新生兒PICC管理的循證實踐

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.12.006

經(jīng)外周置人中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是一種經(jīng)外周靜脈置人的導(dǎo)管，尖端定位于上腔靜脈下段或下腔靜脈[1]，因其具有操作簡單、留置時間長、避免反復(fù)穿刺、降低藥物對血管的損傷等優(yōu)點，對于長期入住新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）并接受腸外營養(yǎng)和藥物治療的新生兒發(fā)揮著不可替代的作用，被認為是危重癥新生幾管理的重要工具[2]。然而，PICC作為一種侵入性操作，長時間留置也會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等，由于早產(chǎn)兒免疫系統(tǒng)不成熟及特殊的生理和心理特點，PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險更高。有研究表明，新生兒PICC置管后的并發(fā)癥發(fā)生率為 0～30%^[3] ，這將在不同程度上縮短導(dǎo)管的使用壽命，增加患兒疾病治療的難度，甚至危及患兒的生命[4-5]。因此，做好新生兒PICC置管護理工作十分重要。然而，當前新生兒PICC導(dǎo)管日常維護、并發(fā)癥預(yù)防等方面的護理工作存在較大的不足[6，本研究遵循循證護理實踐方法總結(jié)新生兒PICC管理臨床實踐的最佳證據(jù)，并將其應(yīng)用于新生兒科PICC臨床護理工作中，旨在促進護士依據(jù)循證證據(jù)進行護理實踐，以提高新生兒PICC的規(guī)范化管理，降低并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1構(gòu)建新生兒PICC管理方案

1.1.1 確定研究問題

采用PIPOST模式構(gòu)建循證問題，即研究對象（population，P）為新生兒；干預(yù)措施（intervention，I）為PICC評估、置管并發(fā)癥預(yù)防、置管管理等；證據(jù)實施人群（professional，P）為具有PICC置管資質(zhì)的醫(yī)護人員；結(jié)局（outcome，O）為非計劃性拔管、導(dǎo)管血流相關(guān)性感染發(fā)生率、堵管率等;證據(jù)應(yīng)用場所（setting，S）為新生兒病房；證據(jù)類型（typeofevidence，T）為指南、系統(tǒng)評價或Meta分析。

1.1.2文獻納入與排除標準

納入標準：1研究對象為新生兒；2研究內(nèi)容涵蓋PICC的使用情況；3）文獻類型為指南、系統(tǒng)評價或Meta分析。排除標準：1）無法獲取全文的文獻;2）翻譯版本或改編的指南;3）非中英文文獻。

1.1.3文獻檢索策略及納入文獻的基本特征

依據(jù)“6S\"證據(jù)模型自上而下進行證據(jù)檢索。在英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所（NationalInstituteforHealthandClinicalExcellence，NICE）美國國立指南網(wǎng)（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）喬安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）循證醫(yī)療保健中心、中國臨床指南文庫、醫(yī)脈通、BMJBestPractice、UpToDate、theCochraneLibrary、EBSCO、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外指南網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫以及美國新生兒護士協(xié)會（NationalAssociationofNeonatalNurses，NANN）、中華護理學(xué)會等相關(guān)學(xué)會網(wǎng)站進行檢索，檢索新生兒PICC管理的相關(guān)文獻。中文檢索詞為：新生兒/早產(chǎn)兒、經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管/PICC，英文檢索詞為：“neonatal/premature infants/newborn”“peripherally inserted centralcatheter/PICC”，檢索時限從建庫至2022年3月。本研究初步檢索共獲得206篇文獻，經(jīng)過逐步篩選后最終納入11篇[1.4.8-16]文獻，包括5篇指南和6篇系統(tǒng)評價，納人文獻的基本特征見表1。

1.1.4文獻質(zhì)量評價和結(jié)果

對納人的5篇指南采用AGREEⅡ系統(tǒng)（TheAppraisalofGuidelinesforResearchamp;Evaluation I）進行質(zhì)量評價[7]；總體質(zhì)量較高，3篇[1.8-9推薦等級為A級，2篇[10-11推薦等級為B級。對納人的6篇系統(tǒng)評價依據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評判準則進行評價[17-18]，2篇[12-13]系統(tǒng)評價的條目7\"提取資料時是否采用一定的措施減少誤差\"被評為“不清楚”，1篇[14則被評為“否”;4篇[12-15]系統(tǒng)評價的條目10\"是否在報道數(shù)據(jù)的支持下對政策和（或）實踐提出推薦意見\"被判為“否”；其余所有條目均被評為“是”，質(zhì)量較高，均予以納人。

1.1.5 確定證據(jù)提取和審查指標

通過結(jié)構(gòu)化檢索文獻并對納入文獻進行質(zhì)量評價和整合，最終從敷料更換、適應(yīng)證、輔助用物、人員資質(zhì)、沖管與封管、疼痛管理、導(dǎo)管選擇、血管選擇、尖端定位、輸液接頭、PICC拔管、無菌技術(shù)及皮膚消毒12個方面進行證據(jù)總結(jié)，形成了27條最佳證據(jù)，根據(jù)證據(jù)的FAME原則[即可行性（feasibility）適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）]進行評價[19]。其中，剔除證據(jù)“組建專業(yè)的PICC管理團隊，定期對PICC團隊進行相關(guān)知識培訓(xùn)，PICC置管時應(yīng)雙人配合進行操作”，原因為現(xiàn)已組建PICC管理團隊，并常規(guī)置管時雙人配合。剔除證據(jù)“選擇適合臨床情況的最小尺寸導(dǎo)管型號”“采用超聲引導(dǎo)輔助置管以提高首次穿刺成功率”，原因為我院新生兒科統(tǒng)一使用1.9F無導(dǎo)絲型PICC導(dǎo)管，與我院臨床情境不匹配，導(dǎo)致臨床實踐不可行，不予納入。剔除證據(jù)“置管前先用局部麻醉劑提前鎮(zhèn)痛”，實際操作中優(yōu)先使用非藥物鎮(zhèn)痛，在針對新生兒由各類針刺操作所引起的疼痛進行預(yù)防或治療時，應(yīng)慎重考慮使用如利丙雙卡因乳膏、丁卡因凝膠或利多卡因凝膠等藥物，導(dǎo)致適宜性不符，不予采納。剔除證據(jù)“使用無菌透明敷料覆蓋置管處，如果導(dǎo)管部位有出血或滲出，則使用無菌紗布敷料覆蓋”，原因為我院已常規(guī)執(zhí)行，無須納入。剔除證據(jù)“推薦沖管及封管時使用≥10mL 注射器，使用 1IU/mL 肝素封管”，考慮到新生兒尤其是早產(chǎn)兒凝血功能尚未成熟，且現(xiàn)已常規(guī)使用一次性單劑量的生理鹽水進行沖封管，導(dǎo)致適宜性不符，不予納人。最終依據(jù)21條最佳證據(jù)構(gòu)建了19條審查指標，各審查指標內(nèi)容及審查方法見表2。

1.2新生兒PICC管理方案的臨床實踐

1.2.1 實踐對象

選擇2022年5月1日—2023年6月30日在我院新生兒科住院的行PICC置管的新生兒為研究對象，納入標準：1）患兒出生時間 lt;28d：2） 因治療需要進行PICC置管，符合PICC置管適應(yīng)證；3）首次PICC置管；4）患兒家屬簽署PICC置管知情同意書；5）預(yù)計管路治療時間 gt;1 周；6）患兒臨床資料完整。排除標準：1）外院帶入PICC管路的患兒；2）需要外科手術(shù)治療的患兒；3）存在凝血功能障礙的患兒；4）合并皮膚疾病的患兒；5）合并嚴重感染的患兒；6）血管畸形患兒；7）對導(dǎo)管所含成分過敏的患兒；8）中途放棄治療或轉(zhuǎn)院的患兒。本研究已獲得華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理審查號：TJ-IRB20230750）。

1.2.2 基線審查

遵循澳大利亞JBI循證護理中心的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)標準程序于2022年5月1日—10月31日開展基線審查。1）結(jié)合最佳證據(jù)和專家組意見編制護士對新生兒PICC相關(guān)理論知識調(diào)查問卷，共2O個條目，總分為 0～100 分，確定我科35名臨床責(zé)任護士對新生兒PICC相關(guān)理論知識的認知程度；2）根據(jù)我科《新生兒PICC護理臨床實踐查檢表》對科室所有護士進行PICC相關(guān)操作的規(guī)范執(zhí)行情況進行調(diào)查，現(xiàn)場審查時對受訪者設(shè)盲，避免霍桑效應(yīng)，通過觀察法對19條審查指標是否規(guī)范執(zhí)行進行勾選，明確最佳證據(jù)應(yīng)用現(xiàn)狀；3）收集PICC置管新生兒資料，內(nèi)容包括一般資料、靜脈炎、導(dǎo)管堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥，并評價證據(jù)應(yīng)用的效果。

1.2.3 組建循證團隊

組建循證團隊，包括循證護理方法學(xué)、臨床管理、兒科及新生兒科護理管理領(lǐng)域的5名專家，其中，碩士研究生3名，本科2名；中級職稱3名，副高級職稱2名；團隊專家均具備豐富的相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗。

1.2.4 實施變革

2022年11月1日—12月31日，循證團隊成員通過頭腦風(fēng)暴進行小組討論，依次從人員、設(shè)備、材料、環(huán)境及流程5個維度進行障礙因素分析，并基于最佳證據(jù)針對障礙因素制定并實施相應(yīng)的循證實踐方案。

1.2.4.1障礙因素：靜脈通路的置人與拔除過于依賴 醫(yī)生評估，缺乏醫(yī)護人員共同決策意識

變革策略：實行醫(yī)護共同決策模式下的PICC置入與拔除策略。更新護理人員理念，增強其主動靜脈治療的認識，鼓勵其每日加入醫(yī)療巡診，實時掌握病人病情進展、血管狀況以及整個治療過程的時間安排。對靜脈治療通路的評估貫穿于整個治療期間，醫(yī)護共同探討選擇合適的靜脈通路及用藥方式。組織藥劑科對科室醫(yī)護人員培訓(xùn)藥理相關(guān)知識，制作刺激性藥物及藥物配伍禁忌列表清單置于治療室及病房，方便護理人員隨時核查。基于循證的最佳證據(jù)建立中心靜脈導(dǎo)管評估單文件夾，護士每日對全病房的中心靜脈導(dǎo)管病人進行導(dǎo)管評估，醫(yī)護人員參與共同決策，及時拔除不必要的導(dǎo)管。護士長及靜脈治療小組成員每日進行督查。

1.2.4.2障礙因素：護士缺乏PICC相關(guān)理論知識及臨床正確評估導(dǎo)管功能的方法

行動策略：開展多元化專項培訓(xùn)及考核。由靜脈治療專業(yè)小組成員組織授課，采用線上和線下相結(jié)合的方式進行理論授課，內(nèi)容包括PICC置管及并發(fā)癥處理的最新進展、中心靜脈導(dǎo)管功能的評估規(guī)范及流程等。以工作坊形式對臨床護士進行PICC導(dǎo)管功能評估及維護操作培訓(xùn)，在模型上進行一對一指導(dǎo)。定期進行線上問卷星考核和線下現(xiàn)場查檢，對培訓(xùn)效果進行考核并及時反饋，對存在問題的薄弱環(huán)節(jié)進行針對性的再培訓(xùn)，確保護理人員掌握PICC相關(guān)的理論知識及操作技能。

1.2.4.3障礙因素：護士缺乏PICC維護臨床實踐經(jīng)驗，擔(dān)心維護時存在脫管及感染風(fēng)險

行動策略：在多元化專項培訓(xùn)及考核的基礎(chǔ)上加強實踐操作的培訓(xùn)和指導(dǎo)。通過模擬真實場景進行實操演練，提高護士在PICC維護過程中的自信心和應(yīng)對能力。同時，建立嚴格的感染控制制度，確保PICC維護過程中的無菌操作，降低感染風(fēng)險。

1.2.4.4障礙因素：護士缺乏PICC導(dǎo)管尖端定位途徑及新技能

行動策略：多學(xué)科協(xié)作并積極開展新技術(shù)。根據(jù)PICC導(dǎo)管尖端定位最新進展，邀請超聲影像科具有PICC資質(zhì)的護士進行超聲引導(dǎo)置管及導(dǎo)管尖端實時定位技術(shù)的培訓(xùn)，提高一次穿刺成功率，降低PICC原發(fā)性異位發(fā)生率。每周利用超聲技術(shù)對PICC導(dǎo)管的位置進行確認，及早察覺導(dǎo)管發(fā)生繼發(fā)性異位，并立即采取手動方式將其恢復(fù)至正確位置。適時調(diào)整治療方案，保障病人治療的安全性。邀請放射科專家對護理人員進行PICC攝片及定位閱片相關(guān)知識培訓(xùn)，減少病人重復(fù)攝片，并提高閱片能力。

1.2.5 效果評價

于2023年1月1日一6月30日進行證據(jù)實施后的審查，其審查流程、評估指標與基線審查一致，并重點比較證據(jù)應(yīng)用前后護理人員對新生兒PICC相關(guān)理論知識的掌握情況以及各項審查指標的執(zhí)行狀況，同時比較證據(jù)應(yīng)用前后PICC置管患兒各種并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標準差 表示，行t檢驗；定性資料采用例數(shù)和百分比 （%） 表示，行 χ² 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1護理人員對新生兒PICC管理相關(guān)理論知識的掌握情況

證據(jù)應(yīng)用前，護士PICC理論知識問卷得分為（2 （60.00±14.55） 分，證據(jù)應(yīng)用后提升至 （75.45±11.18） 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （t=-4.836，Plt;0.05） 。

2.2 證據(jù)應(yīng)用前后護士對審查指標的執(zhí)行情況

由研究者依照各項審查指標對護士的PICC相關(guān)操作進行評價，證據(jù)應(yīng)用前（2022年5月1日一10月31日）共納入117例次；證據(jù)應(yīng)用后（2023年1月1日—6月30日）共納入108例次。證據(jù)應(yīng)用前后審查指標規(guī)范化執(zhí)行情況比較見表3。

2.3證據(jù)應(yīng)用前后新生兒PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況證據(jù)應(yīng)用后，PICC置管新生兒的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位并發(fā)癥較證據(jù)應(yīng)用前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ?Plt;0.05? ，見表4。

3 討論

3.1循證實踐能提高護士的專業(yè)知識水平

本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后護士對新生兒PICC相關(guān)的理論知識水平顯著提高，從 （60.00±14.55） 分提升至 （75.45±11.18） 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt; 0.05）。這一結(jié)果反映了基于證據(jù)的系統(tǒng)培訓(xùn)和教育的重要性。護士的知識水平直接影響其臨床操作的規(guī)范性和安全性[20-21]，通過定期的培訓(xùn)和考核，護理人員能夠及時更新和鞏固相關(guān)知識，增強其對PICC置管操作的理解和掌握程度。在新生兒護理中，尤其是針對早產(chǎn)兒等高危群體，護理人員需要具備更高的專業(yè)技能和知識儲備。建議醫(yī)院應(yīng)定期組織相關(guān)培訓(xùn)，確保護士能夠掌握護理技能最新的臨床指南和最佳實踐。

3.2循證實踐能夠提高審查指標的執(zhí)行率

本研究結(jié)果顯示，循證實踐后護理人員對審查指標的執(zhí)行率顯著提升 （Plt;0.05） ，說明護理實踐的標準化和規(guī)范化得到了有效改善，各項指標的執(zhí)行情況均表現(xiàn)出較大幅度的提升，這與護理人員對最佳實踐建議的遵循密切相關(guān)。標準化的護理流程不僅能夠減少醫(yī)療差錯，更能提升病人的護理質(zhì)量，保障病人安全[22]。建議醫(yī)院應(yīng)進一步加強對護理流程的標準化管理，確保每名護理人員都能嚴格遵循相關(guān)操作規(guī)程。

3.3循證實踐能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，證據(jù)應(yīng)用后新生兒PICC相關(guān)靜脈炎、導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管異位的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低 ?Plt;0.05） ，與既往研究結(jié)果[23]一致，表明系統(tǒng)的證據(jù)應(yīng)用和多學(xué)科協(xié)作能夠有效降低新生兒PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。在新生兒護理中，尤其是早產(chǎn)兒和其他高危群體，醫(yī)療并發(fā)癥的發(fā)生可能對其健康產(chǎn)生嚴重影響。因此，降低并發(fā)癥發(fā)生率是護理工作的重中之重。通過與超聲影像科和放射科的多學(xué)科合作，護理人員能夠獲得更專業(yè)的指導(dǎo)，可以有效提升PICC置管的成功率和導(dǎo)管定位的準確性。跨學(xué)科合作模式不僅提高了護理人員的操作技能及護理質(zhì)量，也促進了醫(yī)療團隊之間的溝通與協(xié)作，更為新生兒提供了更安全的治療方案。因此，建議醫(yī)院在PICC置管過程中積極引入超聲引導(dǎo)等技術(shù)，并定期對護理人員進行相關(guān)培訓(xùn)，以確保專業(yè)技術(shù)的高效實施。同時，應(yīng)鼓勵多學(xué)科團隊的建立與發(fā)展，通過定期的團隊會議和培訓(xùn)增強各專業(yè)之間的協(xié)作意識，共同提升新生兒護理的整體水平。

4小結(jié)

本研究結(jié)果證實，通過系統(tǒng)的證據(jù)應(yīng)用和持續(xù)的培訓(xùn)可以提升新生兒PICC護理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，為進一步改善新生兒護理實踐提供了有力的依據(jù)。今后應(yīng)繼續(xù)探索和優(yōu)化護理流程及培訓(xùn)機制，以進一步提升護理質(zhì)量和患兒安全。本研究結(jié)果還強調(diào)了基于證據(jù)的護理教育和多學(xué)科協(xié)作的重要性，為新生兒護理提供了新的思路和方向。但本研究仍存在一定局限性。首先，樣本量相對較小，可能影響研究結(jié)果的推廣性，未來的研究可以考慮在不同醫(yī)療機構(gòu)進行驗證。其次，本研究主要集中在護士的知識和技能提升上，今后可以進一步探討醫(yī)院管理、團隊協(xié)作、病人家屬的參與等因素對PICC護理質(zhì)量的影響。此外，后續(xù)研究可以考慮進行長期追蹤，評估證據(jù)應(yīng)用對新生兒PICC護理質(zhì)量的持久影響，并探索不同護理干預(yù)措施的效果，以期為新生兒護理提供更全面的證據(jù)支持。

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（收稿日期：2024-10-31；修回日期：2025-04-07）

（本文編輯 趙奕雯）