早產兒及低出生體重兒袋鼠式護理的最佳證據總結

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.001

據世界衛生組織（WHO）統計，早產及其并發癥是全球新生兒死亡的首要原因，我國早產兒人數達75萬例，位居世界第4位[1]。由于各器官、系統發育不成熟，早產兒易發生各類并發癥，如發生神經功能障礙、生長發育落后、智力發育遲緩等的風險較高，影響其長期生存質量，甚至導致死亡，造成沉重的家庭及社會負擔[2]。袋鼠式護理（kangaroo mother care，KMC）是指早產兒或低出生體重兒（lowbirthweight infant，LBWI）俯臥于母親裸露的胸前，早期、持續進行皮膚接觸，包括皮膚接觸、母乳喂養、早期出院及隨訪4個部分[3]。

有研究表明，袋鼠式護理具有降低患兒死亡率、維持患兒生命體征平穩、促進患兒生長發育、提高母乳喂養率、緩解父母焦慮等諸多益處[4-6]。作為一種低成本、高效益的護理措施， WHO^[7] 在《改善早產結局的干預措施》中推薦對早產兒和LBWI實施袋鼠式護理；我國《早產兒保健工作規范》《健康兒童行動計劃（2018一2020年）》等中也明確推薦了袋鼠式護理[8-9]。然而，目前我國袋鼠式護理的臨床實踐推廣情況尚不理想，接受袋鼠式護理的早產兒比例僅為23.8%～27.7%[10]。袋鼠式護理的實踐不僅需要相關政策推動，更需要科學及高質量的證據支撐。目前，袋鼠式護理相關指南及證據總結推薦意見存在差異，且未同時包含袋鼠式護理的4個部分，缺乏完整且標準的實施流程，其可操作性與臨床實踐尚存在一定差異[11-12]。因此，本研究通過系統地檢索、提煉與總結早產兒及LBWI實施袋鼠式護理的最佳證據，以期為臨床醫護人員開展袋鼠式護理臨床實踐及后續研究提供內容詳細且完整的循證證據支持?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIPOST模式明確循證問題。目標人群（population，P）：早產兒及LBWI;干預措施（intervention，I）：實施袋鼠式護理模式或措施；證據應用人群（professional，P）：醫護人員及照顧者；結局指標（outcome，O）：包括生命體征、母乳喂養率、家屬滿意度等；證據應用場所（setting，S）：各醫療機構、社區、家庭；證據類型（typeofevidence，T）：中英文公開發表的臨床決策、指南、最佳實踐、專家共識、證據總結和系統評價。本研究已在復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20245072）。

1.2文獻檢索策略

遵循“6S”證據金字塔模型從上至下依次檢索UpToDate、BMJ Best Practice、澳大利亞 Joanna BriggsInstitute（JBI）循證衛生保健中心、國際指南協作網、美國衛生健康研究與質量機構、英國國家衛生與臨床優化研究所、加拿大醫學會臨床實踐指南文庫、蘇格蘭學院間指南網絡、新西蘭指南研究組、加拿大安大略注冊護士協會、澳大利亞指南網、醫脈通、WHO、梅斯醫學網、加拿大兒科協會、美國兒科學會、中國醫師學會新生兒科醫師分會、中華護理學會兒科專業委員會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會新生兒分會、中國醫學會兒科學分會、theCochraneLibrary、EMbase、PubMed、CINAHL、WebofScience、EBSCO、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中華醫學期刊網等。檢索時限為建庫至2024年7月27日。以“kangaroo-mother care method/kangaroo care/motherchildcontact/mother-infantcontact/mother-child attachment/early contact/skin to skin care/SSC/skin to skin contact/maternal-infant contact/KMC/KC/family-centered care/FCC/skin-to-skin care\"\"preterm/premature/low birthweight/PI/LBWI/ELBWI/ VLBWI/LBW infant/newborn*/neonat*/infant，small for gestational age\"\"guideline/bestpractice/clinical decision /consensus/recommendation/evidencesummary/systematicreview/Meta-analysis\"為檢索詞檢索英文網站及數據庫。以“母親撫觸療法/袋鼠媽媽護理/袋鼠式護理/早接觸/皮膚接觸/發育支持性護理/皮膚接觸護理/接觸式護理/袋鼠照護/母嬰接觸/以家庭為中心的護理”“早產/低出生體重/未足月產/過早分娩/未成熟兒/新生兒”“最佳實踐/臨床決策/指南/證據總結/專家共識/系統評價”為檢索詞檢索中文網站及數據庫。

1.3文獻納入與排除標準

納入標準：1）研究對象為早產兒及LBWI；2）研究內容涉及袋鼠式護理；3）文獻類型為公開發表的中英文最佳實踐、臨床決策、指南、證據總結、專家共識、系統評價。排除標準：1）質量評價較低的文獻；2）無法獲得全文或信息不全的文獻；3）僅報告實施袋鼠式護理所帶來的臨床效果的文獻；4）重復發表、指南解讀的文獻。

1.4文獻質量評價

根據文獻類型選擇合適的質量評價標準進行質量評價。1）指南采用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation II，AGREEⅡ）進行評價[13]，其包括6個領域，共23個條目，每個條自得分為 1～7 分，根據每個領域得分的標準化百分比確定證據等級，6個領域得分標準化百分比 360% 為A級；3個領域得分標準化百分比 360% 為B級；3個及以上領域得分標準化百分比 lt;30% 為C級。2）證據總結采用證據總結的質量評價工具（Critical Appraisal forSummariesofEvidence，CASE）進行評價[14，共11個條目，每個條目評價為“是\"“部分是”“否”。3）系統評價及專家共識采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心系統評價方法學質量評價工具進行評價[15]，系統評價的評價工具共11個條目，專家共識評價工具共6個條目，每個條目評價為“是”“否”“不清楚”“不適用”。由參加過循證系統培訓的研究者對所有納入的文獻獨立進行質量評價，指南評價由4名研究者評價；證據總結、系統評價、專家共識由2名研究者評價，當出現分歧時邀請第3名研究者討論，形成統一結論。

1.5證據提取、匯總及分級

由2名經過循證專業培訓的研究者逐篇反復閱讀文獻，獨立進行證據的提取和整合。整合原則為：1）若證據內容一致，選擇簡潔易懂的證據;2）若證據內容互補，根據邏輯關系進行整合；3）若證據結論存在沖突，遵循循證證據優先、高質量證據優先、最新發表優先的原則。由2名研究者采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）獨立確定證據等級，證據等級分為Level1～Level5，Level1為最高等級，Level5為最低等級[16]。同時，召開專家論證會，根據可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）確定證據的推薦級別。

2 結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索網站及數據庫獲得相關文獻2346篇，使用NoteExpress軟件去除重復文獻，并根據納入及排除標準進行初篩和復篩，最終納入18篇文獻，包括6篇[12.17-21]指南、2篇[22-23]專家共識、1篇[11]證據總結、9篇[24-32]系統評價。文獻篩選流程及結果見圖1。

初步檢索網站及數據庫獲得相關文獻 （n=2346 小UpToDate（ n=5 BMJBestPractice （n=7） 澳大利亞JBI循證衛生保健中心 （n=22 美國衛生健康研究與質量機構 （n=8） 加拿大安大略注冊護士協會 （n=38） 醫脈通 （n=5） 、梅斯醫學網 （n=1 WHO n= 4）、PubMed n=289 、EMbase（ n=377 、CINAHL（ n=257 ）、theCochraneLibrary（ n=64） 、WebofScience（ n= 952）、EBSCO（ n=262 中國知網 （n=20） 、萬方數據庫 （n=8） 維普數據庫 （n=7） 、中國生物醫學文獻數據庫 （n=18） 、中華醫學期刊網 （n=2） 其他 （n=0）。

2.3 納人文獻的質量評價

2.3.1 指南（見表2）

2.3.2 專家共識

共納人2篇[22-23]專家共識，條目6\"提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”均被評為“不清楚”，其他條目均被評為“是”，2篇專家共識質量較高，予以納人。

2.3.3 系統評價

共納入9篇[24-32]系統評價，質量均較高，予以納入。見表3。

2.3.4 證據總結

共納入1篇11證據總結，其條目3\"證據的審稿人或編輯是否透明？\"被評為“部分是”，其余條目均被評為“是”，質量較高，予以納入。

2.4最佳證據匯總

最終從人員組成及準備、環境支持、實施內容、營養喂養、出院及隨訪管理、效果評價6個方面共匯總了29條最佳證據，見表4。

3 討論

本研究匯總證據并深入闡述了袋鼠式護理的4個核心組成部分及其具體實施流程，證據內容涵蓋袋鼠式護理啟動階段各參與人員、用物、環境的準備工作；袋鼠式護理實施階段皮膚接觸的具體措施，如啟動時間、持續時長、體位擺放、中斷指標、貫穿實施全程的心理支持、監測、醫院感染防控措施及喂養指導等；袋鼠式護理結束階段效果評價、出院及隨訪管理?？偨Y內容詳細、完整，且針對匯總證據召開了專家論證會，結合專家臨床實踐經驗對證據合理性及證據推薦級別進行判斷，具有良好的臨床可操作性，可以為臨床實踐提供規范化的指導。

3.1明確參與人員、做好實施前準備是精準實施袋鼠 式護理的重要前提

第1條～第6條證據總結了袋鼠式護理參與人員的組成及實施前的準備，明確實施對象是精準實施的前提，本研究結果顯示，所有早產兒及LBWI均可進行袋鼠式護理。目前，在晚期早產兒和近足月兒中實施袋鼠式護理更為普遍，而袋鼠式護理同樣適用于超早產兒及極低出生體重兒，具有縮短并達到完全腸道內喂養時間、縮短無創機械通氣時間、提高純母乳喂養率的效果[3-34]。有研究表明，針對進行有創機械通氣、外周動脈導管留置、佩戴造瘺袋的患兒，經評估病情穩定后均可進行袋鼠式護理[35-37]。在患兒疾病種類豐富、病情復雜的情況下，醫護人員實施前應對患兒進行充分的評估，并做好相應準備，避免脫管等意外事件的發生。同時，隨著以家庭為中心的護理模式逐漸應用于臨床實踐，袋鼠式護理的關注點由個體向家庭轉變[38]。建立由新生兒科醫護人員主導，產科、心理衛生等各專業醫護人員協作的多學科團隊實施對患兒及家屬生理、心理、親子關系建立、角色轉換等多方面的照護，提高袋鼠式護理的實施率[39]。有調查顯示，醫護人員知識與技能培訓不足阻礙了袋鼠式護理的實施[30]，未來應重點關注多學科團隊建設及人才培養，開展多樣化袋鼠式護理培訓，持續對醫護人員的知識與技能進行審核，進一步提高團隊照護水平及能力。此外，本研究結果顯示，家庭成員皆可實施袋鼠式護理。目前，我國主要由母親實施袋鼠式護理。但有研究發現，其他家庭成員與母親實施袋鼠式護理在減輕患兒疼痛的效果方面無差別[40]。因此，未來可進一步探究不同家庭成員實施袋鼠式護理時患兒及其家屬的獲益程度。

3.2優化外部環境、促進多方支持是持續實施袋鼠式護理的重要保障

第7條～第10條證據總結了袋鼠式護理的實施環境及支持系統。Vesel等[41]的研究對亞洲、非洲國家進行分析發現，缺乏國家及地區的衛生資金是實施和擴大袋鼠式護理的主要障礙因素。目前，袋鼠式護理主要在NICU進行，暫未納入我國早產兒及LBWI的常規護理實踐，實施者除住宿、交通及治療費用外，還承擔著照顧患兒及家庭其他成員、工作等多種責任，進一步阻礙了袋鼠式護理的實踐。政府及醫院管理者應加大資金投入，進一步促進多方支持系統，通過與社會組織合作、發展同伴支持小組、鼓勵家屬提供生活支持、推動社區袋鼠式護理發展等方式給予支持。目前，我國大多數醫院暫無或僅有少量母嬰同室房間，進行袋鼠式護理時需要臨時分隔出相對獨立的空間，不利于保護家屬隱私[42]。且由于產后恢復慢及長期維持同一姿勢易增加實施者身體不適感[25]，實施體驗感不佳。因此，除本研究指出的基本設備、用物及空間外，醫護人員可進行更多高質量研究以探究袋鼠式護理專用服裝、零重力椅、符合人體工程學的嬰兒背帶等設施的可用性[43-45]。

3.3把握皮膚接觸、關注母乳喂養是規范與系統實施袋鼠式護理的重要環節

第11條～第22條證據總結了袋鼠式護理的主要實施內容及喂養方式。有研究表明，文化觀念與袋鼠式護理觀念間存在的差異阻礙了其臨床實踐[46]，制定計劃時護理人員應充分考慮文化因素，以其特定的價值觀和需求為中心實現雙方共同決策。同時，由于家屬常面臨照護經驗缺乏、對患兒預后的擔憂、病情掌握程度不足等壓力4，可考慮結合創造父母賦權機會（creating opportunities for parent empowerment， COPE）、新生兒個性化發展護理和評估程序（neonatalindividualizeddevelopmental care and assessment program，NIDCAP）等個性化照護工具，協助袋鼠式護理計劃的制定48。啟動時機、監測、體位及時長是實施袋鼠式護理的重點，生命體征平穩的患兒出生后應立即實施袋鼠式護理。考慮到產婦傷口處理以及產房空間、人員的限制等因素，即刻實施袋鼠式護理存在一定困難，對于產后早期皮膚接觸與袋鼠式護理亦沒有進行嚴格的概念區分，醫護人員應根據實際情況選擇合適的啟動時機。一項回顧性研究表明，袋鼠式護理可能是嬰兒發生猝死綜合征的危險因素之一[49]。因此，護理人員在實施過程中應全程密切監測患兒生命體征，及時識別異常并充分掌握袋鼠式護理中斷指征。目前，已有研究證明，相對于常規體位，患兒背部與實施者胸部接觸對患兒血氧飽和度及心率的影響無差異[50]，該體位有利于觀察患兒狀態，未來應進行深入研究。針對實施時長，持續或間歇實施袋鼠式護理在促進母乳喂養、減少感染等方面均有效[51]。目前，關于“持續\"的定義尚未完全統一 ?，WHO^[18] 最新指南指出，持續實施應達到 8～24h □該指南質量較高，本研究采納了其推薦的內容。因此，在實施過程中可靈活安排稱體重、抽血等常規護理操作的時間節點，盡可能延長袋鼠式護理持續時間，未來可基于實際情況進一步探究實施袋鼠式護理的最佳時長。母乳喂養是袋鼠式護理的重要組成部分，皮膚接觸不僅能刺激患兒的觸覺、味覺以及建立吸吮、覓食的動作，同時能刺激乳頭促進產婦泌乳，有利于早產兒過渡到直接母乳喂養[52-53]。因此，護理人員應鼓勵產婦進行母乳親授，患兒無法耐受時進行非營養性吸吮以促進吸吮、吞咽、消化功能成熟，為后續營養性吸吮做準備。

3.4完善出院隨訪、重視效果評價是提升袋鼠式護理質量的重要舉措

第23條～第29條證據總結了袋鼠式護理的出院隨訪及效果評價。出院后繼續實施袋鼠式護理是院內袋鼠式護理的延續，實施以家庭訪視為基礎的袋鼠式護理有利于提高母親心理彈性水平，促進早產兒綜合發育[54]。目前，出院后袋鼠式護理相關工作以出院宣教、視頻推送、宣傳手冊為主，僅有少數醫院給予出院后家庭訪視、電話及門診隨訪55，家屬出院后常因缺乏專業指導停止實施袋鼠式護理[56]。護理人員應與社區衛生服務提供者建立聯系，共同制定支持計劃，定期進行隨訪，直至矯正胎齡40周。此外，效果評價是推動袋鼠式護理質量不斷優化的重要舉措。Guenther等[的研究使用出生時體重、袋鼠式護理出院狀態（體重增加、健康狀況、喂養等）、袋鼠式護理隨訪率3項指標評價袋鼠式護理的效果。而本研究指出，醫護人員應從患兒、實施者、機構3個角度進行評價，較為全面。目前，袋鼠式護理評價指標尚未形成統一標準，缺乏對袋鼠式護理評價指標體系的深入研究，未來可進一步構建各層級袋鼠式護理評價指標體系，為臨床醫護人員提供科學有效的評估工具。

4小結

本研究通過系統、科學的方法總結了早產兒及LBWI袋鼠式護理的最佳證據，包括人員組成及準備、環境支持、實施內容、營養喂養、出院及隨訪管理、效果評價6個方面，為袋鼠式護理的臨床實踐提供了證據支持。由于本研究僅納入了中英文文獻，且大部分文獻來自國外，醫療系統存在一定的地域及文化差異。我國醫護人員應充分評估臨床情境，有針對性地開展證據應用。同時，建議未來基于我國醫療系統政策下進一步探究早產兒及LBWI實施袋鼠式護理的最佳時長，構建袋鼠式護理評價指標體系，為完善袋鼠式護理實踐提供科學的依據。

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（收稿日期：2024-08-01；修回日期：2025-03-26）