袁肇凱教授“補臟瀉濁”辨治代謝綜合征經驗

代謝綜合征（metabolicsyndrome，MS）是一組涵蓋肥胖、高血糖、高血壓、血脂異常等病癥的代謝紊亂綜合征[1]，是心腦血管疾病的重要危險因素[2]。流行病學研究顯示，我國成年人MS發病率約為24.5%^[3] ，MS 患者罹患心腦血管疾病風險增加了約2＼～3倍，罹患糖尿病風險增加了約5倍[4]。MS正嚴重危害著國民的身心健康，亟待新型治療策略的干預。MS相當于中醫學的消渴、風眩、肥胖等病，它既歸屬于消渴、風眩或肥胖，又是消渴、風眩和肥胖的集中體現[5-6]。袁肇凱教授是湖南中醫藥大學教授，博士生導師，享受國務院政府特殊津貼專家，第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事臨床診療50余年，在MS 的治療上頗有心得[7-8]。袁教授認為“膏濁”是MS的核心病理因素，是糖濁、脂濁、尿酸濁的總稱，與痰濁相似皆源于脾胄，而臟腑虧虛、氣化失權則是膏濁化生的根本原因，因此主張從“補臟瀉濁”辨治MS，臨證用藥以健脾化濁、補腎瀉濁治其本，平肝潛陽、清熱生津治其標。現將袁肇凱教授從“補臟瀉濁”論治代謝綜合征的經驗總結如下。

1病機演變

袁教授謂“膏濁不生，其病無由”，認為膏濁是MS的核心病理因素，臟腑虧虛、膏濁內生是MS發生發展的關鍵機制，而稟賦差異、年老體虛和飲食失調等因素為MS創造了臟腑虧損、膏濁內生的環境，促成了疾病的發生。

1.1膏濁流滯，其病乃發MS的本質是血糖、血脂等營養物質的代謝紊亂。在生理狀態下，血糖和血脂歸屬于中醫學“膏”的范疇，具有行于脈內、濡養臟腑的作用特點。在病理狀態下，血糖和血脂等物質可轉化為糖濁、脂濁之類，或留滯經絡，或積于臟腑，繼而引起全身代謝功能的紊亂。糖濁、脂濁、尿酸濁之類皆屬于膏濁的范疇，膏濁是膏的病理狀態，亦是MS的核心病理因素。《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓而下流于陰股”。《素問·經脈別論》曰：“食氣人胃，濁氣歸心，淫精于脈，…，府精神明，留于四藏。”膏為飲食水谷所化生，內入于骨生髓，上入于腦生髓，而下注于陰竅，具有濡養臟腑孔竅的功能，故膏是水谷精微的稠厚部分，其本質是具有濡養作用的水谷精微。膏的生成取決于脾氣和水谷兩個要素，脾氣旺盛，水谷適量，則脾氣能運化水谷合而為膏。若因稟賦不足或年老體虛致使脾氣虧虛，又或飲食不節致使水谷過量，則運化失權，水谷停滯，化而為濁，膏濁乃生，故《中醫匯通醫經精文》載“凡膏油皆脾所生物”。因此，膏濁是病理之膏，是水谷精微異常轉化的產物，亦是糖濁、脂濁、尿酸濁等一系列穢濁物質的總稱。“濁”的特點決定了膏濁代謝的艱難性，膏濁或行于脈中阻滯氣血，或積于臟腑累積為脂，最終引起臟腑功能失調和氣血運行失常，從而引發全身一系列代謝紊亂，故袁老謂“膏濁不生，其病無由”。

1.2脾腎虧虛，膏濁由生膏濁是水谷精微異常轉化的結果，其形成與痰濁相似，皆與脾腎虧虛密切相關。《目經大成·證治語略》云：“肥人中緩，肌理縱，氣不充固，不充則生寒，寒生濕，濕生痰，故肥人多痰。”《石室秘錄·肥治法》曰：“肥人多痰，乃氣虛也，虛則氣不運行，故痰生之。”稟賦不足，素體氣虛，水濕不化，痰飲內停，化而為濁，是形成肥胖的主要原因。《丹溪心法·頭眩》：謂“頭眩，痰挾氣虛并火。”《醫述·痰》曰：“以脾土虛，則清者難升淤而成痰。”稟賦不足或飲食失調，致脾胃氣虛，痰濁阻滯，清陽不升，是形成眩暈的重要因素。《臨證指南醫案·卷二》云：“濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。指出痰濕內生的根本原因在于脾虛虧虛。而膏濁與痰濁形似而同源，脾為生痰之源，亦為膏濁之源，是因脾氣虧虛，運化失調，水谷精微化生無權，聚而為濁，乃生膏濁。因此，脾氣虧虛是膏濁內生的根本原因和直接病機。

脾腎各為先后天之本，互資互助，脾氣的運化功能又有賴于腎精的滋養和培育，如《景岳全書·脾胃》載“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又賴后天為之資”，《傅青主女科·妊娠》謂“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。腎精虧虛促進了膏濁的生成，若稟賦不足或年老體虛，先天無以資助后天，致脾虛更甚，水谷難運，停滯成濁，則膏濁漸長。同時，腎精虧虛還影響了膏濁的排泄，《謝映廬醫案·癃閉門》論：“小便之通與不通，全在氣之化與不化。”若腎精虧虛，化生無權，腎氣不足，蒸騰失能，不能上輸津液于肺、下輸濁液于膀胱，則膏濁留駐于血脈之中。此外，腎精虧虛還與MS的病機演化和病情進展密切相關，若腎精虧虛，水不涵木，則肝陽上亢，風眩更甚；若腎精虧虛，津液不足，則燥熱從生，消渴尤顯。因此，腎精虧虛是膏濁內盛的重要原因，更是MS病情進展和遷延不愈的關鍵因素，故《雜病廣要·消渴》載“消渴者，原其發動，此則腎虛所致”，《靈樞·海論》謂“腎虛則頭重高搖，髓海不足則腦轉耳鳴”，即是此理

1.3腎精不足，其病則進脾氣虧虛是膏濁內生的直接病機，而腎精虧虛是膏濁內盛和MS進展的關鍵因素，其決定了肝陽上亢和燥熱傷津的病機演化。

《外經微言·肝木篇》曰：“肝屬木，木非水不養，故腎為肝之母也。腎衰則木不旺矣，是肝木之虛，皆腎水之涸也。”肝陽上亢的形成源于肝腎兩臟的密切關系，肝木為腎水之子，稟受腎水滋養，若腎精久虛，水不涵木，則肝陰不足，無以維系肝陽，陽亢于上，眩暈乃作，故《臨證指南醫案·眩暈》謂“此水虧不能涵木，厥陽化風鼓動，煩勞陽升，病斯發矣”。由此可知，肝陽上亢是腎精不足的演化病機，亦是導致風眩進展加重的主要原因，《素問·至真要大論》謂之“諸風掉眩，皆屬于肝”，《景岳全書·眩運》載之“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下”，是其由也。

燥熱傷津的形成源于腎與津液的密切關系，《素問·上古天真論》曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”《素問·逆調論》載：“腎者，水藏，主津液。”腎為陰陽之根，主一身之陰陽，五臟六腑之陰非腎陰不能滋助，若腎精虧虛，陰液不足，則燥熱從生，更傷津液，故《外臺秘要·消渴消中》謂“腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。由此可知，燥熱傷津是腎精不足的演化病機，亦是導致消渴進展加重的主要原因，《圣濟總錄·消渴》謂之“論日消渴者，…，內燥津液，腎氣不化，故渴甚而溲少也”，《萬病回春·消渴》論之“小便自利而渴者，知內有燥也”，是其緣也。

2 治則治法

袁教授認為臟腑虧虛、膏濁內生是MS的基本病機，主張以“補臟瀉濁”立法，以健脾化濁和補腎瀉濁為核心治法，輔以平肝潛陽和清熱生津之法，常用四君子湯、六味地黃丸、天麻鉤藤飲和二冬湯等方加減。臨證可根據MS的病機狀態靈活搭配上述方劑，并隨次癥加減用藥。

2.1健脾化濁，濁生無源脾氣虧虛是膏濁內生的直接原因，治療當以健脾化濁為先。《石室秘錄·肥治法》云“必須補其氣，而后兼消其痰為得耳，…，氣足而痰自消，不治痰正所以治痰也”，提出用補氣為主兼以化痰的方法治療屬膏濁類病的肥胖，是謂脾氣旺盛，運化如常，則痰濁自去。《扁鵲心書·消渴》載“消渴雖有上中下之分，總由于損耗津液所致，蓋腎為津液之原，脾為津液之本，本原虧而消渴之證從此致矣”，主張從健脾補腎論治消渴，脾主運化，為氣血津液生化之源，腎主水，主宰一切水液代謝，脾腎健運則津液代謝復常，消渴向愈。《證治匯補·眩暈》謂“先理痰氣，次隨癥治”，將補氣化痰作為治療眩暈的要法。由此可知，肥胖、消渴和風眩是MS的集中體現，三者皆由脾氣虧虛、膏濁內生而成，皆以健脾化痰立法。而痰濁與膏濁同出一源，化痰即是化濁，健脾化痰即是健脾化濁之理。袁教授臨證常用加減四君子湯（黃芪、太子參、蒼術、茯苓），以黃芪補氣健脾、養血生津，《本草備要》言其“補中，益元氣，溫三焦，壯脾胃”，太子參健脾益氣、潤肺生津，《飲片新參》謂其“補脾肺元氣，止汗生津”，參芪配伍以健脾為主、兼養津血；蒼術燥濕健脾，《玉愀藥解》論其“燥土利水”，茯苓健脾利水，苓術配伍以化濁為主，兼以健脾；四藥合用，共奏健脾益氣、燥濕化濁之功。是謂脾氣健運，痰濁得化，膏濁得減，穢濁去而血脈通，氣血和而病自愈。

2.2補腎瀉濁，濁消有道腎精虧虛是膏濁內盛的關鍵因素，是MS病情進展的關鍵病機，治療當以補腎瀉濁為關鍵。《石室秘錄·消渴》載“消渴之證，雖分上中下，而腎虛以致渴則無不同，故治消渴之法以治腎為主，不必問其上中下三消也”，強調腎虛是消渴的根本病機，無論上中下消皆當以補腎為核心治法。《景岳全書·三消干渴》云“真水不足，則悉屬陰虛，無論上中下，急宜治腎，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈”，認為消渴的病機關鍵是腎水不足，推薦用滋陰補腎之法治療消渴，腎精漸復，精血充沛，消渴乃愈。《類證治裁·眩暈》謂“滋腎之液以驅熱，肝風既平，眩暈斯止”，將滋補腎陰作為眩暈的基本治法，寓以滋水涵木之意，腎精充沛，肝陰濡養，陽亢自平，眩暈乃愈。由此可知，消渴和眩暈皆由腎精虧虛、膏濁內盛而成，當以滋補腎精、利濕泄濁立法，使陰液漸復、精血濡養則消渴向愈，肝陰得滋、陽亢平潛則眩暈自止。袁教授臨證常用六味地黃丸（山藥、山茱萸、熟地黃、丹皮、澤瀉、茯苓），以熟地黃滋補肝腎、填精益髓，《本草綱目》謂其“填精髓，長肌肉，生精血，補五臟內傷不足”；山藥平補肺脾腎氣陰，《本草經集注》言其主“風頭自眩”；山萸肉補益肝腎、收澀固精，《本草新編》載其“補腎中之水，而又有澀精之妙，精澀則氣不走而水愈生”；三藥配伍，謂之三補，共滋肝腎。茯苓健脾利水，澤瀉利濕瀉濁，《神農本草經百種錄》謂之“淡滲能利土中之水”；丹皮清瀉虛熱，正契《本草經疏》所言“熱去則血涼，涼則新血生、陰氣復”；三藥配伍，謂之三瀉，共祛濁邪，共防滋膩。諸藥合用，共奏滋補腎精、利濕瀉濁之功。是謂腎精充足，濕濁得瀉，則既成之膏濁隨溺而去，未成之膏濁化生無由，疾病乃愈。

2.3平肝潛陽，止眩益佳肝陽上亢是腎精虧虛演化形成的風眩病機，治療當以平肝潛陽立法。《景岳全書·眩運》云：“無虛不能作眩，當以治虛為主，而酌兼其標。”《丹溪心法·頭眩》載：“頭眩，痰挾氣虛并火。治痰為主，挾補藥及降火藥。”風眩的形成與肝虛密不可分，腎水虧虛，水不涵木，肝陰失養而肝陽上亢則成風眩之勢，因此在滋補肝腎的同時還需配伍平肝潛陽之法，使陰復陽平而眩暈自止。袁教授臨證常用加減天麻鉤藤飲（天麻、鉤藤、石決明、刺蒺藜），以天麻平肝熄風，鉤藤平肝熄風兼以清熱，《本草匯言》載天麻“主頭風，頭痛，頭暈虛旋”，《本草易讀》言鉤藤“主大人頭眩目暈”，此二味為平肝潛陽之要藥；石決明既助平肝潛陽之功，又長鉤藤清熱之力，《醫學衷中參西錄》謂之“涼肝鎮肝之要藥”；白蒺藜既增平肝潛陽之功，又兼疏肝解郁之用，《本草再新》論其“鎮肝風，瀉肝火”；四藥相合，疏肝、清肝、平肝共用，使肝陰濡養，肝陽得安，則風眩向愈。

2.4清熱生津，消渴漸痊燥熱傷津是腎精虧虛演化形成的消渴病機，治療當以清熱生津立法。《景岳全書·三消干渴》云：“果為實火，致耗津液者，但去其火，則津液自生而消渴自止。”《臨證指南醫案·三消》載：“生津清熱，潤燥養陰，甘緩和陽是也。”消渴的形成與津傷密不可分，腎水虧虛，陰液不足，燥從中生而熱傷津液則成消渴之勢，因此在滋補肝腎的同時亦需配伍清熱生津之法，使熱去津復而消渴自除。袁教授臨證常用二冬湯加減（天冬、麥冬、西洋參、天花粉、玄參、荷葉），以麥冬長于滋肺胃之陰，《本草害利》謂之“清心瀉熱、滋燥金而清水源，又為涼三焦次將”；天冬長于滋肺腎之陰，《本草蒙荃》言其“屢屢滋腎助源，令肺得全母氣”；西洋參益氣養陰，《醫學衷中參西錄》謂之“能補助氣分，并能補益血分”，三藥配伍，以滋上中下三焦之陰，重在養陰生津。天花粉清熱瀉火以清中上二焦之熱，《神農本草經》載其“主消渴”；玄參清熱涼血以清下焦之熱，《本草綱目》謂其可“滋陰降火”；兩藥配伍，以清上中下三焦之熱，兼以養陰生津。再添荷葉清熱與生津并用，兼以升發清陽協助脾胃布散水津，此為袁教授之妙用也，如《本草綱目》所載“生發元氣，裨助脾胃，澀精濁，散瘀血”。諸藥合用，共奏清熱潤燥、養陰生津之用。是謂燥熱得清，津液漸復，則消渴自愈。

3典型病案

患者，男，54歲，2023年11月19日初診。主訴：口干、易饑13年。現病史：患者自訴13年前開始出現口干、多食、易饑等癥狀，曾在當地醫院治療，診斷為肥胖、糖尿病、高脂血癥，具體用藥不詳，經治療后癥狀緩解。半年前，突然口干加重，伴潮熱盜汗、倦怠乏力、腰膝酸軟，遂多次在當地中醫館就診，期間用藥不詳，效果欠佳。刻下癥見：口渴喜飲，消谷善饑，腰部酸脹，四肢沉重，無頭暈目眩，素體肥胖，無惡寒發熱，汗出正常，倦怠乏力，夜寐一般，夜尿1＼～2次，大便正常，舌淡紅，苔膩微黃，脈沉細。輔助檢查：空腹血糖：7.1mmol/L；血脂常規：總膽固醇 5.34mmol/L 甘油三酯 3.44mmol/L ，高密度脂蛋白膽固醇0.88mmol/L ，低密度脂蛋白膽固醇 3.75mmol/L 。西醫診斷：代謝綜合征。中醫診斷：肥胖、消渴（脾腎虧虛、燥熱傷津證）。中醫治療：補腎瀉濁、健脾化濁、清熱生津，方用四君子湯、六味地黃丸合二冬湯加減：熟地黃 10g ，山萸肉 10g ，山藥 15g ，牡丹皮 10g ，澤瀉10g ，茯苓 10g ，黃芪 30g ，蒼術 10g ，西洋參 10g ，麥冬 10g ，天冬 10g ，天花粉 15g ，玄參 10g ，荷葉 10g 決明子 10g 。共14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2023年12月3日二診：服藥14劑后，口干減輕，食量減少，腰部酸脹、四肢沉重和乏力均減輕，夜寐尚可，偶有夜尿，大便正常，舌淡紅，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查：空腹血糖 5.7mmol/L ;血脂常規：總膽固醇4.61mmol/L ，甘油三酯 1.75mmol/L ，高密度脂蛋白膽固醇1.25mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.30mmol/L 。守方繼服30劑，配合飲食控制和運動后諸癥減輕，體重明顯下降。

按：本案患者以腎精虧虛為主，腰府失養則見腰部酸痛，津液失濡則見口渴欲飲。腎精虧虛，無以助脾，脾氣虧虛則見倦怠乏力，最終形成腎精與脾氣兩虛之證，脾氣虛則膏濁無以運化，腎精虧則膏濁無以排泄，膏濁留滯血脈或積滯臟腑，遂成肥胖與消渴合病之勢。腎精虧虛，臟腑失養，燥從中生，燥熱傷津則口渴更甚、消谷善饑，消渴進展加重。根據上述癥狀，結合舌脈，辨證為脾腎虧虛、燥熱傷津證，治以補腎瀉濁、健脾化濁、清熱生津，方用六味地黃丸合四君子湯合二冬湯加減。本案以腎精虧虛為主要證候，故主以六味地黃丸原方（熟地黃，山萸肉，山藥，牡丹皮，茯苓，澤瀉）補腎瀉濁；因脾氣虧虛不甚，故加減四君子湯只取黃芪、茯苓、蒼術三味健脾化濁;兼有燥熱傷津，故以二冬湯加減（天冬、麥冬、天花粉、西洋參、荷葉、玄參）清熱生津;再入一味決明子潤腸通便，《本草經集注》謂之“久服益精光，輕身”，意在以通腑之法促進膏濁排出，以增效用。二診時，患者服藥效果良好，遂予原方繼服30劑，服藥后諸癥減輕。

4小結

袁肇凱教授認為膏濁是MS的核心病理因素，稟賦差異、年老體虛和飲食失調等病因誘導了臟腑虧損、膏濁內生的環境，而臟腑虧虛、膏濁內生是MS發生發展的關鍵機制。具體而言，脾氣虧虛是膏濁形成的直接因素，腎精虧虛是膏濁形成和MS進展的關鍵因素，在腎精虧虛基礎上演化形成的肝陽上亢和燥熱傷津則是并發風眩和消渴的主要病機。因此，臨證當以“補臟瀉濁”立法，以健脾化濁和補腎瀉濁為主，輔以平肝潛陽和清熱生津，可用四君子湯、六味地黃丸、天麻鉤藤飲和二冬湯等方靈活組合和隨證加減。

參考文獻：

[1]張萍，邵巖飛，林小鳳，等.肥胖基因多態性與代謝綜合征痰證病位、病性兼雜規律及理化指標相關性研究[J」.中國中醫藥信息雜志，2019，26（11）：16-21.

[2]宗文靜，鄭亞琳，趙凱維，等.從痰瘀論治代謝綜合征理論探析[J].中國中醫藥信息雜志，2019，26（3）：113-116

[3]LiR，LiW，LunZ，etal.PrevalenceofmetabolicsyndromeinMainland China：a meta-analysis ofpublished studies[J].BMCPublicHealth，2016，16：296.

[4]尹士男，江華.代謝綜合征的診治進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2018，20（11）：1121-1123.

[5]徐圣潔，郭子正，孟曉凡，等.國醫大師王新陸從血濁論治代謝綜合征思想探析［J].云南中醫中藥雜志，2023，44（11） ：1-5.

[6]周賦杰，陳云山，董燕，等.從“存津液”理論探討陸家龍教授治療糖尿病的臨床經驗［J」.云南中醫中藥雜志，2024，45（2） ：1-4.

[7]俞贊豐，胡伊蕾，周曼麗，等.袁肇凱從病理因素辨治高脂血癥的經驗[J].時珍國醫國藥，2022，33（6）：1434-1436.

[8]俞贊豐，胡港，周曼麗，等.從氣、痰、火、虛辨治雙相情感障礙[J].中醫雜志，2023，64（19）：2037-2040.

（收稿日期：2025-01-03）