子宮內膜異位癥痛經經驗鑒析

[摘要] 子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）痛經是臨床常見而又難治的病證，中醫治療EMs痛經具有獨特的優勢和豐富的經驗。叢慧芳在治療EMs痛經方面積累豐富的臨床經驗，形成獨特的診療思路和治療方法，并提出先天命門之火不足，寒與血相互搏結于胞宮及肝氣不舒，經絡氣血運行不暢，郁而化火和心脈失序，神明失司的發病機制及其經驗用方用藥。本文總結叢慧芳的EMs痛經理論及用藥經驗，為該病的辯證論治提供新的思路。

[關鍵詞] 子宮內膜異位癥；痛經；中醫藥；辨證論治

[中圖分類號] R271.11" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.021

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是指具有活性的子宮內膜組織包括腺體和間質等生長在子宮腔所覆蓋黏膜以外的其他部位，可伴有月經不調、下腹疼痛、慢性盆腔疼痛等臨床表現。EMs的發生與性激素、免疫、炎癥、遺傳等有關，但發病機制尚不明確^[1-2]。EMs多發于育齡期女性，對女性的身心健康、生活質量造成明顯影響，西醫治療以前列腺素合成酶抑制劑、口服避孕藥為主^[3]。痛經是臨床常見婦科病，根據有無器質性病變可分為原發性痛經和繼發性痛經。原發性痛經是一種非病理性、高復發性、高中樞致敏風險的慢性疼痛類疾病，繼發性痛經是因盆腔病理性疾病引起的痛經^[5]。中醫學中把EMs歸屬“痛經”“不孕”“月經不調”“癥瘕”等范疇，病機歸屬“瘀血”，活血化瘀為本病的核心治則^[6]。叢慧芳認為“伏寒傷腎，致瘀損絡”為EMs核心病機^[7]，肝氣不舒為EMs痛經發病關鍵，且善用重鎮降逆之藥安定心神及蟲類之藥破其積聚，取得較好的療效。

1" EMs痛經病因病機

1.1" 先天命門之火不足，寒、瘀相互搏結于胞宮

“命門”是人體生命活動的原動力，蘊含元陽之氣源源不斷地產生并釋放生命活動的原始動力，對各臟腑的生理功能發揮調節與推動效用。現代研究表明通過針灸命門、關元等溫補腎陽穴位后可減少線粒體損傷^[8]；艾灸關元穴可影響線粒體各種酶的活性及血清促腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素釋放激素的分泌^[9]；為中醫命門學說提供現代科學依據。腎主藏精，精氣的充盈離不開命門之火的溫煦與推動，在命門之火作用下，發揮封藏和排泄功能，維持人體水液代謝的平衡及生殖機能的正常。《類經圖翼》記載“天有大寶，只此一丸紅日，人有大寶，只此一息真陽”^[10]。將命門之火好比紅日當頭，存則生，滅則亡。然其不足者，原因諸多，有外邪侵襲而不足者，亦有耗傷不足者。叢慧芳從伏邪理論深度思考，認為感受寒邪原因有三：先天之寒、胎傳之寒和自感之寒，即叢慧芳所創“伏寒三階梯”理論。若父母本為陽虛之體或屬體寒之質，可經遺傳致使后代先天命門之火匱乏；或若母親于妊娠期間不諳攝生之道，恣食生冷涼飲，胎兒于母腹之中全賴母體氣血之濡養生長發育；然寒涼之物入胃，極易攻伐脾胃之陽氣^[11]。脾胃既受寒邪所襲，運化功能失常，氣血生化無源，胎元之滋養亦受其累。脾胃受損，氣血化生不足，先天命門之火亦因之而虧。胎兒出生后，陽氣之根基已傷，為日后形成陽虛體質種下禍根；或女子產后，氣血大虧，百脈空虛，身體極度虛弱，門戶洞開，防御之力驟減，若不慎冒雨涉水，寒濕之邪便乘虛而入，直中胞宮。或大病之后，正氣未復，元氣大傷，起居不慎而致外邪侵襲，或平素飲食無節，嗜食生冷涼飲，此等種種不良行為皆可傷害人體自身之陽，經血得寒凝，血行遲滯，日久而成血塊。《黃帝內經》記載“陽化氣，陰成形”^[12]。闡述陰陽對立統一規律，陰為陽提供物質基礎，陽又固護陰精，“陽”的功能不足是陰類物質積聚的根本原因，血行遲滯，日久成瘀。寒瘀相互搏結，阻滯胞宮，形成有形之邪，久而癓瘕難去。瘀血阻滯，不通則痛，EMs痛經隨之而來。

1.2" 肝氣不舒，經絡氣血運行不暢，郁而化火

女子以肝為先天，調暢氣機，疏泄功能失職，肝氣不舒，以致氣血運行不暢，血行遲滯而成瘀，瘀血內阻沖任、胞宮，瘀久不去而為癥瘕。《丹溪心法》記載“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液，亦隨氣而順矣”^[13]。痰瘀同屬陰邪產物，其順氣而化之法亦同，故不可固守化瘀而不治氣，氣順則陰邪產物自消。叢慧芳認為肝經循行過目系、咽喉、脅肋、少腹、小腹、乳房及前陰，肝氣不舒影響經絡氣血運行，局部阻滯不通，代謝產物無法排出，堆積而成各種結節或癥瘕痞塊，諸如甲狀腺結節、乳腺結節、肺結節、膽囊息肉、胃腸息肉、子宮肌瘤等。子宮內膜組織所覆蓋子宮腔以外的其他部位亦屬肝經循行部位，肝氣不舒所致經血瘀滯，氣滯而血瘀，導致EMs痛經。EMs患者除腎陽偏虛外，肝火旺亦為普遍。火性炎上，經期前后情緒不佳，肝郁化火，加助其炎上之勢，故見偏頭痛、口干口苦等癥狀。病理之火炎上，同氣相求，下焦生理之火亦隨之而上，以致下焦寒而上焦熱，腎陽被耗，溫煦功能不足，更助其寒，則伏寒之性外露作用于胞宮，與血相合，血遇寒則凝，致其瘀更重，寒凝血瘀達到致盛，故見小腹疼痛難忍。

1.3" 心脈失序，神明失司

《素問·至真要大甚論》記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”。叢慧芳認為各種痛證皆與心關系密切，故痛經的病機與心有關^[12]。《素問·六節藏象論》記載“心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈”^[12]。心主血脈，全身氣血津液的運行有賴于心氣的推動。《素問·本病論》“憂愁思慮則傷心”。心主神志，心傷則神不足，神明失司^[12]。《素問·評熱病論》記載“胞脈者，屬心而絡于胞中”^[12]。指出心與胞宮的直接聯系，叢慧芳認為心與胞宮之間有一條直接聯系的高速通道，治療胞宮疾病，不可離心而論。《黃帝內經》記載“主明則下安，主不明則十二關危”^[12]。

2" EMs痛經用藥經驗

2.1" 溫腎陽，化瘀血

“伏寒傷腎，致瘀損絡”乃本病之核心病機。叢慧芳秉持溫腎陽、化瘀血之治法，旨在散寒祛瘀。臨床中，叢慧芳常以自擬方痛經停進行加減運用。該方由川牛膝15g、澤蘭15g、艾葉15g、炮姜15g、鹽小茴香15g、醋延胡索15g、醋五靈脂15g、白芍20g、制附子5g、干姜10g、細辛5g、血竭1g精妙配伍而成。方中，川牛膝與澤蘭相須為用，其性下行，通經利水之力頗強，可引導瘀血隨水液代謝而下，同時引肝熱從小便排出，使邪有出路。炮姜、鹽小茴香、干姜三味藥協同，溫中散寒止痛之效顯著，可使脾陽得以恢復。脾為后天之本，腎為先天之本，脾陽健運則可滋養先天之腎，達脾腎同調之目的，促使二者相互滋生、相互促進。艾葉與附子，性皆溫熱，可直趨下焦，專于溫腎助陽，增強腎之陽氣，抵御寒邪。醋延胡索、醋五靈脂、血竭皆為化瘀止痛之良藥，醋制后增強其走竄之性，藥效更為迅捷，能有效消散瘀血，緩解疼痛。白芍味酸，入肝經，可柔肝斂陰，緩急止痛，且具 “陰中求陽” 之意，使陽氣生化無窮，剛柔相濟。細辛辛溫芳香，性善走竄，可穿透寒凝閉塞之胞宮，暢通氣血運行之路。諸藥合用，共奏溫腎陽、化瘀血之卓著功效，為治療本病奠定堅實基礎。

2.2" 疏肝清熱

肝氣不舒乃EMs痛經之關鍵病機。情志不暢易致肝氣郁結，郁滯日久則化生火熱。叢慧芳精于臨證，常以丹梔逍遙散加減施治。因胞宮虛寒而肝有熱，火性炎上，肝郁內蘊而不得疏泄，郁熱內生，故選用此方劑清瀉肝熱、調理經血、疏暢肝氣。該方藥用牡丹皮10g、梔子10g、柴胡15g、當歸15g、白芍15g、白術15g、茯苓15g、甘草10g、生姜5g、薄荷5g。其中，牡丹皮與梔子性味苦寒，歸肝經，專于清泄肝熱；柴胡與薄荷氣味芳香，性主疏散，能疏肝理氣，透達肝熱；白芍味酸，入肝經，可柔肝緩急止痛；肝氣郁結易乘脾土，致木郁土衰，故以白術、茯苓、生姜、甘草健脾益氣，培土抑木。全方協同，共奏疏肝清熱之效。既清瀉肝熱治上炎之火，又疏解肝郁通利肝經之經絡，使體內火熱之邪得以清泄，氣機暢達有序，氣血運行恢復正常，積聚之瘀血有出路，實現通則不痛之目的。

2.3" 寧心安神

《素問·至真要大論》記載“諸痛癢瘡，皆屬于心”^[12]。叢慧芳在針對EMs痛經的臨床診療過程中，善于從心論治，精準把握疾病根源，尤為重視運用重鎮安神之法，重用龍骨、牡蠣兩味藥材。龍骨質重沉降，能鎮驚安神，可使浮越之神氣歸藏于內；牡蠣咸寒質重，既能重鎮安神，又可平肝潛陽，二者相伍，相得益彰，對因心神不寧而加重的痛經癥狀具有顯著緩解作用。同時叢慧芳巧妙配伍合歡花、酸棗仁、茯苓以安心神。合歡花性味甘平，擅長解郁安神，可疏解患者因長期病痛折磨而產生的憂愁煩悶情緒，令心情舒暢；酸棗仁味酸，入心、肝、膽經，能養心補肝、寧心安神，有效改善患者失眠多夢、心煩意亂等心神不寧之象；茯苓利水滲濕、健脾寧心，其寧心之效可使心氣平和，協助其他藥物共同發揮安心神的作用，全方位調節患者的身心狀態，為緩解痛經、治療EMs創造有利條件。

2.4" 善用蟲類，其性善動，以破積聚

《黃帝內經》記載“血實宜決之”^[12]。“決”為破血、行滯。現代藥理研究亦證實土鱉蟲具有抑制血小板聚集、防止血栓形成之功效^[14]。曹艷玲等^[15]對土鱉蟲胰酶酶解物進行分離，成功獲取抗凝活性組分，進一步揭示土鱉蟲在血液系統調節方面的科學內涵。叢慧芳在臨床實踐中，常加用土鱉蟲、牡蠣、鱉甲破癥瘕積聚。土鱉蟲味咸性寒，入肝經。咸能軟堅，寒可清熱，其性善走竄，長于消癥瘕、通經血。胞宮為女子經血所出、胎兒孕育之地，若瘀血阻滯于此，土鱉蟲可憑借其獨特藥力深入胞宮及經絡之中，將瘀血消散，使經血暢行無阻。牡蠣與鱉甲，二者同為咸寒之品。咸能軟堅，寒能清熱，且沉降之性顯著，入肝腎經。肝腎同源，與人體之生殖、氣血運行密切相關。此二味藥長于軟堅散結，使體內積聚之結塊逐漸消散。牡蠣重鎮安神，又能軟堅化痰，可消散因瘀血阻滯、氣機不暢所形成的痰瘀互結之結塊；鱉甲滋陰潛陽，軟堅散結之力尤強，既能消散有形之癥瘕，又可滋養肝腎之陰，使陰平陽秘，氣血調和。叢慧芳巧妙運用蟲類藥，充分發揮其善動之特性，以土鱉蟲破血逐瘀，開瘀血消散之端；以牡蠣、鱉甲軟堅散結，穩固散結消癥之功。三藥合用使瘀血得化、積聚得散、經絡通暢、氣血調和，為治療EMs痛經提供行之有效的用藥思路，彰顯中醫辨證論治、巧用藥物特性之精妙。

3" 醫案舉隅

患者，女，29歲，已婚。2024年3月15日初診。主訴：經行腹痛10余年。現病史：患者自述既往月經規律，30～35d一行，月經期6～7d，量常，色常，有血塊，痛經（++），2019—2021年月經30～70d一行，經期6～7d，量常，色常。2022年12月自然流產后，月經25～28d一行，近3個月經期腹痛，經前乳脹，煩躁，偏頭痛，經期小腹涼，腹瀉，腹痛，手足厥冷，冷汗淋漓，腰酸，平素眼干眼澀，頸項不舒，畏寒寐差，多夢易醒，納可，食寒涼易腹瀉，平素工作壓力大，倦怠乏力，語聲低微，舌暗苔薄白，舌邊尖紅，脈沉細。輔助檢查：促黃體生成素：20.43mIU/ml；促卵泡生成素：8.91；雌激素：70.08；睪酮：0.33；促黃體生成素/促卵泡生成素：2.29。 "2023年7月28日超聲檢查示：內膜1.05cm，回聲不均勻，多囊傾向，子宮腺肌病。西醫診斷：EMs。中醫診斷：痛經，證屬寒凝血瘀型。處方：溫腎活血，寧肝止痛。初診方：川牛膝15g、艾葉15g、炮姜15g、醋延胡索15g、白芍20g、制附子5g、細辛5g、血竭1g、牡丹皮10g、梔子10g、柴胡15g、當歸15g、白術15g、甘草10g、土鱉蟲15g、龍骨50g、合歡花15g，共10劑。每日1劑，以水煎煮，分早晚兩次溫服。2024年3月27日二診。患者服用10劑藥物后，痛經程度稍有減輕，舌象與脈象同前。調整處方：更增延胡索至25g，柴胡至45g，其余藥物及劑量同初診方，共10劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。2024年4月11日三診。患者痛經癥狀明顯減輕，目前無明顯不適，舌色淡紅，舌苔薄白，脈象弦。處方調整：在二診方基礎上加土鱉蟲15g、牡蠣50g，其余藥物及劑量同二診方，共10劑。每日1劑，水煎服，早晚分服。2024年4月20日四診。日脈象沉弦。守三診方加入歸脾湯進行加減，共10劑，煎服方法同前。此后繼續調理3個月，痛經程度顯著好轉。鑒于本病具有易反復的特性，囑患者需長期進行調理鞏固療效。半年后隨訪，患者經行腹痛癥狀已輕微可忍，病情趨于穩定，遂逐漸停藥。

按語：本例患者緣先天命門之火本虛，又兼生活、工作壓力之擾，致使命門火衰。陽氣不足，無力推動血行，遂成瘀血內阻之態，發為本病，歸屬中醫“痛經”范疇。經四診合參，辨證為寒凝血瘀之證。寒凝之邪當以溫化之法解之；血瘀之滯需用行血之策通之。叢慧芳施治時巧用制附子、干姜峻補下焦之火，溫煦陽氣；運用丹皮、梔子清泄肝熱，使肝火得平；選用龍骨、牡蠣重鎮安神，合歡花、遠志寧心定志，令心神安和；借助土鱉蟲破血逐瘀之力，消散瘀滯；配伍牛膝、澤蘭通經利水，引邪下行；更以艾葉、炮姜、小茴香、延胡索、五靈脂溫經活血，使寒散瘀行。經精心調理，患者臨床諸癥得以顯著改善。然本病特性為易反復發作，故囑患者長期調治，鞏固療效，防止病情反復。

4" 小結

EMs痛經乃慢性且易反復發作之炎癥，礙及女性日常起居且情志精神層面亦影響頗巨。叢慧芳秉持中醫理論施行個體化辨治，提出本病主因寒凝血脈、瘀血阻滯、肝郁氣滯，故以溫通經脈、活血化瘀、疏肝解郁為治療之根本大法。并依據女性獨特生理特性，隨癥靈活配伍用藥，使寒邪消散、瘀血祛除、肝氣條達，病體自然康復。在溫經活血、疏肝解郁過程中，叢慧芳深諳顧護陰液之要，恐傷陰血，常酌加枸杞、菊花、女貞子、墨旱蓮、白芍等養陰填精之品，以達標本兼治、攻補協同之效，實現活血化瘀而止痛、清肝瀉火且養血益陰之功。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–13）

（修回日期：2025–06–03）