中國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀分析與改善對策

[摘要] 近年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，受到社會廣泛關(guān)注。本文從醫(yī)療服務(wù)需方和供方兩個(gè)維度對醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、醫(yī)患關(guān)系緊張成因進(jìn)行分析，提出強(qiáng)化政府職能，加大經(jīng)費(fèi)投入；推進(jìn)公立醫(yī)院改革，完善醫(yī)保支付政策；強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理；加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，營造良好醫(yī)療環(huán)境；堅(jiān)持正確的宣傳導(dǎo)向；加強(qiáng)對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管；加強(qiáng)醫(yī)患糾紛處置法治化建設(shè)7項(xiàng)策略，為改善醫(yī)患關(guān)系提供有益的借鑒和參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)患關(guān)系；現(xiàn)狀分析；對策

[中圖分類號] R19" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.18.015

醫(yī)患關(guān)系一直是中國建設(shè)和發(fā)展中存在的民生問題，也是長期困擾社會和諧發(fā)展和公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要因素，行業(yè)內(nèi)學(xué)者和管理者長期關(guān)注并積極探索解決此種社會現(xiàn)象的有效對策。當(dāng)前中國正處于經(jīng)濟(jì)社會深刻變革的轉(zhuǎn)型發(fā)展階段，國內(nèi)外形勢復(fù)雜多變，各種社會矛盾凸顯，醫(yī)患糾紛也呈現(xiàn)出多樣化、復(fù)雜化趨勢，醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境受到干擾，備受社會各界關(guān)注。營造安全的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境已成為政府和全社會的共同責(zé)任。

1" 中國醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀

當(dāng)前中國醫(yī)患關(guān)系日益緊張，是影響社會和諧穩(wěn)定的高發(fā)因素之一^[1]。研究顯示遭受過語言暴力的醫(yī)務(wù)人員占比為59.8%，身體上受到過傷害的占比為13.1%，僅有27.1%的醫(yī)務(wù)人員未遭遇過暴力事件^[2]。《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示有66%的醫(yī)師曾經(jīng)歷過醫(yī)患沖突事件，超1/3的醫(yī)生有被患者暴力對待的經(jīng)歷^[3]。出現(xiàn)醫(yī)患糾紛后部分患方不按正常的醫(yī)患糾紛處理途徑進(jìn)行處理，不同意調(diào)解、鑒定，部分患方甚至出現(xiàn)有組織地鬧醫(yī)院現(xiàn)象^[4]；部分患方甚至通過新聞媒體給醫(yī)院制造輿論壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年以來公開報(bào)道的傷醫(yī)事件超過400起^[5]；2023年以來發(fā)生惡性暴力傷醫(yī)事件9起，其中2023年發(fā)生5起，2024年1月至7月發(fā)生4起。這些數(shù)據(jù)給全社會敲響警鐘，需要重新審視當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系，探求解決辦法。

2" 醫(yī)患關(guān)系緊張的成因分析

醫(yī)患關(guān)系緊張的成因因個(gè)體呈現(xiàn)不同具有復(fù)雜性，從表象上看是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度等管理缺陷的不滿，深層次是對所在地區(qū)醫(yī)療投入不足、醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)保政策限制、新時(shí)代按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（diagnosis-related group，DRG）、公立醫(yī)院缺乏有效監(jiān)管等因素的不滿，涉及醫(yī)療糾紛解決機(jī)制不完善和法律援助不足等缺陷，導(dǎo)致現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系矛盾的解決經(jīng)濟(jì)成本越來越高^[6]。醫(yī)患關(guān)系緊張的成因主要包括來自患方、醫(yī)方和政府社會環(huán)境3方面因素^[4]。

2.1 "患方因素

醫(yī)患間存在信息不對稱^[6-7]。醫(yī)學(xué)知識的不對稱性是影響醫(yī)患關(guān)系的重要原因^[8]。如今，人們對醫(yī)療保健服務(wù)的期望日益高漲，然而，很多人并未充分認(rèn)識到當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)水平仍存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在患方對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的期望值過高^[9]。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)已取得突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性和高風(fēng)險(xiǎn)性，現(xiàn)階段診療技術(shù)并不能治愈所有疾病。部分患者因醫(yī)學(xué)知識不足，對病情發(fā)展和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，一旦出現(xiàn)病情變化或意外，易因缺乏心理準(zhǔn)備而歸咎于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2" 醫(yī)方因素

2.2.1 "醫(yī)患溝通問題" 因醫(yī)患溝通不到位、醫(yī)務(wù)人員解釋不到位而引發(fā)的投訴、糾紛占有較大比例。郁昕怡等^[10]研究顯示三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)患溝通不到位引發(fā)的無責(zé)任案件占比從50%增至85%。醫(yī)患雙方在診療信息交互環(huán)節(jié)存在系統(tǒng)性障礙。部分醫(yī)務(wù)工作者對生物–心理–社會醫(yī)學(xué)模式內(nèi)涵理解尚不充分，在實(shí)際操作中將醫(yī)患溝通簡化為知情同意書簽字的法定程序，出現(xiàn)書面告知替代深度溝通的情況。當(dāng)面臨復(fù)雜的多學(xué)科聯(lián)合診療方案或危急重癥預(yù)后說明時(shí)，醫(yī)學(xué)專業(yè)壁壘的突破度不足，存在將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)直接平移為患方?jīng)Q策依據(jù)的傾向，未能充分運(yùn)用決策樹模型等現(xiàn)代醫(yī)患溝通技術(shù)。這種交互效能的衰減常導(dǎo)致醫(yī)患決策共同體構(gòu)建困難，在終末期診療方案選擇等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)易形成預(yù)期落差。

2.2.2 "醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量與安全管理問題 "部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)對核心制度落實(shí)不到位，未能有效發(fā)揮質(zhì)控功能，質(zhì)控體系的薄弱環(huán)節(jié)疊加電子病歷系統(tǒng)警示疲勞、危急值閉環(huán)管理漏洞等短板，易引起可預(yù)防性醫(yī)療不良事件、醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，極易造成醫(yī)療糾紛。

2.2.3 "醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)問題 "當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)正深入推進(jìn)綜合治理改革，但仍有少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逐利傾向和醫(yī)務(wù)人員超范圍檢查、開具不合理處方等執(zhí)業(yè)行為失范現(xiàn)象，特別在社會辦醫(yī)領(lǐng)域，部分機(jī)構(gòu)存在小疾重治、重復(fù)收費(fèi)等非規(guī)范診療行為，加重患者的負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步侵蝕醫(yī)患互信。值得關(guān)注的是某些民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)基于市場競爭壓力，依托互聯(lián)網(wǎng)等媒介進(jìn)行不規(guī)范宣傳，存在模糊醫(yī)學(xué)科普與商業(yè)推廣邊界的問題，如過度渲染技術(shù)優(yōu)勢、夸大診療效果等，當(dāng)實(shí)際療效與宣傳承諾出現(xiàn)落差時(shí)極易引發(fā)爭議沖突。加之個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍存在“紅包”“回扣”等不正之風(fēng)，多重因素疊加導(dǎo)致患者對醫(yī)療行業(yè)的整體信任度出現(xiàn)波動，加劇對醫(yī)務(wù)人員群體的負(fù)面評價(jià)。

2.2.4" 技術(shù)原因 "部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在技術(shù)服務(wù)能力方面還處于較低水平，未跟上行業(yè)發(fā)展步伐，醫(yī)療設(shè)備設(shè)施較為落后，輔助性檢查較少，多憑經(jīng)驗(yàn)診療，對重大疾病甄別能力弱，未及時(shí)對患者進(jìn)行會診、轉(zhuǎn)診，導(dǎo)致漏診、誤診誤治的發(fā)生概率較高。

2.3" 政府和社會環(huán)境因素

2.3.1 "醫(yī)療保障體系不完善" 醫(yī)保政策不完善，報(bào)銷比例低。目前中國的醫(yī)保政策還存在不完善的地方，如醫(yī)保報(bào)銷范圍有限、報(bào)銷比例低，群眾負(fù)擔(dān)重等，這使得部分患者在就醫(yī)過程中需自己承擔(dān)較大比例的費(fèi)用^[11]。如某些高價(jià)藥品和特殊治療項(xiàng)目不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，需患者自行負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，易引發(fā)對醫(yī)保政策和醫(yī)院的不滿。醫(yī)保支付方式改革不完善，現(xiàn)多地已實(shí)行DRG、按病種分值付費(fèi)等支付方式改革，給醫(yī)療質(zhì)量管理和運(yùn)行效率帶來積極影響，但也帶來不利沖擊，一定程度上影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)。由于DRG的實(shí)質(zhì)是打包付費(fèi)，超支費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這樣可造成醫(yī)療服務(wù)的供方有動機(jī)選擇輕癥患者、并發(fā)癥較少患者和單一疾病患者^[12]；對疾病復(fù)雜、多病共體或重癥患者出現(xiàn)推諉或按多種疾病進(jìn)行分解、分次住院的現(xiàn)象。由于疾病打包費(fèi)用的限制，患者住院天數(shù)受到限制，不得不提前出院。醫(yī)療費(fèi)用的“包外轉(zhuǎn)移”是DRG付費(fèi)下轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用的常見表現(xiàn)形式，定額標(biāo)準(zhǔn)的打包付費(fèi)下，將打包費(fèi)用通過院外購買藥品和耗材的形式向包外轉(zhuǎn)移，這無疑增加住院患者藥品外購負(fù)擔(dān)^[12]。

2.3.2 "部分媒體片面渲染醫(yī)療領(lǐng)域負(fù)面信息 "個(gè)別媒體為追求新聞時(shí)效性和眼球效應(yīng)，在報(bào)道醫(yī)療糾紛時(shí)存在簡單化、標(biāo)簽化傾向，往往拋開診療活動科學(xué)性和復(fù)雜性的專業(yè)特性，擅自預(yù)設(shè)立場，對尚未得出專業(yè)鑒定結(jié)論的糾紛事件進(jìn)行情緒化炒作，片面使用過度診療等煽動性標(biāo)題，導(dǎo)致公眾對醫(yī)療行業(yè)的信任產(chǎn)生裂痕。這種違背新聞?wù)鎸?shí)性原則的報(bào)道方式、過度渲染加劇公眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不信任，不僅損害醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)榮譽(yù)感，更削弱醫(yī)患共同體意識，使醫(yī)患關(guān)系緊張。

2.3.3 "當(dāng)前醫(yī)療糾紛處理機(jī)制存在短板 "首先，相關(guān)法律法規(guī)體系尚不健全，針對醫(yī)患糾紛的專門立法相對滯后，現(xiàn)有法規(guī)的可操作性較弱，難以有效應(yīng)對復(fù)雜的現(xiàn)實(shí)問題。其次，司法訴訟程序煩瑣復(fù)雜，涉及環(huán)節(jié)多、維權(quán)成本高、訴訟周期長，且由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由醫(yī)學(xué)會完成，存在公信力不足的弊端，導(dǎo)致部分患者選擇通過非理性手段維護(hù)自身權(quán)益。

2.3.4 "監(jiān)管機(jī)制尚不健全" 醫(yī)藥廣告和醫(yī)療市場監(jiān)管機(jī)制不健全，缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和有效性，致使醫(yī)療市場競爭秩序混亂，良莠不齊現(xiàn)象較突出。

3" 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的對策

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系需匯聚多方合力，政府應(yīng)加大投入，在法治上應(yīng)嚴(yán)懲傷醫(yī)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提升服務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)患溝通；媒體應(yīng)弘揚(yáng)醫(yī)者正能量，在全社會共同營造尊醫(yī)氛圍。

3.1 nbsp;強(qiáng)化政府職能，加大衛(wèi)生健康和社會保障投入

當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)供需失衡、“冷熱不均”的問題較為突出，尤其體現(xiàn)在三級醫(yī)院等大醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)張，診療量持續(xù)增加，基層優(yōu)秀人才因“虹吸效應(yīng)”流向大醫(yī)院，不少中小醫(yī)院業(yè)務(wù)量減少出現(xiàn)運(yùn)營困難。中國公立醫(yī)院雖為主體，但運(yùn)營支出主要依賴醫(yī)療服務(wù)收入，政府投入不足導(dǎo)致部分醫(yī)院過度追求效益，偏離公益性。應(yīng)對策略需加大財(cái)政投入，優(yōu)化資源配置，完善醫(yī)保體系，通過增強(qiáng)資金保障維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，減輕對經(jīng)濟(jì)效益的依賴。

3.2 推進(jìn)公立醫(yī)院改革，優(yōu)化醫(yī)保支付政策

公立醫(yī)院是推進(jìn)健康中國建設(shè)的核心力量，要始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，堅(jiān)持正確的衛(wèi)生與健康工作方針，堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患互信，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。政府部門要推動深化公立醫(yī)院綜合改革，學(xué)習(xí)借鑒“三明醫(yī)改”成功經(jīng)驗(yàn)，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，深化薪酬分配制度改革，建立公益性運(yùn)行機(jī)制^[13]。在內(nèi)部運(yùn)營管理上，以公立醫(yī)院績效考核為指揮棒，實(shí)施現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，創(chuàng)新實(shí)施預(yù)約診療、檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、多學(xué)科診療、日間手術(shù)等舉措，完善內(nèi)控制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)不斷優(yōu)化醫(yī)保支付政策，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定期調(diào)整機(jī)制，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康運(yùn)營。

3.3 "強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全管理

衛(wèi)生健康行政部門要不斷完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立建強(qiáng)質(zhì)控體系，建立醫(yī)療質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，推動核心醫(yī)療制度、診療規(guī)范、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位^[13]。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)，提升專業(yè)技能，強(qiáng)化服務(wù)意識和責(zé)任意識，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。深化醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，使優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提升技術(shù)服務(wù)能力，筑牢分級診療基礎(chǔ)。

3.4 "加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，營造良好醫(yī)療環(huán)境

持續(xù)強(qiáng)化衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，突出加強(qiáng)職業(yè)道德教育，開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培訓(xùn)，實(shí)施醫(yī)德考評制度，嚴(yán)格落實(shí)《廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，培育醫(yī)務(wù)人員“雙核能力”，在夯實(shí)專業(yè)技術(shù)能力的同時(shí)，系統(tǒng)提升醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等軟技能，使醫(yī)療行為更具溫度和感染力。同時(shí)利用多種載體對行業(yè)內(nèi)涌現(xiàn)出的醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛、無私奉獻(xiàn)的先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，提升行業(yè)社會形象。

3.5 "堅(jiān)持正確輿論導(dǎo)向，弘揚(yáng)行業(yè)正能量

科學(xué)化輿論引導(dǎo)機(jī)制是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的戰(zhàn)略支點(diǎn)。新聞媒體應(yīng)堅(jiān)持正面宣傳的導(dǎo)向，大力宣傳醫(yī)務(wù)工作者大醫(yī)精誠和無私奉獻(xiàn)精神，營造尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)、尊重醫(yī)務(wù)人員的社會氛圍，增強(qiáng)醫(yī)患之間的信任感^[14]。客觀報(bào)道醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免片面炒作醫(yī)療糾紛，引導(dǎo)公眾理性看待醫(yī)療問題。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)科普教育，向社會公眾宣傳普及醫(yī)學(xué)知識，提高公眾健康素養(yǎng)，正確認(rèn)識疾病，理性看待醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和疾病治療^[15]。

3.6 "加強(qiáng)對社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管

嚴(yán)格社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和運(yùn)行監(jiān)管，規(guī)范社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批流程，確保其具備相應(yīng)資質(zhì)和服務(wù)能力。落實(shí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全巡查制度，定期開展質(zhì)量安全巡查，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。建立部門間協(xié)同治理機(jī)制，管理部門通過各類專項(xiàng)行動、雙隨機(jī)執(zhí)法，聯(lián)合公安、社保等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，確保社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠信經(jīng)營，避免誤導(dǎo)患者^[16]。

3.7 "加強(qiáng)醫(yī)患糾紛預(yù)防處理法治化建設(shè)，完善醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制

在《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等衛(wèi)生法規(guī)的基礎(chǔ)上，各地應(yīng)出臺配套性地方性法規(guī)，細(xì)化工作措施。一是建立醫(yī)患糾紛多元化解機(jī)制，健全分層分類調(diào)處制度，出臺醫(yī)患糾紛處置規(guī)程，剛性劃定自行協(xié)商、行政調(diào)解、人民調(diào)解及司法訴訟的適用范圍與程序^[17]。針對死亡病例爭議實(shí)行強(qiáng)制尸檢制度，建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會首調(diào)+技術(shù)鑒定前置+司法裁判終局的責(zé)任認(rèn)定鏈條，確保醫(yī)療損害鑒定與司法過錯(cuò)鑒定協(xié)同界定責(zé)任，明確醫(yī)患雙方責(zé)任，形成公平、公正的法治化氛圍。二是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理機(jī)制建設(shè)，構(gòu)建規(guī)范化投訴處置閉環(huán)，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門投訴管理部門，配強(qiáng)專業(yè)力量，通過首訴負(fù)責(zé)制整合線上線下訴求渠道，優(yōu)化接待流程，實(shí)現(xiàn)糾紛歸口受理，推動多數(shù)投訴問題在診療單元內(nèi)前端化解。三是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與社會協(xié)同，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會化分擔(dān)作用^[10]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)師參加醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)，患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患雙方權(quán)益，推動調(diào)解協(xié)議與保險(xiǎn)理賠高效銜接，形成調(diào)解–補(bǔ)償–追責(zé)的全周期治理機(jī)制，營造依法化解醫(yī)患矛盾的法治化環(huán)境。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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