醒腦開竅針刺法治療血管性癡呆的臨床觀察

在癡呆癥的領域中，血管性癡呆癥（vascularde-mentia，VD）的地位處于阿爾茨海默病（alzheimer'sdisease，AD）之后，是第二大頻繁出現的癡呆癥類別。在北美和歐洲尤為普遍，約占癡呆癥病例總數的 15%-20% 。在亞洲發展中國家，血管性癡呆的比例可能更高，在癡呆癥比例中約占比 30%^[1] 。據研究統計，中國60歲及以上的老年人口中，約1507萬患有癡呆性疾病，其中392萬為血管性癡呆患者[2]。這些患者不僅在認知和人格方面存在相當大的困難，而且還會給自己和家人帶來巨大的痛苦，從而給社會造成沉重的負擔。相關研究[表明：血管性癡呆（VD）是目前唯一有可能預防的癡呆癥。為了改善患者的預后，早期干預和治療至關重要。然而，目前針對VD的治療尚缺乏用藥及治療方案的明確“金標準”，存在具體發病機制不清、早期診斷困難、藥物治療效果不佳等問題[4-5]。在中醫臨床中，針刺療法是常用的治療手段之一，其療效顯著，尤其在改善認知障礙方面[6-8]。醒腦開竅針刺法由中醫針灸大師石學敏院士于1972年創立，該法基于中醫學“竅閉神逆，神不導氣”的基本病機，強調調理心神，選穴尤其側重于陰經和督脈沿線的穴位，并強調遵守針刺手法量學規范的針刺方法[9]。近年來，關于針灸治療VD 的研究已經進行了大量研究，以更好地了解該領域的發展。現通過醒腦開竅法針刺治療VD的臨床療效，并設普通針刺治療VD作對照觀察，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年6月—2024年6月期間在明確診斷血管性癡呆的住院及門診患者60例，隨機分配為對照組和治療組，每組均包含30例受試者。其中，對照組男19例，女11例；治療組男21例，女9例。為了確保實驗的公正性和準確性，本研究對參與者的性別、年齡以及病程等信息進行統計學分析，2組之間的差異無統計學意義（ Pgt;0.05， 。確保2組患者的可比性。此外，所有參與的患者均充分告知研究的目的、方法、可能的風險及益處等，并簽署相關知情同意書，確保研究的倫理性和患者的權益。

1.2診斷標準符合美國精神病學協會（APA）最新發布的《精神障礙診斷和統計手冊》第5版（DSM-5）當中所規定的癡呆癥診斷標準要求。

1.3納入標準（1）癥狀與體征符合美國精神病學協會《精神障礙診斷和統計手冊》第5版（DSM-5）中規定的癡呆癥診斷標準。（2）年齡 30～80 周歲。（3）對患者進行認知功能評分，評分結果提示認知功能損害：MMSE評分量表用于對個人的認知功能予以評分。文盲 ?17 分，小學及以上 ?20 分，初中及以上 ?24 分。根據MoCA評分量表，得分 ?26 為認知正常， lt;26 為認知障礙。教育年限不足12年者可獲得額外加1分。

1.4排除標準（1）根據美國精神病學協會在《精神障礙診斷和統計手冊》第5版（DSM-5）中規定的標準，受試者被診斷為因其他病癥導致的癡呆癥。（2）年齡 lt;30 歲患者或年齡 gt;80 歲。（3）MMSE得分 ?9 分。（4）Hachinski缺血指數量表評分 lt;7 分的患者。（5）合并嚴重心肝腎功不全、血液系統疾病者。（6）合并由嚴重的神經功能缺損，包括語言障礙、失語和嚴重偏癱等。（7）有酗酒或濫用精神類物質史。（8）合并其他認知障礙相關疾病，如帕金森病、腦腫瘤、顱內感染、腦外傷等。

1.5脫落標準（1）在觀察研究過程中，繼發感染或其他疾病的發生會對治療效果和安全性的評估產生影響的患者。（2）受試者表現出較差的依從性，藥物依從性低于 80% ，或自動換藥或接受替代治療的情況。（3）各種原因的中途破盲病例。

1.6 治療方法 在進行治療時，兩個組別的患者均接受針刺治療，具體的頻率為每日1次，每周6次，持續4周，此為一個完整的療程。其中醒腦開竅針刺組采用的是特定的醒腦開竅針法，而對照組則接受常規的針刺治療。此外，所有患者都進行藥物治療，即每日服用鹽酸多奈哌齊 5mg ，持續4周。為了評估治療效果，分別于人院第1天和第4周結束時，均使用MMSE量表和MoCA量表對2組患者進行評分，并比較治療前后的變化。這些評估結果將有助于更準確地了解兩種不同針刺方法在治療血管性癡呆方面的療效。

1.6.1治療組基于醒腦開竅針刺法的核心理念—“醒神、安神、調神”，本研究在選穴原則上主要依據“陰經和督脈穴為主，陽經為輔”的理論。在具體操作中，選擇了百會、人中、內關、神門、四神聰、三陰交、太沖、合谷等作為主要穴位，并嚴格遵循了針刺的順序和標準量化手法。對于痰濁閉竅的患者，加豐隆和中皖等穴位。

1.6.2對照組根據選擇“十三五\"針灸教科書上治療癡呆的選穴（百會、神庭、印堂、太溪、懸鐘、四神聰）作為普通針刺組的主穴。配穴同醒腦開竅組。

1.7 觀察指標

1.7.1簡易精神狀態量表（minimum mental stateexamination，MMSE）被用作評估認知能力的工具，在治療前和治療后進行評分。MMSE是一種在臨床、研究和社區環境中被廣泛認可和常用的短期篩查工具，其主要功能是對認知障礙進行全面測量[10]MMSE評分系統包括5個核心領域：計算、定向、記憶、回憶和語言。總分為30分。分數越高，表示認知能力水平越高。

1.7.2MoCA蒙特利爾認知評估量表（montrealcognitiveassessment，MoCA）也是臨床和研究領域公認的認知功能評估工具。其目的是全面評估個人的認知能力。該評估包含一系列的評分，包括延遲回憶、視覺空間能力、執行功能、抽象和判斷、注意力和計算能力、語言技能、時間定向力和空間定向力，總分30分。根據MoCA量表的評分標準，英文版本的量表得分 ?26 分被認為是正常的。然而，考慮到不同個體可能因教育水平差異而影響其認知功能，其中量表還強調，對于教育年限 lt;12 年的受試者，其得分可以額外加1分。

1.8療效標準本研究以《血管性癡呆診斷、辨證及療效評定標準（研究用）》1為依據，采用MMSE量表作為主要結果測量指標，比較和分析2組患者治療后的臨床療效。顯效：經治療后，患者認知功能顯著提升，療效指數不低于 20% ；有效：治療后，患者認知功能障礙有所改善，療效指數介于 12% 至低于 20% 的范圍內；無效：治療后患者認知功能無提升或惡化，療效指數未達 12% 。療效指數 σ=σ [（治療后MMSE評分-治療前MMSE評分）/治療前MMSE評分] ×100% 。

1.9統計學方法本研究通過SPSS27.0軟件對數據結果進行分析和處理。對于MMSE和MoCA評分，采用均數 來表示，并通過 χ_t 檢驗來分析2組數據差異；在評估臨床療效時，以臨床療效用率 （%） 表示，并通過卡方檢驗（Chi－squaretest）來分析不同組別間療效的差異。在本文的統計分析中，設定 Plt;0.05 為差異具有統計學意義的閾值。

2 結果

2.12組患者治療前后 MMSE 評分比較在進行治療前，2組患者的MMSE評分比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） 。經過治療后，2組MMSE分數明顯較治療前高（ Plt;0.05 ）。而且，治療組的MMSE分數顯著高于對照組（ Plt;0.05， ）。結果見表1。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.22組患者治療前后MoCA量表評分比較在實施治療前，對2組患者的MoCA分數進行比較，結果表明2組差異無統計學意義（ 。經過治療后，2組患者的MoCA分數均呈現出明顯的升高態勢（ Plt;0.05 ）。對比發現，治療組MoCA分數高于對照組，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。結果見表2。

注：與本組治療前比較， ^*Plt;0.05 ；與對照組治療后比較， ^#Plt;0.05

2.32組臨床療效比較 治療組顯示出了93.00% 的總有效率，顯著高于對照組的 73.00% ，差異具有統計學意義（ Plt;0.05） 。

3 討論

《黃帝內經》乃我國現存最早的中醫理論典籍，為中醫理論筑就了堅實根基，堪稱集前人大成之作。其中，關于“神”，從物質基礎、化生進程以及五臟分主等諸多方面展開了全面而深入的闡釋。在《靈樞·本神》篇章中，更是詳細地描繪了“神”的演變歷程，從“生之來謂之精”開始，直至“兩精相搏謂之神”，并進一步闡述了心、意、志、思、慮、智等心理活動的形成及其相互關聯。在中醫學范疇內，血管性癡呆屬于現代疾病名稱，然而它與古代的“癡呆”“健忘”“文癡”等病名存在著一定程度的對應關系。探討其病機時，主要與五臟的功能失調相關，基本病機可進一步歸納為髓海空虛、元神失養，或邪擾清竅、神機失用。在此之中，腎虛乃根本所在。若腎精匱乏、髓海空虛，致使元神失于滋養，又或者出現心血、肝血、脾血虧虛等病理改變，皆可致使腎虛髓減、元神不得滋養、靈機乖亂，進而引發癡呆之癥。此外，中醫學還認為“氣”與“神”關系密切，固有“氣為神之使，神為氣之用，神存則機生，神去則機息。\"痰濁、血、火擾、毒損等病邪若留滯于腦，腦絡阻滯導致腦氣與臟氣間連接不暢，神機功能受損，從而引發癡呆癥狀。在古代醫籍中，對于癡呆這一病癥的論述多從認知功能障礙和情志改變等方面進行論述。正如在《景岳全書》中所述：痰濕體質的人，由于郁結、不遂、思慮、疑惑、驚恐等因素，會逐漸表現出癡呆的癥狀。當時還無法明確區分血管性癡呆和其他類型的癡呆。但值得注意的是，古代醫家也有將中風與癡呆聯系起來的論述。《雜病源流犀燭·中風》言“中風后健忘”，而《臨證指南醫案》則提“中風初起，神呆遺尿”。這些論述與現代醫學中觀察到的臨床特征一致，即中風后常繼發出現血管性癡呆[12]。歷代醫家從肝、心、脾、肺、腎等臟腑角度進行鉆研探討。從肝的角度看，VD發病與肝郁、血瘀緊密關聯。肝氣郁結可導致氣機運行失常，肝不藏血導致腦髓營養不足，從而發展為癡呆。姜雄[12]則認為脾為中樞，脾氣虛可導致清陽不升，進而引起腦絡癡阻。肝陽上逆，阻礙腦髓的滋養，靈機失用，最終導致記憶力和認知功能的缺陷，發為癡呆。VD的核心病機則是瘀血阻滯腦竅[13]。此外，有學者提出了一種新的理論，即以肺論治來治療癡呆。這一理論認為，癡呆癥的根本病理機制是元陽衰微、神機失用。病機為“肺失宣降”，致痰瘀阻腦絡[14-16]。石老則強調“心腦共主神明”，其認為腦為神之大主，主宰著人體的外在活動和內在精神，心則主狹義之神，是心主血脈功能的派生。當腦康健時，則體健神旺，神志清楚，語言清晰，反應靈敏；若腦竅蒙閉，神失所養，則可出現肢體、神志、精神、思維方面的異常[17]。

在VD的治療中，中醫和西醫各自展現了其獨特的優勢。中醫治療主要基于中醫理論，通過辨證施治，采用中藥、針灸、推拿等多元非藥物療法，致力于改善腦部血液循環，增強腦細胞活力，從而緩解癥狀，提高患者的生活質量。而西醫的最新治療指南則側重于控制危險因素、預防腦血管病復發、改善認知功能以及管理精神癥狀[18]。研究表明，通過針刺百會、腎俞及豐隆等學位，可以明顯改善癡呆小鼠的學習記憶能力[19-22]，百會和腎俞是治療VD 的常用主穴，豐隆是治療VD 的常用配穴[23]李曉曉等[24]研究進一發現針刺有效改善VD大鼠的認知功能，其機制可能與抑制p38MAPK蛋白磷酸化、減少海馬膠質細胞激活及降低血清 IL-1β 、IL-6、TNF-α 含量，從而減輕中樞神經炎性損傷有關。闕彬福等[25]認為燈盞生脈膠囊聯合針刺可減少VD患者氧化應激損傷及炎癥反應，改善腦血流，緩解神經元損傷，促進認知功能和病情恢復。田中華等[26]發現針刺可顯著提升中風后存在認知功能問題的患者的認知能力。還有研究發現，大腦在發生缺血和慢性腦灌注后，會激活內皮細胞、小膠質細胞等釋放TNF- ∝ 和IL-1β，誘導其他炎性因子的釋放，加劇了腦內神經細胞的炎性反應，從而加重血管性癡呆的病情[27-30] 。

在針刺治療中，針刺手法的運用對于療效的取得至關重要，針刺手法的差異導致針刺刺激量有所變化，從而產生不同的針刺效應量，臨床療效也會存在差異[31]。縱觀歷史，醫家們對針刺強度一直存在很大差異。直至20世紀70年代，石學敏院士首次提出了針刺手法量學的概念。這一概念明確了針刺力量的方向和強度、治療時間和療程間隔等規范，從而顯著提高了臨床療效。醒腦開竅針刺法的理論框架、規范的穴位選擇以及嚴格的手法量化，為腦血管疾病提供了標準化的臨床治療方案，從而提高了臨床療效[32]。醒腦開竅法針刺著重腦部治療，運用醒神、調神與開竅啟閉等理念，顯著優化大腦生理功能，增強腦血流量、灌注壓及椎-基底動脈供血[33]。朱政羽等[34]發現醒腦開竅針刺聯合多奈哌齊治療血管性癡呆效果好于單用多奈哌齊，能有效改善患者認知功能，并調節腦血流速度。吳炯昊[35]發現醒腦開竅針刺法聯合益腎補腦湯治療肝腎陰虛型VD患者，可降低血漿黏度、纖維蛋白原水平，改善臨床癥狀，從而促進認知功能恢復。VD發生后，患者血清學指標VEGF、Hcy、BDNF表達異常，有研究表明[3]復元膠囊與醒腦開竅針刺聯用，顯著改善VD患者的智力認知與生活自理能力，同時還調節血清VEGF、Hcy、BDNF等因子的表達水平。鄧春蕾[37]發現醒腦開竅法針刺可上調海馬區炎性因子IL-10的mRNA表達，同步下調腫瘤壞死因子 -α（TNF-α） 、白介素 -1β（IL-1β） 以及白介素 -6（IL-6） 的mRNA表達量，對海馬區域的炎癥反應起到抑制作用，進而發揮出保護腦部的重要功效，改善了VD大鼠的認知功能。醒腦開竅針刺法通過調治“腦神”，激發恢復人體腦竅和相關組織的受抑、受挫、受損的功能，促進認知功能恢復[38]

在為期四周針對血管性癡呆（VD）患者開展的“醒腦開竅”針刺法治療研究中，結果顯示，治療組的臨床總有效率顯著高于對照組。治療結束后，治療組的簡易精神狀態檢查表（MMSE）評分與蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分均顯著提升，二者差異具有統計學意義（ Plt;0.05） ）。這一結果既證實了“醒腦開竅”針刺法在VD治療方面的有效性，又進一步表明該方法能夠顯著改善患者的癡呆癥狀，提升臨床治療成效。其作用機制或許在于改善腦部血液循環、抑制炎癥反應和氧化應激反應、調節神經遞質水平，從而減少神經細胞損傷，最終改善VD患者的認知功能。然而，本項研究存在一定局限性，值得深入關注與改進。首先，樣本量相對較少，治療周期偏短，這可能使研究結果的普遍性與深度受到限制。其次，本研究采用的評分量表雖具備一定臨床參考價值，但主觀性較強，可能會對數據的客觀性造成一定影響。此外，受觀察時間的約束，未能開展長期隨訪，所以無法準確評定“醒腦開竅”針刺法的遠期療效。為了更為全面地評估“醒腦開竅\"針刺法在VD治療中的應用價值，后續研究有必要進一步擴大樣本量、延長治療周期，同時結合更多客觀指標進行綜合評估。并且，深入探究“醒腦開竅”針刺法的具體作用機制，將有助于深入理解其療效背后的生物學原理，進而為臨床實踐提供更為堅實的理論依據。

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（收稿日期：2024-10-25）