高級實踐護士發展現狀及啟示

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.013

隨著社會老齡化的不斷發展，老年人口的醫療保健需求急劇上升，其各種新增的服務需求對我國護理事業發展提出了更高的要求。高級護理實踐（advancednursingpractice，ANP）作為經濟、社會、醫療、衛生服務不斷發展的產物，區別于基本護理實踐，高級護理實施者在思考、看待和體驗臨床實踐的方式上與其他形式的護理實踐有較大不同[12]。作為高級護理實踐的實施者，高級實踐護士（advanced practicenurse，APN）擁有專業自主權及先進的知識和技能，參與各種健康促進實踐活動，有利于提高護理服務的質量，優化醫療資源的分配，緩解衛生服務資源短缺的問題，確保照護對象獲得積極的治療結果[3-5]。然而，我國APN起步相對較晚，發展不成熟；本研究旨在通過概括國內外APN發展現狀，為進一步促進我國APN的發展以滿足人群對高質量護理服務的需要提供借鑒。

1 APN的定義

國際護士理事會（International Council forNurse，ICN）[6和美國護士協會（AmericanNursesAssociation，ANA）對APN提出了不同的定義，ICN指出：APN是專業護士在碩士研究生及以上教育中獲得專業的基礎知識、復雜的決策技能和臨床能力，擴大其護理實踐，其特征取決于獲得執業資格的背景。而ANA則指出：APN應參與診斷和治療疾病，向公眾提供健康問題的建議，管理慢性病，堅持參與繼續教育，以保持技術、方法等處于該領域的領先水平；除獲得初始護理教育和職業資格外，還需擁有碩士研究生學位。綜合來看，APN是取得碩士研究生學位的護士進一步通過高級護理實踐的教育培訓掌握該領域先進的技術或方法，參與疾病的預防、診斷和治療的全過程。在我國，APN發展起步較晚，其概念相對模糊，仍需繼續進行探索。

2 國外APN發展現狀

2.1美國

20世紀60年代，隨著醫學專業化程度不斷提高，為更好滿足民眾對醫療保健提出的新需求，美國開始拓展APN角色。截至目前，美國經過認證的APN總數已超過36萬人，其角色包括：執業護士（nurse practitioner，NP）、臨床護理專家（clinical nursespecialist，CNS）、認證助產護士（certifiednursemidwife，CNM）、認證注冊麻醉 護士（certifiedregistered nurseanesthetists，CRNA）[8-9]。APN教育以碩士研究生教育為主，繼續教育則主要針對NP，CNS的繼續教育相對缺乏[10]作為醫療保健和護理認證的權威機構之一，美國護士認證中心（AmericanNursesCredentialingCenter，ANCC）承擔NP和CNS教育后的認證工作[1]。其他協會如美國執業護士協會（AmericanAcademy ofNursePractitioners Certification Board，AANPCB）[12]、國家麻醉護士認證和再認證委員會（theNationalBoardofCertification and Recertification for Nurse Anesthetists，NBCRNA）[13]、美國助產士認證委員會（AmericanMidwiferyCertificationBoard，AMCB）[14]等提供包括NP、CNM、CRNA的認證。獲得認證的護士均取得了碩士研究生學位，但未來的APN培養正向獲得博士研究生學位的人群發展。美國各個州分別對APN教育、執照和執業范圍制定了相關規定，獲得認證的護士可在法律規定范圍內自主開展執業，如CNS可圍繞病人-家庭、護士-護理實踐、組織-系統3個領域開展實踐以改善病人預后和臨床護理質量，促進跨團隊合作模式的發展[15-17]。但APN在實際執業時仍面臨一些問題，如CNM在執業時會面臨執業范圍受限、執業地點以醫院或擁有醫生的診所為主以及執業內容主要為臨床護理而研究工作較少等[14]。

2.2 加拿大

20世紀40年代，由于部分農村和偏遠地區長期缺乏醫生，加拿大高級護理實踐角色開始萌芽，第二次世界大戰爆發激發了其對經驗豐富護士的需求。發展初期主要出現兩種角色，即NP和CNS，其對加拿大醫療衛生服務發展起到重要作用[18-20]。其中，NP角色經歷了從學士水平或學士后水平再到研究生水平的發展，目前關于NP的教育仍有一定爭議，但加拿大護理學校協會（the Canadian Association of Schools of Nursing，CASN）始終致力于建立規范的碩士研究生教育課程，規范人才培養。加拿大護理學會（CanadianNursesAssociation，CNA）主要負責完成APN的考試認證，明確高級護理實踐的角色職能并進行監督[19，21-22]。2021年，CNA[23]發布的《Regulated Nursing in Canada：theLandscapein2021》對APN的角色、教育、實踐等方面進行了規范。在參與臨床護理工作中，NP擁有法律授予的自主診斷、安排及解釋診斷、開治療處方、執行其范圍內特定診療程序的權利，如醫學美容NP可基于專業知識對病人進行全面評估，作出相關診斷、制訂病人治療計劃，并開具適合的處方；而CNS雖不直接參與病人的護理，但作為更具自主權的護理提供者可參與優化健康教育、制定健康制度、開展健康研究等工作，如監督診所工作、為臨床護士編訂學習資源等[24-26]。

2.3 澳大利亞

澳大利亞的APN發展起源于工業社會的發展以及有限的醫療資源限制。發展之初，APN角色的頭銜和職務缺乏統一的標準，各州對確定角色的頭銜和職責具有較大的自主性，不同角色的責任由行業決定，缺乏有效的立法保護[27]。APN的實踐與其他護理實踐并未得到有效區分，ICN對APN的定義雖具有普遍意義，但缺乏實用性[28]。隨著國家對專業監督的重視和發展，提出了根據角色對病人預后潛在的積極影響來定義新角色或職位的分類。目前，澳大利亞出現的APN角色包括NP、CNS、臨床護士顧問（clinicalnurseconsultant，CNC）等[28-29]；其中，NP在各州實施相對廣泛。以NP為中心的APN需完成碩士研究生教育計劃，NP以外的APN則要求至少獲得護理領域的證書[30]。NP只有在完成高級護理實踐認可的教育課程后才能獲得澳大利亞護理和助產士委員會（theNursingandMidwiferyBoardofAustralia，NMBA）的認證。通過認證的NP可為病人提供高級評估、診斷、護理計劃和藥物處方等，降低病人預后不良結果的發生率[31-32]，如由NP主導的基于多學科團隊合作的生活方式干預可以有效改善慢性腎病病人心肺健康，降低病人心血管疾病結局的危險因素[33]。

2.4英國

20世紀80年代，為了更好地緩解初級醫療保健實踐中醫生和護士不足的問題，先后引入APN和醫師助理（physician associates，PA）[34-35]。在英國，高級護理實踐相關的法律法規建設相對不足，角色執業缺乏法律保護，且在很長一段時間，APN都缺乏明確的角色頭銜[36-37]。隨著護士角色在醫療保健中的作用越來越突出，角色專業化不斷提升，英國采用高級臨床實踐（advancedclinicalpractice，ACP）角色來規范和定義護士和其他非醫療衛生保健專業人員提供的自主、連續的護理工作，一些法律政策也被制定以更好地規范和保護護士工作[38]。APN完成規定教育培訓后可通過皇家護理學院進行認證，與美國、加拿大規定的APN需每5年進行再認證的規定不同，英國調整限定每3年認證1次[37.39]，一定程度上更好地促進了英國APN的發展。值得注意的是，雖然英國皇家護理學院強調ACP要滿足碩士研究生教育，但在具體實踐中滿足執業注冊資格和既往有豐富臨床經驗的護士也可獲得ACP職位[40]。英國ACP角色主導參與的健康服務領域眾多，主要從事初級或二級保健工作，包括但不限于重癥監護[41]、癲癇[42]、臨終關懷[43]等，充分體現了APN在臨床護理實踐中的自主性及連續性。

3 國內APN發展現狀

隨著民眾對醫療健康服務需求的增加；1984年，我國臺灣省首次設定?？谱o理師職位，創建?？谱o理師制度[44]。1993年，我國香港開始試行護理專家角色，后繼續發展APN角色，同時在開展醫院臨床護理和高級護理管理的工作中將APN分為臨床和管理兩類[45-46]。中華人民共和國衛生部[47]在2005年7月20日發布的《中國護理事業發展規劃綱要（2005一2010年）》中首次提出專科護理，強調挖掘專科護士角色的作用。在香港護士管理局推出的《專科護士自愿認可計劃》中明確了具備碩士研究生及以上學歷、滿足臨床實踐要求、獲得教育培訓資格的專科護士通過考核可獲得APN資質[48]。我國大陸臨床?？谱o士學歷水平以本科為主，APN人才培養的儲備較弱，而滿足碩士研究生學歷的護理畢業生大多缺乏臨床實踐能力，對APN角色定位不清晰，尚未達到APN的標準，具備APN資格的護士多為護理管理者，而在實踐中，醫療機構更希望APN能投身臨床，推動護理高質量發展[49-50]。各級醫療機構都表達了對開展APN培訓的需求，但受醫院基礎設施有限、?？撇》N有限、培訓需求差異等因素影響，開展APN教育培訓相對困難。有關APN的教育培養處于?？谱o士培訓和碩士研究生教育交接的階段，有關APN的教育認證體系以及法律制度規范還需不斷探索[51-52]。APN的發展順應了社會老齡化發展，更好地滿足了不斷多樣化及復雜化的醫療服務需求。在角色實踐方面，李春燕等[53]的研究調查了護理管理者對NP的期望，結果顯示護理管理者期望NP可以開展健康教育、專業咨詢和整體護理服務，實施并解讀診斷檢查以及提供急慢性病治療方法等執業內容，促進病人康復和醫療保健服務的發展。張文蕓等[54]將APN應用于肝硬化病人的再生性社區護理，充分發揮APN具備的?？浦R及復雜問題的決策能力，改善了病人的自我管理能力，增強病人戰勝疾病的信心，提高其生活質量。

4 對我國APN發展的主要啟示

4.1 明確APN在專科治療中的角色

不同國家或地區的健康消費群體存在差異，圍繞APN角色的共性特征，根據我國國情，APN在臨床?？浦委熤械慕巧菍崿F我國APN持續健康發展的重要途徑。我國?？谱o理起步早、發展時間長、覆蓋領域廣，為高級護理實踐在國內發展奠定基礎[47.49]。Sastre-Fullana等[55]的研究對全球APN進行可視化分析，提出全球APN的綜合護理在實踐過程中存在廣泛差異，結合我國國情，如何將APN角色融入?？谱o理身份、明確角色職業定位是推動APN發展的重要途徑。田君葉等[49]調查了1287所醫療機構對APN培訓的需求，結果發現危重癥、急診和靜脈治療領域對APN的需求位居前3位；其中，危重癥護理居首位，可能因我國危重癥專科護士培訓起步早，相比其他?？凭哂懈渥愕娜瞬艃?。然而，現有研究中仍較少發現危重癥領域的APN角色發展。因此，我國應該基于對ICN關于APN角色定義的正確解讀，結合臨床對APN發展的需要，從我國?？谱o理出發明確APN在?？浦委熤械慕巧砬褰巧l展的定義及概念。談曉紅等[56]的研究從危重癥護理出發探討APN角色在危重病人腸內營養治療中承擔的工作及具體實踐方式，從危重病人腸內營養的?？谱o理角度理清APN角色的定義和實踐內容。只有明確了APN角色在我國的定義和發展范圍才能更好促進該角色在臨床推廣。

4.2健全APN的教育培訓機制

規范的教育培訓有利于保障人才培養的質量，促進高級護理實踐事業的發展。?？谱o士的專業知識及實踐能力介于一般護士和APN之間，還需接受繼續教育才能成為合格的APN，從而從事高級護理實踐[7]，從專科護士到成為APN是一個多重、動態和非線性的發展過程，在此過程中，醫療機構提供及時、有效的教育培訓是關鍵，而大多數醫療機構都不具備開展APN教育培訓的教育資源，制約了?？谱o理向更高層次發展[58-59]。此外，與國外成熟的教育培訓體系相比，我國圍繞碩士研究生教育為核心的APN教育培訓路徑仍處于探索階段[51]。劉雨薇等[57]的研究提出了“兩類人才并行”以培養APN，即由專家團隊針對不同學歷護士設計并開展教學培訓，但就專家團隊的選定及具體課程的設計仍缺乏規范。因此，未來開展?？谱o士及碩士研究生的教育培訓還需關注培訓人員的資質及課程的規范設計，健全人才教育培訓機制，如基于APN核心能力設計學員實訓內容，通過科學的評估方法提升學員的核心能力，設立專業且權威的機構或團隊完成課程的教學及監督，從而提高教育培訓的質量[60]。

4.3完善APN的監督與管理

制定有關高級護理實踐的法律政策及實踐規范，加強對APN的監督與管理，促進高級護理實踐的規范化發展。ICN強調應針對具體國家國情完善APN的立法監督和管理，保護APN從事高級護理實踐工作的合法性[61]。有研究顯示，缺乏明確的組織結構及政策是影響APN發展的重要障礙之一，APN缺乏法律層面的認可則無法執業[62-63]。根據專業特點和工作任務制定流動、靈活的法律條令有利于為從業者提供靈活的工作指導[64]。大多數國家或地區的APN政策法規由國家或地方層面參與制定，政府承擔對高級護理實踐的主要監管責任，一些獲得授權的專業委員會和醫療機構也可參與監督和指導具體實踐[36.64]。建議我國圍繞現有的APN工作特點，聯合專業協會或機構靈活制定高級護理實踐的政策和指南；同時，協調政府、專業協會和醫療機構之間的監管關系，完善APN執業的監督框架。

4.4加強APN的國際交流與合作

促進國際交流與合作，實現高級護理實踐項目“引進來”與“走出去\"相結合。國外在APN實施項目中強調拓展APN培養的國際交流與合作，積極獲取ICN和全球研究與企業學院的支持和指導，實現地區APN的專業化和可持續性發展[65]。Spies等[66]在一項關于國家層面的APN指導的案例研究中也談到，跨國參與模式有利于更好地獲取其他國家建設APN的豐富經驗，消除建設APN過程中遇到的障礙，獲取對APN角色的正確理解，滿足人口健康需求。因此，建議我國積極開展APN培養的跨國合作，可通過與APN發展較好的國家或地區的專業協會、高校、醫院等搭建APN交流合作的國際平臺，建立長期、穩定的合作伙伴關系，形成開放的APN教育系統，實現APN人才的引進和培養；同時，充分利用“互聯網 + ”技術，實現線上和線下雙通道交流，開展遠程交流指導，實現APN建設和發展的利益最大化。

5小結

APN的發展是提高我國未來護理人才隊伍質量的關鍵。與國外相比，我國在APN的角色探索、教育培訓及認證等方面仍存在諸多的問題和挑戰，未來APN的發展應明確符合國家需要的APN?？浦委熃巧?，健全教育培訓機制，加強角色執業的監督與管理，積極探索跨國交流合作模式。

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（收稿日期：2024-10-17修回日期：2025-05-27）

（本文編輯 趙奕雯）