術(shù)中低血壓與術(shù)后譫妄相關(guān)關(guān)系的研究進(jìn)展

[摘要] 術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種常見的術(shù)后并發(fā)癥，可對患者的預(yù)后產(chǎn)生重要影響。術(shù)中低血壓（intraoperative hypotension，IOH）是外科手術(shù)中常見并發(fā)癥，與POD間的相關(guān)關(guān)系備受關(guān)注。臨床研究表明IOH可通過多種機(jī)制導(dǎo)致POD，二者間存在緊密聯(lián)系，因此積極主動預(yù)防及糾正IOH，對降低POD的發(fā)生有重要意義。本文參考國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，對IOH與POD的相關(guān)關(guān)系加以歸納總結(jié)，期望為臨床防治POD提供一定的理論支持。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)后譫妄；術(shù)中低血壓；術(shù)中并發(fā)癥

[中圖分類號] R614" """"[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.024

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種常見術(shù)后并發(fā)癥，可增加患者醫(yī)療費(fèi)用、延長住院時間，且與患者認(rèn)知功能下降、死亡率上升等不良預(yù)后有著極為緊密的關(guān)聯(lián)^[1-2]。術(shù)中低血壓（intra- operative hypotension，IOH）是一種在麻醉過程中常見的并發(fā)癥，以往研究較注重其與器官低灌注引發(fā)的損傷間關(guān)系^[3]。近年來，探討IOH和POD相關(guān)關(guān)系的研究日益增多，明確兩者間的相關(guān)性對進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理具有重要的臨床意義。

1" IOH與POD的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1" IOH的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

在臨床實踐中，通常使用收縮壓（systolic blood pressure，SBP）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）表示圍術(shù)期血壓狀況。通常SBPlt;90mmHg（1mmHg=0.133kPa）或MAPlt;65mmHg（部分指南建議MAPlt;60mmHg）或任一指標(biāo)較基礎(chǔ)值下降幅度gt;20%即診斷為IOH^[4]。部分研究認(rèn)為應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)類別及患者實際情況，將血壓控制在不同水平。對那些病情危重的患者及接受心臟手術(shù)的患者，需設(shè)定相對更高的血壓目標(biāo)（MAPgt;70mmHg），確保重要臟器得到有效灌注^[5]。此外，短時間出現(xiàn)的IOH可能對重要臟器不造成明顯損傷；但I(xiàn)OH持續(xù)時間較長，就極有可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥^[6]。

1.2" POD的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)

POD是一種急性發(fā)作的認(rèn)知功能障礙，發(fā)病時常表現(xiàn)為注意力難以集中、記憶功能受損、意識障礙及睡眠與覺醒周期紊亂等 ^[7]。POD的診斷主要依靠臨床癥狀及量表評估。臨床實踐的常用量表有意識模糊評估法（confusion assessment method，CAM）、重癥監(jiān)護(hù)室意識模糊評估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）及簡易認(rèn)知評估量表（mini-mental state examination，MMSE）等。CAM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②注意力不集中；③思維紊亂；④意識水平改變，當(dāng)患者同時存在"" ①和②，并出現(xiàn)③和④中的任一表現(xiàn)，即可診斷為譫妄。CAM-ICU主要被用于評估ICU患者是否存在譫妄，其敏感度和特異性都較高。MMSE主要用于對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行快速篩查，評分降低即提示可能存在譫妄^[8]。

2" IOH與POD的相關(guān)性研究

2.1" 臨床研究證據(jù)

臨床研究表明IOH和POD的發(fā)生存在顯著相關(guān)性。Duan等^[9]研究顯示POD的發(fā)生率為14.7%，患者高齡、術(shù)前MMSE評分低、MAP≤65mmHg持續(xù)時間長等因素均和POD的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。倒“L”形的限制性立方樣條（restricted cubic spline，RCS）曲線表明，調(diào)整混雜因素后MAP≤65mmHg持續(xù)時間長的患者發(fā)生POD風(fēng)險明顯增加，并存在一定的非線性關(guān)系。IOH持續(xù)時間≤5min是一個轉(zhuǎn)折點，在此時間段內(nèi)，IOH持續(xù)時間越長，POD發(fā)生風(fēng)險越高；但當(dāng)IOH持續(xù)時間gt;5min時，POD發(fā)生處于較穩(wěn)定的高風(fēng)險狀態(tài)。Wachtendorf等^[10]對316 717例非心臟手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，其中2183例被診斷為POD。與未發(fā)生IOH相比，術(shù)中MAPlt; 55mmHg和POD發(fā)生相關(guān)。IOH持續(xù)時間較長相比持續(xù)時間較短和POD發(fā)生相關(guān)性更強(qiáng)。

2.2" 不同手術(shù)類型的影響

IOH和POD間的相關(guān)性在不同手術(shù)類型中具有明顯差異性。在心臟手術(shù)中，體外循環(huán)過程中存在血流動力學(xué)的改變，IOH較常見。研究報道體外循環(huán)過程中提高心血管灌注壓可減少POD發(fā)生，提示IOH對接受心臟手術(shù)患者POD的發(fā)生影響較大^[11]。在非心臟手術(shù)中，如普外科、骨科及胸科手術(shù)等，亦有研究證實IOH和POD間存在一定關(guān)聯(lián)^[12]。但患者自身基礎(chǔ)疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時間等因素可能對IOH和POD間的相關(guān)性產(chǎn)生影響。在骨科大手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷大、失血量多，患者更易出現(xiàn)IOH，其發(fā)生POD的概率相對更高^[13]。

2.3" 患者因素的影響

患者的年齡、基礎(chǔ)疾病及認(rèn)知功能水平等因素均可對IOH與POD的相關(guān)性產(chǎn)生影響。高齡是POD極重要的危險因素之一，老年人因動脈彈性減弱、腦儲備功能下降等原因，對IOH的耐受能力較差，更易出現(xiàn)POD^[14]。合并心血管疾病、腦血管疾病或糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者的自身血管調(diào)節(jié)功能已受損，發(fā)生IOH時更易出現(xiàn)腦灌注不足，進(jìn)而增加POD發(fā)生風(fēng)險。術(shù)前就存在認(rèn)知功能障礙的患者POD發(fā)生概率的明顯升高。此外，患者的營養(yǎng)狀況、心理因素等也可能對IOH和POD的相關(guān)性產(chǎn)生影響^[15]。

3" IOH導(dǎo)致POD的可能機(jī)制

3.1" 腦灌注不足與氧供需失衡

腦灌注不足是IOH引發(fā)POD的關(guān)鍵機(jī)制之一。當(dāng)出現(xiàn)IOH時，腦血管灌注不足，腦組織氧供相應(yīng)減少。腦組織對缺血、缺氧非常敏感，腦灌注不足持續(xù)較長時間將打破腦氧供需平衡狀態(tài)，并對神經(jīng)元正常功能產(chǎn)生影響。神經(jīng)元能量代謝主要依靠細(xì)胞的有氧氧化，缺血、缺氧時能量生成減少，細(xì)胞膜的離子泵功能發(fā)生障礙，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，引發(fā)一系列的神經(jīng)毒性反應(yīng)，如興奮性氨基酸釋放增加、自由基生成增多等可進(jìn)一步損傷神經(jīng)元，最終導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)POD的臨床癥狀^[16]。此外，腦灌注不足還可能使腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，進(jìn)一步加重腦缺血、缺氧的程度。

3.2" 神經(jīng)遞質(zhì)失衡

神經(jīng)遞質(zhì)失衡在POD的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。IOH可能影響神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放及代謝，促進(jìn)POD的發(fā)生。如多巴胺作為一種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，參與情感、認(rèn)知和行為等的調(diào)節(jié)。IOH引起大腦內(nèi)多巴胺合成和釋放減低，多巴胺能系統(tǒng)功能減退，影響患者認(rèn)知功能和精神狀態(tài)。此外，乙酰膽堿、γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)與POD的發(fā)生有密切關(guān)系。乙酰膽堿能系統(tǒng)功能減退可引起患者注意力難以集中、記憶力減退等POD癥狀。γ-氨基丁酸能系統(tǒng)功能異?？梢鸫竽X興奮性增高，出現(xiàn)躁動、幻覺等POD癥狀^[17]。

3.3" 炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)，IOH可加劇機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致氧化應(yīng)激加重。當(dāng)機(jī)體發(fā)生IOH時，機(jī)體的組織器官發(fā)生低灌注，并導(dǎo)致缺血再灌注損傷，激活并釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子–α（tumor necrosis factor–α，TNF–α）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）–6等，炎癥介質(zhì)可穿過血–腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，并激活腦組織中的小膠質(zhì)細(xì)胞，致使神經(jīng)炎癥反應(yīng)的出現(xiàn)。神經(jīng)炎癥反應(yīng)不僅損傷神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，破壞血–腦脊液屏障的完整性，導(dǎo)致腦功能障礙。此外，缺血再灌注損傷將導(dǎo)致大量自由基生成，引致氧化應(yīng)激反應(yīng)，致使細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)及核酸等生物大分子遭到破壞，加重神經(jīng)元的損傷^[18]。

3.4" 血-腦脊液屏障損傷

血–腦脊液屏障是維持腦組織內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，IOH可能破壞血–腦脊液屏障的完整性。由IOH引發(fā)的腦灌注不足、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)等皆可破壞血–腦脊液屏障結(jié)構(gòu)及功能的完整性。血–腦脊液屏障的完整性受損，血液中的有害物質(zhì)如細(xì)菌、毒素、炎癥介質(zhì)等均可通過受損的血–腦脊液屏障進(jìn)入腦組織，進(jìn)而引發(fā)腦組織產(chǎn)生炎癥反應(yīng)并造成組織損傷。此外，血–腦脊液屏障損傷還將阻礙神經(jīng)遞質(zhì)、營養(yǎng)物質(zhì)等的正常轉(zhuǎn)運(yùn)過程，進(jìn)一步對腦功能造成影響，最終導(dǎo)致POD的發(fā)生^[19]。

4" 預(yù)防和治療策略

4.1" 優(yōu)化術(shù)中血壓管理

積極預(yù)防并及時糾正IOH，對降低POD的發(fā)生至關(guān)重要。術(shù)前麻醉醫(yī)生應(yīng)對心腦血管功能進(jìn)行全面系統(tǒng)的評估，根據(jù)患者實際需要制訂合理的個體化麻醉方案，麻醉過程中需密切監(jiān)測患者的血流動力學(xué)變化，并根據(jù)手術(shù)情況，及時調(diào)節(jié)麻醉深度，合理應(yīng)用血管活性藥物。發(fā)生IOH時，應(yīng)及時采取措施加以糾正，如加快靜脈輸液速度或應(yīng)用麻黃堿、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素等縮血管藥物。相比麻黃堿而言，應(yīng)用去氧腎上腺素治療IOH可導(dǎo)致更強(qiáng)的血管收縮效應(yīng)，但此效應(yīng)可導(dǎo)致腦灌注減少，增加POD發(fā)生率^[20]。因此在選擇血管活性藥物時，應(yīng)綜合考慮其對腦灌注產(chǎn)生的影響，還可采取目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，穩(wěn)定有效循環(huán)血容量^[21]。

4.2" 多模式預(yù)防措施

除上述防治IOH策略外，應(yīng)加強(qiáng)多模式預(yù)防措施，降低POD發(fā)生。術(shù)前對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估，及時準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)高齡、術(shù)前認(rèn)知障礙、基礎(chǔ)疾病等POD高危因素并進(jìn)行干預(yù)處理。對術(shù)前存在高危因素的患者可提前進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練及心理支持等，以提升其對麻醉與手術(shù)的耐受能力。手術(shù)過程中應(yīng)注意將體溫、血糖等生命體征維持在理想水平，并將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低程度，避免應(yīng)激刺激等發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后更需加強(qiáng)患者術(shù)后護(hù)理工作，確保病房安靜、整潔、舒適，并盡可能規(guī)避一切不良刺激因素，給患者創(chuàng)造安靜的休息環(huán)境。鼓勵患者術(shù)后早下床活動、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，并正確使用鎮(zhèn)痛藥、有效控制術(shù)后疼痛等，降低應(yīng)激刺激，減少POD發(fā)生^[22]。

4.3" 藥物治療

對已發(fā)生POD的患者給予藥物治療，常用藥物有抗精神病藥物、苯二氮?類藥物等。氟哌啶醇、奧氮平、利培酮等抗精神病藥物可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的功能，從而改善POD患者的癥狀。氟哌啶醇是治療POD的常用藥物，然而用藥過程中可能出現(xiàn)錐體外系等不良反應(yīng)；奧氮平、利培酮等新型抗精神病藥物不良反應(yīng)較少，然而在實際應(yīng)用過程中，需密切關(guān)注其對心血管系統(tǒng)的影響。苯二氮?類藥物對乙醇戒斷、癲癇引起的POD治療具有值得肯定的療效，但對其他原因所致POD患者通常不將苯二氮?類藥物作為首選治療藥物。在治療POD的過程中，應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇合適的藥物及劑量，并密切觀察藥物的不良反應(yīng)^[23]。

5" 小結(jié)與展望

絕大多數(shù)IOH與POD的相關(guān)關(guān)系研究為回顧性研究，受混雜因素和選擇偏倚影響，研究結(jié)果難以建立二者因果關(guān)系；不同研究的IOH與POD診斷標(biāo)準(zhǔn)和定義存在差異，可比性低；IOH導(dǎo)致POD的確切機(jī)制并不明確，需要進(jìn)一步研究。未來應(yīng)開展前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)臨床試驗明確IOH與POD的因果關(guān)聯(lián)，并統(tǒng)一IOH與POD的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高研究的可靠性和可比性。應(yīng)用分子生物學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)等研究手段對IOH導(dǎo)致POD的細(xì)胞及分子機(jī)制進(jìn)行闡述，給予研發(fā)治療靶點及藥物的理論依據(jù)。加強(qiáng)對圍術(shù)期綜合管理的研究，探討更加行之有效的POD防治措施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–16）

（修回日期：2025–06–05）

通信作者：劉勇，電子信箱：doctorliuyong@163.com