基于“金郁泄之”理論辨治非結核分枝桿菌肺病

[摘要] 目的 將“金郁泄之”作為理論框架，系統探討非結核分枝桿菌肺病的中醫辨治。方法 依托金郁泄之理論，整合文獻資料，梳理不同臨床階段非結核分枝桿菌肺病“金郁”的病機演變規律，并總結臨床治則治法及用藥。結果 在非結核分枝桿菌肺病中，可從毒、虛、痰、瘀等幾方面分析病機；在疾病的初中期，通過清肺、化痰、散瘀等方法達到“泄肺”終點，中后期當輔以益氣養陰、扶正固本達祛邪扶正、化痰散結之目的。結論 從“金郁泄之”理論出發探討非結核分枝桿菌肺病的辨證論治思路，全面掌握非結核分枝桿菌肺病的病因病機，為提升臨床療效提供理論支撐。

[關鍵詞] 金郁泄之；肺非結核分枝桿菌；分期論治；臨證醫案

[中圖分類號] R259" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.018

非結核分枝桿菌肺病（nontuberculous mycobacterial pulmonary disease，NTM-PD）是由特定病原體引起的以呼吸系統臨床特征為主的肺部感染性疾病，同時需滿足肺部影像學特征，經呼吸道樣本培養鑒定出非結核分枝桿菌（nontuberculosis mycobacteria，NTM）菌株的增殖^[1]。NTM-PD具有與結核病相似的臨床表現，包括全身中毒癥狀和局部損害，主要臨床征象為咳嗽咳痰、消瘦、乏力、低熱、咯血等，缺乏特異性表現，但相較于肺結核病，NTM-PD呈現的全身中度癥狀更低^[2]。NTM-PD的檢出陽性率呈逐年遞增趨勢，其在全球范圍內的發病率和死亡率不斷升高^[3]。在抗NTM的西醫治療中，通常依據藥敏報告選擇多種藥物聯合治療且治療周期長。但治療過程中，多數患者可能不耐受抗分枝桿菌藥物，且NTM對絕大多數抗分枝桿菌藥物耐受和一定的復發率導致治療失敗^[4-5]。

在傳統中醫辨證體系中，NTM-PD尚未確立獨立病名，基于病程特征及證候表現，可歸屬“肺癆”范疇進行辨證論治。“金郁泄之”理論是《黃帝內經》五郁理論之一，經過歷代醫家的臨床實踐與理論發展，現可被闡釋為肺、大腸等五行屬金臟腑疾病的核心治則。NTM-PD作為肺系疾病之一亦可歸屬“金郁”之癥范疇。近年來中醫藥在肺系疾病的辨證施治中表現出顯著臨床優勢，故本文從“金郁泄之”理論出發，對NTM-PD的病理機制及致病因素深入剖析，以期對NTM-PD臨床治療有所啟發。

1“金郁泄之”內涵解析

“金郁”為五郁之一。《黃帝內經》記載“金郁之發……霿霧數起……金乃有聲。故民病咳逆。……夜零白露，林莽聲凄，怫之兆也”^[6]。此金之郁氣，欲發之先兆也。

在《黃帝內經》天人相應整體觀的理論框架下，結合五行學說中“金”行與肺臟的對應關系，通過取類比象方法論可推演得出“金郁”這一病理狀態可反映肺系功能異常，具體表現為肺氣郁痹、郁而不宣的證候特征，此即傳統醫學所論之“肺郁”病機概念。《黃帝內經》記載“肺者，氣之本。……肺者，相傅之官，治節出焉”^[6]。肺乃相傅之官，主一身之氣，司呼吸，調節全身氣之運行、血之周流、水之代謝。肺氣的宣發與肅降作用相協調，則氣機升降出入正常，全身氣機調暢。若外邪侵襲，或痰瘀阻肺，或正氣虧損諸因，致肺氣宣降失常，氣、血、津液輸布障礙，發為金郁，其病機核心為肺氣郁痹。在歷代醫家的理論拓展與實踐驗證中，“金郁”的病理內涵不當局限于氣機郁滯層面，可延申擴展至外感六淫、內生邪濁等復合致病因素引發的金系臟腑郁滯之證，這一演變過程體現中醫病機理論體系的動態發展特征。

《黃帝內經》記載“郁之甚者，治之奈何？岐伯記載：木郁達之，……然調其氣，過者折之……所謂瀉之”^[6]。“泄之”是金郁的治療原則。“泄”為疏泄、通泄之義，乃順應肺金清肅下降之性。歷代諸家對此提出自己的看法。《醫宗金鑒》記載“凡金郁之病，……但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也”^[7]。宋詠梅^[8]、吳建軍等^[9]通過對經典的判讀并結合歷代醫家對金郁泄之的詮釋發展，歸納總結出解表、宣通肺氣、清肺、通利小便、通腑等治法。"" 《類經》記載“凡金郁之病……故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里，在上在下皆可謂之泄也”^[10]。由此可見，“泄之”可因金郁病因、病位、病證不同而選擇不同治法，凡是能解除肺金郁滯狀態的方法，皆可謂“泄之”。

2 "從“金郁泄之”辨NTM-PD病因病機

NTM-PD在中醫辨證體系中可歸屬“肺癆”證候范疇。然肺癆的病因不外乎內外二因，外因是感染“癆蟲”，內因則指正氣虛弱，不能抗邪，兩者相互影響，繼而發病。“肺癆”之病位在肺絡。肺絡整體呈樹枝狀分布，具有細小迂曲、交錯密布的生理特點，這也決定肺絡感邪易滯易瘀、易積成形、易入難出、蓄積日久的特點^[11-12]。癆蟲蝕肺，耗傷肺陰，致使肺臟功能失調，失去宣發肅降的正常生理功能，氣血津液代謝及輸布障礙，易衍生出痰、瘀兩種病理產物。因肺絡的易感易積等特點，痰、瘀、毒入侵肺臟后，更易郁滯于肺，疾病日久，津傷氣耗，正氣虛弱，不能鼓邪外出。故毒邪、痰邪、瘀邪、正虛等皆可導致肺金郁滯不通，屬于金郁的范疇。

2.1 "毒邪侵肺而致郁

“毒”在中醫學中應用廣泛，歷代醫家對毒邪理論不斷研究并細化，毒邪依據其致病途徑可分外來之毒和內生之毒。傳統醫學認為凡來自人體之外且對身體健康有害的物質皆為外來之毒，具體涵蓋六淫邪毒、疫癘之氣等傳統致病因素。現代研究進一步擴展這一概念，將環境暴露性毒性物質（包括煙草煙霧、大氣污染物、職業性塵毒等）納入外毒致病范疇^[13]。張永生等^[14]認為“毒邪”是肺系疾病發病的直接原因，NTM-PD感染“癆蟲”（即非結核分枝桿菌）是發病的前提條件，可將癆蟲感染歸于蟲毒感染之屬。人體感染“癆蟲”后，癆蟲侵蝕肺葉，損傷肺絡，破壞肺的整體結構及生理功能。肺無法正常代謝氣血津液，易生痰生瘀，氣道局部痰瘀毒互結、肺絡不暢，使肺金處于郁滯狀態。

2.2 "痰邪阻肺而致郁

在中醫病因病機體系中，“痰邪”具有雙重性，體現為其既可作為水液代謝障礙的病理產物，又能轉化成為繼發性致病因素。《醫學入門》明確提出“痰源于腎，動于脾，客于肺”^[7]；《血證論》記載“夫水津雖生于腎，而實布于肺……肺金郁滯，不能散布，以致水結為痰”^[12]。肺主行水，若肺氣郁滯，水液代謝障礙，則聚而生痰^[15]。痰邪具有濕濁黏滯特性，痰邪黏膩壅滯于肺，致使肺氣不利更甚，肺郁不暢發為咳嗽，故NTM-PD臨床上多有咳嗽、咳痰等癥狀。NTM-PD在疾病發展后期多以正虛為主，常表現為肺陰虧虛、氣陰兩虛、陰虛火旺等證^[16]。陰虛無力制約陽氣而生內熱；內熱灼傷津液煉液成痰；痰濁壅滯于內，阻滯氣機升降，則痰濁難以疏泄，終致痰邪痹阻肺絡，肺金長期處于痰邪郁肺的病理狀態，這也是NTM-PD治療時間長、預后欠佳的原因之一。

2.3 "瘀邪滯肺而致郁

《血證論》記載“血積既久，亦能化為痰水，吐血、咯血，必見痰飲”^[12]。以上說明瘀血是肺部疾病的重要病理產物，可由外傷、外毒傷及肺臟而出血，也多由痰飲等病理因素作用于機體產生。痰飲留滯肺臟，影響人體氣機流轉，阻礙津液運行之通路，故津液代謝失常、血行不暢，形成瘀血。《四圣心源·卷四勞傷解·吐血》記載“水寒土濕，中氣堙郁，血不流行，故凝瘀而紫黑”^[17]。瘀血郁滯于肺絡，阻礙肺氣運行，氣滯則津液輸布受阻，久則痰飲內生。《血證論·第六卷·咳嗽》記載：“內有瘀血則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳。氣壅則水壅……水壅即為痰飲”^[12]。疾病日久，痰飲聚積可促瘀血再生；瘀血不除，又可使痰飲更甚，二者互為因果，痰瘀交阻，不利于疾病的正向發展。NTM-PD疾病因“癆蟲”侵蝕肺臟，損傷肺絡，而成瘀血。由于疾病日久，正氣虧損，肺絡迂曲，瘀血無法排出；同時由于NTM-PD易生痰，痰瘀交阻，郁滯于肺臟，是以疾病惡性循環，預后較差。

2.4 "正虛邪留而郁重

正氣是包括氣血津液在內、涵蓋精氣神總和的統稱；正氣具有抗御外邪入侵的功能，表現為維持臟腑功能的協調、氣血的流行暢達。《素問·刺法論》記載“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”^[6]。指出正氣不足是疾病發生的內在因素。當人體正氣虛衰致衛外功能失司、抗邪能力減弱，則外邪易襲，導致機體陰陽動態平衡狀態破壞、臟腑氣機升降失常及經絡氣血輸布障礙，以致引發疾病。NTM-PD病程較長，屬于慢性消耗性疾病，在疾病后期多以本虛為主，患者大多表現出乏力、形體消瘦、體脂量指數下降等正虛之象。虛則正氣推動、固攝、氣化等功能減退，痰、瘀等病理產物相應而生；肺絡遭“癆蟲”侵蝕破壞，加之肺絡細小迂曲、交錯密布的特點，痰、瘀之邪郁滯氣道，加重肺金的功能失常及氣機出入，痰濁瘀血留滯不去、阻礙氣血流布，進一步耗傷正氣，此惡性循環導致 NTM-PD遷延難愈。

3 "根據“金郁泄之”理論歸納NTM-PD的治則治法

基于NTM-PD的疾病演變過程及臨床實踐，其核心治則堅持以“祛邪–扶正”協同的治療體系，總體以清肺、化痰、散瘀祛邪，配以健脾補肺益腎、益氣養陰等扶助正氣，達到抗邪外出、化痰散瘀的雙重治療目標。NTM-PD的發病機制主要有蟲毒侵蝕、痰濁凝結、瘀血阻滯及正氣虧耗等，臨證診療中需遵循疾病動態演變規律，實施分期論治策略：依據蟲毒、痰濁、瘀血等的消長態勢，結合機體正氣盛衰程度制定個體化治療方案。若在疾病初起階段，癆蟲感染，正氣未虛，當以清肺殺蟲為首，可選用金銀花、連翹、三葉青、貓爪草、藤梨根、紫花地丁等。痰邪有寒、熱、燥、濕之分，臨床當遵循辨證施治的原則。治熱痰多選用膽南星、海浮石、竹茹等清熱化痰藥泄火滌痰；燥痰宜投浙貝母、瓜蔞皮、天花粉等養陰潤燥之品；濕痰阻滯則可以二陳湯為基礎方化裁健脾燥濕；寒痰證雖臨床少見，可酌選三子養親湯溫化肺絡痰飲。針對瘀邪，采用化瘀通絡之法，常配伍丹參破瘀消癥、莪術行氣散結，輔以桃仁–紅花藥對增強化瘀通絡之效。NTM-PD患者因久病易耗傷陰液，出現陰虛癥狀或兼見火旺，需在清肺、化痰、散瘀基礎上加用益氣養陰、滋陰降火之中藥，如麥冬、沙參、生地、百合、黃精等。

4 "醫案舉隅

患者，女，47歲。2025年1月10日就診。主訴：患者2年前無明顯誘因下出現咳嗽、咳痰，痰黃白相間，痰量不多，能自行咳出，查肺部CT提示較既往右肺中葉有新發結節灶、左舌段支氣管擴張，炎癥指標無明顯異常，住院行纖維支氣管鏡檢查，經分子生物學檢測及菌型鑒定提示胞內分枝桿菌感染，診斷為NTM-PD。患者有干燥綜合征病史，長期口服紛樂（硫酸羥氯喹片），患者要求中藥治療。刻下癥見：咳嗽咳痰，痰色淡黃，納寐可，二便無殊。舌紅苔黃膩，脈弦。中醫診斷：肺癆（標為痰熱郁肺、本為氣陰兩虛），治以清肺化痰止咳、益氣養陰固本；予自擬方（清肺止咳方）加減：蘆根30g，白茅根30g，佛手10g，葶藶子10g，杏仁10g，烏梅10g，蜜麩僵蠶9g，炒紫蘇子10g，浙貝母10g，前胡10g，桔梗9g，蒲公英15g，黃芩10g，紫花地丁30g，金銀花10g。14 帖，每日1貼，早、晚分服。2025年1月24日二診。訴咳嗽、咳痰癥狀較前緩解明顯，無新增不適，予前方去葶藶子、紫蘇子，加黨參10g，三葉青6g。14帖，服法同前。2025年2月14日三診。訴咳嗽咳痰少許，舌紅苔薄白，余癥狀穩定，予前方去白茅根，加百合12g，百部9g，蜜紫菀10g。續用14貼，服法同前。

按語：患者中年女性，主訴反復咳嗽咳痰，痰黃白，舌紅苔黃膩，脈弦，結合肺CT及支氣管鏡菌型鑒定提示胞內分枝桿菌，綜合患者癥狀，首診辨病為肺癆。患者有干燥綜合征基礎病史，素體陰虛，肺燥失潤，又因咳嗽咳痰病程較長，久病耗傷氣陰，二者相合，致患者氣陰兩虛。陰虛生內熱，煉液為痰，痰熱壅滯氣道，肺失宣降，發為咳嗽、咳黃痰；氣虛無力排痰，痰邪難除，故見癥狀反復發作。陰虛與痰熱交織，形成虛實夾雜之證，故辨標為痰熱郁肺、本為氣陰兩虛之證。根據“急則治標，緩則治本、標本兼顧”原則，治療時以清肺化痰止咳為主，兼以益氣養陰固本。初診方中蘆根、白茅根清熱生津，黃芩、蒲公英、紫花地丁、金銀花清熱解毒，葶藶子、紫蘇子瀉肺平喘；浙貝母、僵蠶化痰散結；桔梗、前胡一升一降，調暢氣機；佛手理氣，烏梅斂陰生津。二診患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，去葶藶子、紫蘇子，加黨參、三葉青，兼顧益氣扶正、解毒散結。三診患者舌苔轉清，熱減，故去白茅根，加百合、百部、蜜紫菀潤肺止咳、養陰潤燥，加強益氣養陰之效。本案以“痰熱郁肺、氣陰兩虛”為核心病機，治療緊扣祛邪與扶正主線，方藥隨證加減，體現中醫“分期論治”“攻補兼施”的靈活性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–04–05）

（修回日期：2025–05–26）