基于判決文書分析定向醫學生違約行為及應對策略的質性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.017

2010年6月，國家發展改革委、教育部、國家衛生健康委員會（原衛生部）等5個部門聯合啟動農村訂單定向醫學生（以下簡稱“定向醫學生”）的免費培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才[1]。引導專業人才回流農村、服務基層，執行就業定向協議是這一工作的關鍵所在。但根據部分省份的公開信息，定向醫學生違約數量逐年增加且呈上升態勢。如甘肅省衛生健康委（2019年）河南省衛生健康委（2019年）四川省衛生健康委（2020年）統計的定向醫學生違約人數分別為85、92、93人[2]。在眾多違約事件中，若是締約雙方私下協商未果而訴諸法律手段，不僅使多方主體在漫長過程中的人才培養努力化為泡影，更容易引發社會公眾輿論，直接消解定向醫學生免費培養政策長期以來樹立的權威性與社會公信力。目前，我國定向醫學生履約情況整體良好，平均履約率較高，職業發展態勢積極正向[3]。但部分定向醫學生出現違約行為，不論是雙方私下協商解除就業定向協議，還是訴諸法律手段終止協議合同效力，均不能掩蓋其違約的既定事實；這不僅是對政策本身權威性的侵蝕，也是對廣大如期履約定向醫學生利益的侵害。因此，本研究運用質性研究方法對中國裁判文書網中的35份違約判決書（含一審和二審）進行分析，厘清定向醫學生違約案件中違約行為的主觀和客觀因素，并嘗試提出應對策略，以期為我國定向醫學生的違約行為治理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

中國裁判文書網是最高人民法院建設的司法公開平臺，收錄了全國各級法院的裁判文書，其數據來源具有較高的權威性與可信度。本研究檢索中國裁判文書網中的相關信息，檢索時限為2017年9月25日一2024年6月1日；以“定向醫學生\"為主題詞，采用該網站自帶的高級檢索功能進行檢索，初步檢索共發現43條文本記錄。結合已有研究者對定向醫學生違約行為的界定明確納入和排除標準。納入標準：1）主體為定向醫學生與鄉鎮衛生院或縣級衛生行政管理部門；2）判決書內容與定向醫學生履約、違約高度相關；3）判決案由為人事爭議或合同爭議。排除標準：1）主體僅為定向醫學生、鄉鎮衛生院、縣級衛生行政管理部門其中一方；2）判決書內容與定向醫學生履約、違約關聯性較低；3）案由非人事爭議與合同糾紛。2名研究者根據納入和排除標準交叉核對后，最終確定35份判決書，包括一審27份和二審8份。

1.2 研究方法

將判決文書整理好逐一編號后導人Nvivo12Plus軟件進行質性分析。為保證編碼結果效度，由2名研究員負責編碼，1名研究員負責審核，采取“初步分析十類屬分析\"相結合的方式，借助主題維度進行自動編碼形成詞云，進一步開展一級、二級、三級的編碼工作。

2 結果

借助主題維度進行自動編碼形成詞云，見圖1。然后根據自由節點逐段編碼，完成開放式編碼登錄，共獲得一級編碼59個；2名編碼成員交叉對構建的自由節點進行調整、聚類、合并以形成樹狀節點，完成關聯式編碼后共獲得8個二級編碼；再從已有編碼和概念類屬之間進行整理和歸納，形成核心樹狀模型后共得到4個三級編碼。見圖2。

2.1個人期待與實際境遇的心理落差

我國在求學時、畢業后、住培期間、服務期內的各階段圍繞定向醫學生的學習成本、就業收入、職業發展形成了政策層面的確定性承諾，這種確定性承諾是定向醫學生的個人期待，既是他們權利行使的一種提前確認，也是預定承諾兌換的實然結果[4]。一旦定向醫學生個人期待與實際境遇出入較大，他們在期望和現實的對比中會產生負面情緒體驗。定向醫學生因感受到自身權益遭受侵害，抑制了后續定向服務的個人決策與主體行動。從判決文書的文本分析結果可以發現，定向醫學生與鄉村衛生院、縣級衛生主管部門在畢業報到、崗位安置、辦理入編、繳納五險一金方面存在爭議；同時，住培期間鄉鎮衛生院難以持續保障定向醫學生應有的權益，如按期發放工資、繳納社保等。在判決文書原被告雙方陳述中，這些爭議最初只是引發各自工作上的誤解，但若出現如發放工資不及時、繳納五險一金滯后的消極行為，雙方各執一詞便會直接上升為無法調和的矛盾與沖突。定向醫學生在其漫長的培養周期中，社交圈主要以城市為主，部分定向醫學生在此過程中甚至已經成家立業，造成生活“城鄉兩頭跑”的局面。鄉鎮在工作環境、基礎設施、薪資待遇以及職業發展等難以與城市相比，原本就對現實生活存在落差與不滿，內心失落感進一步加劇，違約的潛在風險便會增加。

2.2自我規劃與定向服務的現實沖突

定向醫學生在系統接受了完整的“ 5+3 醫學臨床教育”后，絕大多數定向醫學生“四證合一（畢業證、學位證、住培證、執醫證）”，人力資源價值大幅提升。與報考定向醫學生之初相比，鄉鎮衛生院的編制吸引力顯得不足，甚至成為他們后續職業發展的枷鎖，嚴重限制了很長一段時間內個體的自由選擇。從判決文書資料分析結果來看，報考定向醫學生未必是自己的選擇，而更多是在家長、教師等各方勸說下作出的決定；經過高等教育、住培后，部分定向醫學生認為自身并不適合從事醫療行業，部分定向醫學生則渴望繼續進人高等學府深造或是留在城市的綜合醫院繼續跟崗學習，為后續留在城市發展打下基礎。但這些個人規劃背后，無疑與按時返回鄉鎮衛生院進行定向服務存在直接的現實沖突。此外，部分定向醫學生在大學生活尚未結束便已經萌生退意，出現不確定性的心理暗示，直到演變為如期履約的心理阻力[5]。從已有裁判文書內容來看，存在畢業不報到、報到后不到鄉鎮衛生院工作、到院后不按有關要求參加住培等違約現象。同時，在住培時，定向醫學生進入組建家庭的年齡節點，承擔著孕育和撫養子女、養老人的“人生大事”，在兼顧家庭與工作之間難以平衡，住培結束之際出現離職情況。部分定向醫學生住培結束后與人事單位在調離崗位、提高薪資待遇、求學深造等方面進行磋商，由于各自訴求無法達成一致而埋下“違約伏筆”。就業協議自身具有強制效力，無法修改契約條款和重新進行締約；當個人規劃與定向服務發生直接沖突而又無更好選擇時，定向醫學生便主動選擇以法律手段單方解約。

2.3 定向協議中的預約規制力不足

定向醫學生在入學前簽訂的定向就業協議，其協議規制力成為各方執行契約的重要參照。定向就業協議引發的一切爭議，締約方可友好協商解決；一旦進入訴訟程序，往往意味著雙方“和平談判\"宣告破裂，需強行解除協議。但協議規制力并不完全等同于法律效力，規制力不足會影響其法律效力。在漫長的人才培養和政策實踐探索過程中，任何一方都無法事前將與之相關信息全部寫入協議條款，對于相關事宜的權責規定未能高度完善而導致契約相對性不完備，影響政策約束定向醫學生違約行為的規制力，進而造成政策效力及效用遭到削弱[6。從部分協議內容來看，協議中的某些條款無法獲得法律認可，甚至屬于法律范疇內的無效條款（如對違約乙方參加國家執業醫師資格考試報名時不予受理等），難以在司法實踐中取得法律支持。定向協議的規制約束力在于締約方，雙方各有權利與義務。因此，在簽訂協議的過程中，縣級衛生行政部門有義務對協議內容進行解讀、對簽約人資質進行審查以及對簽約過程進行存檔留痕，確保定向醫學生或其監護人理解協議的規制效力。但從判決文書內容來看，各地有關部門在執行此項工作中規范性欠缺，定向協議簽訂時存在代簽、授權性行為不足等亂象，致使在庭審現場中縣級衛生管理部門、鄉鎮衛生院舉證較難，無法充分發揮定向協議的規制約束力，甚至難以抑制違約行為中的某些投機行為。

2.4縣管鄉用模式下的隱匿加碼

目前，“縣管鄉用、下沉到村\"的人事管理新機制成為基層醫療衛生機構的主要用人模式[。從判決書文本分析結果來看，部分縣級衛生行政部門、鄉鎮衛生院存在延長服務年限、限制報考資格等隱匿加碼現象；定向醫學生報到后，縣級衛生管理部門在安排定向服務單位及簽訂事業單位聘用合同的過程中帶有附加條款（如延長服務年限或扣押個人檔案等），本意可能是延長定向醫學生的服務年限與規制違約行為發生，確保定向醫學生能長期留在鄉鎮衛生院。定向醫學生違約行為背后意味著與培養政策制度的博弈，需對比違約成本與收益。縣級衛生管理部門、鄉鎮衛生院會增加違約成本以減少自身損失與放大違約代價，在定向醫學生退還已享受的教育費用、繳納違約金的基礎上，要求其歸還此前的全部收益。部分索賠金額不在退繳費用范圍內自然無法得到法律支持，但彼此間矛盾激化又進一步加劇違約行為的潛在風險。定向醫學生選擇以法律手段強行解除定向協議的強制約束力，但這絕不是一時沖動而發起的違約行為；自身合法權益受到侵害，違約意愿與想法進一步加深。由于縣級衛生主管部門“隱匿加碼”的形式無法公開于眾，非但達不到應有效果，反而會成為定向醫學生違約過程中的正當性支撐，使管理方與用人方陷入被動局面，最終在庭審現場中的賠償金額計算與違約責任劃分時倒向不利一方。

3 討論

基于35份判決書的文本分析結果發現，定向醫學生訴諸法律手段解除就業定向協議或事業單位聘用合同（除不可抗力與身體原因不宜從事醫療衛生職業外）所引發的違約行為，既存在個人期待、自我規劃等自身主觀因素，也包括隱匿加碼等外界客觀因素。防范與規避定向醫學生違約行為是一個系統性的治理工作，需找到更加精準有效的政策思路和工具。

3.1完善就業協議管理，優化定向醫學生免費培養政策

定向就業協議所蘊含的規制約束力是定向醫學生與縣級衛生行政管理部門及鄉鎮衛生院在庭審過程中發起訴訟請求的關鍵支撐，也是各級法院進行事實認定和現場判決的重要依據。定向就業協議文本內容以及執行過程中存在的問題削弱了其規制約束力，進而影響其法律效力。就業定向協議約定須與國家層面法律法規以及定向醫學生免費培養的相關政策規定或精神保持高度一致，確保各協議條款符合相關法律法規的認可范疇，強化其法律效力。這需要國家層面責任有關部門因時制宜地為各省份擬定就業定向協議并出臺專門工作方案，督促省級衛生管理行政部門為下級職能部門擬定、簽訂協議進行科學準確的意見指導。地方政府在推進定向醫學生就業協議簽署工作過程中，要立足已有違約案件的司法實踐程序，規范就業協議的政策解讀環節與簽訂流程，確保締約雙方的權利盡享得享、義務落到實處。定向就業協議是國家與定向醫學生契約精神的具象化，也是國家政策意志的體現8。因此，在發揮定向協議法律效力、政策規制力的基礎上，還要彰顯其道德約束力，在鄉村振興的時代背景下優化定向醫學生免費培養政策，確保與國家宏觀規劃相關聯，呼呼廣大定向醫學生投身我國中西部農村地區；引導定向醫學生回流鄉村、扎根農村，肩負起服務農村、改造農村的職責使命，成為新時期我國中西部廣大農村地區的“新鄉賢”。隨著國家精準扶貧政策與教育資助政策的不斷推進，可以考慮適當調整定位，將定向醫學生免費培養升級為定向醫學生公費培養，拔高該政策在公共衛生事業的榮譽定位，提升定向醫學生的榮譽感與使命感，強化定向協議在法律與道德上的多重效力[9]。

3.2 明確相關責任主體，切實保障締約方實際利益

我國定向醫學生培養政策實施已有十余年，各級各類政府、高等醫學院校、醫院等組織實體共同投入定向醫學生的人才培養工作之中，為我國廣大中西部農村地區源源不斷地輸送基層全科醫療人才，定向醫學生免費培養政策深入人心[4]。但從部分判決書內容與近幾年各地披露的定向醫學生違約事件綜合來看，違約者并非因為對政策產生誤解而產生違約行為，而是在對比違約成本后做出的選擇。導致愿意到農村地區從事基層醫療工作的學生無法進入免費定向醫學生的培養體系，各地不應僅局限在定向醫學生“招得來、留得住、留得下”的層面，更應把“水平高、發展好、有前景\"放在首要位置[10]。在確保農村生源性質不變的前提下增加定向醫學生招募數量，同時鼓勵有條件的省份探索具有開放性的進入與退出機制，提高生源質量，將那些來自農村、熱愛農村又愿意回歸農村的優質醫學生招錄到農村全科醫生隊伍。明確相關主體責任，締約方應切實遵守就業協議中明確規定的義務，尤其是作為甲方的縣級衛生管理行政部門應主動增強政策承諾的確定性，把政策層面的文件精神真正落到定向醫學生的實際生活之中。在地方政府的引領下，有關職能部門都能做到按時上編并及時繳納社保，如期委派定向醫學生參加住培，彰顯人文關懷，扮演好消除后顧之憂的“娘家人角色”。在定向醫學生住培結束返回基層服務時，鄉鎮衛生院既要引導定向醫學生按照協議完成服務期工作，又要在其人力資源價值提升的同時給予補償[4]。還應完善績效獎勵機制，以落到實處的制度保障定向醫學生的福利待遇與職業發展，為其走上管理崗位創造條件，發揮高素質全科醫療人才的專項作用；對于其心境變化以及個人訴求的轉變，及時與其進行磋商與溝通，以柔性管理手段化解不必要的沖突與糾紛。縣級政府應對定向醫學生個人生活、職業發展問題提供必要的支持，充分考慮跨區域定向醫學生照顧家庭、老人、子女以及家庭成員求學就醫需求，助力定向醫學生維系好各種社會關系，增強其職業獲得感和生活幸福感，從而促使主動扎根農村、服務農村，成為基層醫療衛生機構穩定久存的高素質專業人才。

3.3發揮輿論監督作用，擴大政策監督覆蓋影響力

防范定向醫學生違約風險的產生不僅需依托于制度層面的精心設計，更要借助社會力量，充分發揮社會主流價值規范與輿論監督的引導作用，促進定向醫學生契約精神的有效養成[6。個體總是在不同時間受到社會關系、社會結構等因素的塑形，并直接作用于日常生活之中；定向醫學生難免受到時代背景與社會環境的影響。違約者因傾向于將自我利益放在首位而背棄承諾，隨之而來的便是輕視契約精神，這便使得即便簽訂了協議，也無法彰顯協議本身的契約精神與法律效力。應堅守主流社會文化價值“誠實守信\"的觀念，營造濃厚的社會誠信氛圍，引導定向醫學生在“誠信者光榮、違約者可恥”的輿論氛圍中自覺樹立責任擔當與契約意識。為規避因政策誤解而引發的違約事件建立配套的處理機制，基于權威性與人性化相融合原則建立輿論引導機制，既可以達到宣傳定向醫學生免費培養政策的正面效果，又能糾正定向醫學生觀念上的認知誤區。國家衛生健康委等八部門聯合發布《關于做好農村訂單定向免費培養醫學生就業安置和履約管理工作的通知》，該文件并未表示對違約者一票否定；相反，對于已違約定向醫學生若是愿意繼續履約，且服務期滿后進行誠信檔案修復，個人人事檔案中也不再記錄違約情況。在移動互聯時代下，大眾媒體成為社會力量發揮重要作用的媒介；對那些惡意違約且拒不履約的定向醫學生應在官方媒體上及時發布，不侵犯其隱私信息的情況下闡明其違約具體內容，及時面向社會大眾披露信息。政府層面可以通過社會輿論監督力量彌補定向醫學生免費教育監督上的不足，抑制機會主義者的投機行為8。在“政府-社會-民眾\"三方的共同監督之下幫助定向醫學生在有形的法律效力與無形的輿論力量中規范自身行為，遵守契約精神并如期履約。

4小結

綜上所述，契約執行的先決條件須以締約雙方誠信履約為前提，若一方失信，則契約本身的效力便會淪為空談，定向醫學生違約行為本身就是一種契約精神失真的表現。留住定向醫學生不能僅靠一紙合約，需要增強定向醫學生免費培養政策的拉力、吸引力與規制力，促使其主動投身于我國廣大中西部農村地區的基層醫療事業。

參考文獻：

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[2]人民網.拿什么留住定向免費醫學生[EB/OL].（2023-09-05）[2024-04-13].http：//leaders.people.com.cn/nl/2023/0905/c58278-40070936.html.

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（收稿日期：2024-11-20；修回日期：2025-05-26）

（本文編輯 趙奕雯）