

（二）加強政策扶持，建立激勵機制

1.應充分發揮醫療保險的調控作用，完善醫療保險差別化支付制度。規定不同等級醫療機構不同報銷比例和服務價格，并拉開醫保報銷比例，加大基層的報銷比例，從醫保政策上向基層醫療機構傾斜。此外，如果患者就診地點不在簽約服務范圍之內，或者未經醫生同意擅自外出就診，或者未按規定進行轉診，那么相關的醫療費用將無法得到報銷，以引導老年患者合理選擇基層醫療機構就醫[6]。

2.實現區域醫療機構內部的藥品、耗材目錄統一。暢通基層醫療機構與上級醫院的用藥統一，實現處方自由流動。探索出臺醫聯體醫藥耗材統一采購配送的規范性文件，解決基層醫療機構居民同質化用藥等問題。

3.為了吸引和留住人才，需要通過薪酬制度、政策優惠和扶持等多種方式，來提高基層醫務人員的工作積極性，增強歸屬感?；鶎俞t療機構應完善績效考核分配制度，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向基層醫生傾斜。此外，基層醫療衛生機構取得的基本公共衛生服務補助資金，可以群眾滿意的數量、質量和滿意度作為考核和管理的重點。并根據核定的服務任務、補助標準和績效考核給予補助，提高基層醫療機構醫務人員的診療動力和醫療診治水平。

4.依托市衛健委醫療質量控制中心，建立健全醫療質量管理制度和質量控制標準，建立長效工作機制。由衛健委組織上級醫療機構的專家團隊加強對基層醫療衛生機構的指導、質量考核。基層醫療機構通過持續質量改進，不斷提升基層醫療技術水平和服務能力，從而確?；鶎俞t療質量與安全。讓老年患者相信基層醫療機構水平，自愿選擇到基層醫療機構就醫。

（三）區域協同建醫聯體，強基層醫療服務

1.上級醫療機構聯合基層醫療機構開展慢性專病篩查項目，幫助基層醫療機構增強疾病的篩查評估能力。對一些老年人常見的腫瘤病，如肝癌、肺癌、前列腺癌、胃腸癌進行篩查。通過聯合老年綜合征的評估篩查，不但可將老年綜合評估技術傳授到基層，還能夠與基層醫療機構建立良好的雙向轉診關系，形成優勢互補。同時還可以建立社區老年人老年綜合征數據庫，為后續社區老年人健康管理奠定良好的基礎。

2.上級醫療機構與基層醫療機構進行?？乒步ɑ蜷_辦聯合病房。針對慢性病及常見病的診斷、治療與康復，與基層衛生醫療機構合作建立“聯合病房”，致力于老年慢性病管理、康復理療、中西醫結合治療等綜合服務。在實際工作中，上級醫院的醫護人員對基層醫療機構醫護人員進行言傳身教的指導，以上級醫院的優勢學科、?？铺厣仍\療技術切實補充基層聯盟單位的?？瓢l展活力。通過專科共建和開展“聯合病房”能以三級醫院的品牌、管理、技術和人才優勢，全面提升基層醫療衛生機構的醫療、教學和科研能力，確?；鶎俞t院的患者也能享受到大型綜合醫院的臨床醫療技術服務[7]。此舉有利于進一步盤活醫療資源，暢通雙向轉診綠色通道，實現醫院、社區、患者三方的共贏。

3.在基層醫療衛生機構建立“名醫專家工作室”[8]。通過前期廣泛調研，聚焦群眾“看病難”的問題，統籌協調三級醫院優質醫療資源，在基層衛生醫療機構建立 “臨床專家工作室”，增加上級醫院進基層服務的頻次與方式，如從原有的健康義診升級為常態化門診坐診服務。真正常態化落實優質醫療資源下沉，讓患者在“家門口”就能享受到三甲醫院的優質診療，提高老年患者看病就醫便捷性和幸福指數。

（四）重建信息聯網，共融資源，提高轉診效率

1.加快區域醫療機構間的信息化建設進程，推動醫聯體內部的統一，避免重復建設或多頭建設，打通網絡互聯互通的壁壘[9]。以醫療集團信息一體化建設為基礎，逐步分批打通各醫療集團內部成員單位的信息系統，推動各級醫療機構臨床診療標準統一，有效提高基層醫療機構的專業技術水平。

2.建立統一、互聯、互通的信息系統，保證各醫療衛生機構的醫學檢查、實驗檢測、疾控管理及醫保機構之間信息共享，提高醫療服務協調性和連續性。區域醫療機構之間需要進行業務系統的整合和聯通，例如，支持預約掛號和雙向轉診等功能，這樣可以避免患者重復檢查或問診的情況發生，讓患者更加放心地選擇基層醫院就醫。

3.依托信息數據中心，優化服務流程，提高管理效率，促進資源的有效配置和利用，逐步實現各級醫療機構電子健康檔案和電子病歷的連續備案、信息共享的綜合管理系統。確保在雙向轉診患者時，區域間醫療機構對患者個人采集的電子檔案信息能導入雙向轉診系統的電子健康數據中，將患者的病歷信息一鍵導入電子病歷數據庫，患者的轉診信息能導入轉診業務數據庫中，并生成轉診標識，實現與上級區域醫療機構的信息共享。與此同時，也要加強網絡監控，防止信息泄露，確保信息系統的運行安全和網絡安全，避免對醫患雙方造成麻煩。

4.充分利用互聯網技術，實現遠程醫療和云醫療服務等模式[10]，探索“基層檢查、上級診斷”模式。鼓勵上級醫療機構向基層醫療機構提供遠程會診、遠程培訓等服務。根據老年人的特性提供相匹配的網絡平臺醫療資源服務，以滿足老年人的就醫需求。對于老年人使用互聯網不熟練這種情況，社區護士可協助老年人進行網絡平臺進行咨詢問診等，并簡化老人就診程序，為其提供持續的、便捷的健康管理服務。

三、結束語

我國目前已步入老齡化社會，老年人群的慢性疾病發生率高。隨著社會的進步，健康意識的增加，老年人的就診需求量也隨之增加，緩解老年人群就醫困難問題已引起各界的重視。分級診療制度作為統籌規劃醫療衛生資源、合理利用優質醫療資源的一項重要舉措，緩解了患者“看病難看病貴”的問題，尤其在為老年人在家門口就診就能得到與上級醫療同等效果水平上提供了便利。但是，我國現行分級診療制度的執行過程中存在一定弊端，導致老年患者在基層醫療衛生機構就診意愿未達到預期效果。因此，我國應針對執行分級診療制度過程中出現的問題不斷完善。如未有統一和規范的雙向轉診指證、基層醫療水平有限導致群眾對基層的醫療服務能力不信任、基層硬件和軟件設施與群眾的期待有差距、區域間醫療機構間的信息化建設薄弱、分級診療的政策引導力度不夠等。因此，區域間醫療機構要共同制定雙向轉診指征并達成共識。要加快推進信息化建設，實現醫療信息和醫療資源共享等系統的整合，構建雙向轉診信息共享網絡平臺，保障雙向轉診信息互通，轉診有效銜接。基層醫療機構需積極改善硬件軟件設施，購置先進醫療設備，引進優秀的醫技人才，保證居民在基層醫療機構就能完成必要的常規醫療檢查?；鶎俞t療機構同時應優化就醫環境和就診服務流程，提高居民就醫體驗?；鶎俞t療機構還要強化人才的培養和規范化管理，制定基層醫療機構人才引進的優惠政策和機構內人才培養的輪訓機制，穩定基層人才隊伍，提高基層醫療機構的診治水平和服務能力，發揮居民健康“守門人”作用。政府衛生行政部門通過運用醫療、醫保、價格等綜合力量引導患者合理流向。并通過政策引導，運用多種形式、多種渠道向社會各界廣泛宣傳各級醫療機構的服務項目、診療病種、雙向轉診制度、醫保報銷優惠政策、專家下沉坐診信息等內容，提高居民對基層醫療衛生機構和分級診療的認知度與認可度，改變患者傳統的就醫觀念和習慣，讓老年慢病患者優先就近選擇基層醫療衛生機構就診。

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