基于“脾胃分治”治療難治性功能性消化不良

[摘要] 難治性功能性消化不良是消化系統常見且多發的疾病，病程遷延難愈，治療難度較大。本文基于“脾胃分治”理論，認為脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，臨證應當首分脾胃陰陽。同時在“脾胃分治”理論指導下，從脾胃陰虛、脾胃陽虛及中氣失權3個方面系統探討難治性功能性消化不良的治療策略，旨在為難治性功能性消化不良患者的治療提供新的辨證思路。

[關鍵詞] 脾胃分治；難治性功能性消化不良；脾胃陰虛；脾胃陽虛

[中圖分類號] R249.2" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.20.019

功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指起源于胃十二指腸但不能用器質性、系統性或代謝性疾病進行解釋的癥狀群，其主要癥狀包括餐后飽脹、早飽、中上腹痛及燒灼感等^[1]。中國的FD患病率為11.8%～23.29%，約占中國消化科門診人數的50%^[2]；FD患者中約有24%的患者屬于難治性FD（refractory FD，RFD），即至少經兩種常規藥物治療后，癥狀持續至少半年以上未見明顯好轉者^[3]。與普通FD患者相比，RFD患者的癥狀更復雜，持續時間更長，且常合并精神及心理疾病^[4]。鑒于RFD的高患病率和復雜性，對其治療方法的探討尤為重要。目前，西醫針對RFD的治療面臨諸多挑戰，如缺乏特異性治療方案、治療藥物受限及長期管理困難等^[5]。中醫對RFD治療主張首調氣機、顧護脾胃，以健脾理氣為基本法，熱衷于情志療法，臨床辨治不分脾胃陰陽，對行氣解郁類藥物的使用習以成俗，以求謀合于“生物–心理–社會”疾病治療模式，致使RFD患者不損于病而毀于藥。《溫病條辨》記載“其中傷也，有傷脾陽，有傷脾陰，有傷胃陽，有傷胃陰，有兩傷脾胃”^[6]。若“彼此混淆，治不中窾，遺患無窮”，必須“臨證細推，不可泛論”。本文結合“脾胃分治”理論，從脾胃陰虛、脾胃陽虛及中氣失權3個方面探討RFD的治療策略。

1 nbsp;“脾胃分治”理論概述

《素問·靈蘭秘典論》記載“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”^[7]。其在脾胃生理功能層面論及三部分內容：其一，脾胃作為氣血生成場所；其二，脾胃作為水谷精微運化載體；其三，脾胃不僅主導肌肉生長與發育，同時為四肢百骸提供充足營養支持。這些論述為脾胃學說提供理論基礎。李東垣提出“脾胃內傷則百病由生”的觀點，并系統總結脾胃內傷病治療大法，脾胃學說至此基本形成。葉桂在繼承前人理論的基礎上，大膽創新，主張脾胃分治。《臨證指南醫案》記載“脾喜剛燥，胃喜柔潤……臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊……脾宜升則健、胃宜降則和”^[8]。葉天士首先從陰陽屬性上區分脾胃，認為脾歸己土屬陰，胃歸戊土屬陽，脾胃陰陽之性有別。其次從臟腑功能上區分脾胃，認為脾屬臟主藏，胃屬腑主通，脾胃臟腑之用各異；最后總結前人經驗，認為李杲升補陽氣，重在治脾，仲景急下存陰，重在治胃。

2 "基于“脾胃分治”理論治療RFD

依據相關理論，結合歷代醫家學術觀點及現代臨床經驗，從“脾胃分治”理論這一視角探析RFD病機。在疾病至少半年以上的演變過程中，可有各種病理因素（如氣滯、濕困、熱蘊等）導致脾胃不同程度的陽損陰傷，故臨證首分脾胃陰陽^[9]。脾陰陽虛雖在證候上殊途，但臨床表現同歸，皆運化失常為主；胃陰陽虛亦同理，均通降失常為主，此乃脾胃陰陽分而治之的理論來源^[10]。概而論之，脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，故在RFD的不同階段詳查脾胃側重而擇方藥，不可泛濫脾胃合而治之。

2.1" 脾胃陰虛

脾陰主要指脾藏之營，具體包括營血、陰精、脂膏等精微物質。脾陰具有濡潤五臟六腑、平衡陽熱并協調脾陽完成運化、升清、統血等生理職能；故脾之陰虛者多見運化失司、升清失常及虛熱內擾等臨床表現。胃陰主要指具有濡潤胃腑功能的水谷精微如津液之類，具有濡潤胃腑并協調胃陽完成受納水谷等職能。故胃之陰虛者多見胃失和降、胃納失常及陰虛內熱等臨床表現。

2.1.1" 益陰滋脾顧脾氣（陽） "對“脾陰”的相關論述，《黃帝內經》記載“脾藏營”^[7]。所言之營為后天之氣化生，屬陰血范疇。葉桂論治脾陰側重于對脾營、脾血的調治，病在脾之營血者，葉天士稱作“饑傷”，即過饑、過勞、久病等因素傷及營血而致機體失榮，出現形瘦面黃、手足煩熱、嘈雜等癥；葉天士同時指出“勞傷陽氣”，故脾營虧虛者常常不僅傷及陰分，往往還兼有虛寒表現^[10]。故治療上兼顧脾氣（脾陽）。

結合脾的生理功能特性，RFD脾陰虛患者可見中上腹燒灼感、形瘦、神疲、面色少華、肌膚皸裂等癥，符合陰虛舌象，多表現為舌紅少津或紅絳，舌苔剝脫或無苔。周慎齋論述脾陰虛脈象為“變易不常，知其脾陰虛而脈失信也”^[11]。RFD脾之陰虛者常用滋脾飲^[12]。具體用藥為北沙參、麥冬、石斛、荷葉、山藥、白扁豆、白芍、陳皮、炒谷芽、炒山楂、炙甘草等。方以北沙參為君藥，取其“補五臟陰虛”之功，合石斛補脾陰而除虛熱，再入麥冬之甘潤增滋陰之力；白芍養陰和營，山藥益氣健脾養陰，白扁豆健脾除濕；陳皮行氣調中，炒山楂、炒谷芽健脾消食，加輕清芳香之荷葉升發脾之清陽又不助熱，炙甘草調和諸藥。臨證加減：偏氣虛者酌加參芪類健脾助運；脾陰虧虛、血液枯燥所致胃強脾弱者可入火麻仁、當歸等；心煩失眠者可入夜交藤、茯神、合歡花等養心安神。

2.1.2" 甘涼滋潤養胃陰 "較脾而言，胃之受邪者，其邪易從燥化，故其虛損以胃陰虛者多見。RFD胃陰虛者常見虛痞不食、食欲大減、口渴欲飲等癥，舌象多見舌紅苔少，脈象多見細數。葉天士論述胃陰強調“胃喜柔潤而惡剛燥”的生理特性，治法上主張甘平、甘涼、甘寒以養胃陰。具體選藥為麥冬、北沙參、石斛、天花粉、玉竹、白扁豆、生甘草等。麥冬為“純補胃陰之藥”，合用北沙參、石斛、天花粉、玉竹可增滋陰之功，諸多補陰藥合用甘草可達甘守津還之效；健胃除濕之白扁豆加入一派甘寒滋潤藥中，養胃生津的同時又有效防止陰柔藥阻胃。臨證加減：若胃氣滯重者可入陳皮、茯苓等；若胃陰傷明顯可入荸薺汁、梨汁、甘蔗汁等；更有陰傷較甚者，可入生地、知母等；臨證可選用益胃湯、五汁飲、增液湯等方劑。

2.2" 脾胃陽虛

大部分中醫學者習慣于將脾陽虛與胃陽虛并稱為“中焦虛寒證”，但二者在病理機制及臨床表現上存在顯著差異。脾陽主要指脾臟運化水谷、升清降濁的功能，故脾陽虧虛者主要表現為運化與升清功能失常，具體表現為運化失常之腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，或升清失常之頭昏、嗜睡、食后倦怠等癥狀，二者常并見。胃陽主要指胃腑通降及受納腐熟功能；故胃陽虧虛者主要表現為胃失和降，具體表現為呃逆、噯氣、納差、腹脹等癥狀。

2.2.1" 脾陽主化，治宜溫運" “俾清陽旋轉，脾胃自強”^[8]。脾陽充足可確保運化功能正常發揮，維持脾胃強健；若脾陽衰微，則運化失常，臨床可見腹脹、便溏等癥候。葉天士認為“大凡脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆非，其通腑陽間佐用之”^[9]。因此針對RFD脾陽虛者，應從葉天士主張采用溫運補陽法，并佐以溫通腑陽，避免單純守補，力求補中有通、補而不滯。溫脾用藥多擇蓽茇、半夏、干姜等；溫通腑陽藥多用茯苓、陳皮等；若陽虛明顯酌加參附；若大便稀溏者可入益智仁、白術；若濕盛可用胃苓類^[13]。臨證亦可選用理中丸、四逆湯、補中益氣湯等方劑。

2.2.2" 胃陽主納，治宜溫通 "陽明胃腑陽氣至盛，邪氣入陽明胃腑則易順陽明之特性化生火熱，然RFD久病失養，或過用苦寒等，RFD后期多見胃陽虧虛。RFD胃陽虧虛者可見脘腹冷痛、食后脹滿、不饑不納、口淡無味等。葉天士治療胃陽虛證主張溫通而不可守補，“溫”旨在溫陽養胃，腑陽得溫則胃氣得養，痰飲水濕等有形實邪得以宣散；“通”在于通降胃氣，胃氣降則胃陽得以周轉。溫通胃陽，重在“通”字，遵循“味薄則通”的原則，方選大半夏湯加減。具體用藥為人參、半夏、生姜、茯苓等組成。方中人參有“補五臟、生津液、除邪氣”之功，為陽明氣虛之首選^[14]。半夏順應胃腑通降之性，可達“和胃止嘔、消痞散結”之功，合人參則通補兼施；茯苓可通陽明、降胃氣、利水濕，合半夏可強通補，伍人參則增健脾之功。生姜性味辛溫，功擅溫胃陽、散水氣，合半夏達溫通降逆之功，同時制半夏毒性。若胃陽虛甚者酌加姜附類。因為胃腑喜潤惡燥，所以姜附類藥物用量宜輕，同時合用少許粳米甘緩益胃，以防大溫大燥損其胃陰^[15]。

2.3" 中氣失權

《四圣心源》記載“脾為己土，以太陰而主升；胃為戊土，以陽明而主降。升降之權，則在陰陽之交，是謂中氣”^[16]。RFD患者在脾胃陽損陰傷狀態下，久病必見陰陽失交，中氣失權。中氣有序，升降相宜，納運相得，則脾胃自安；若中氣失權，升降失常，納運失司，則百病由生。治療上恪守“疏脾降胃”的治則，采用升脾降胃法平衡中氣。

2.3.1" 脾宜升則健 "《素問》記載“脾氣散精，上歸于肺。”“散精”，即指脾臟將精微物質上輸于肺滋養全身臟腑^[7]。該過程是一種向上的趨勢，故謂升清。若升清失常，則臟腑失于濡養，氣血運行受阻，進而引發多種疾病。由于脾升胃降相輔相成，所以升之受阻不可單責于脾，降之不及不僅加于胃。此外，臟腑整體觀進一步深化脾胃升降失常的復雜性^[17]。鑒于脾胃升降失調的復雜病機，臨證需謹查臟腑陰陽，區分脾胃分合。用藥方面可順應脾宜升則健的特性，適當配伍小劑量風藥與補脾藥同用。李東垣臨證對風藥的使用，必選升麻、柴胡、防風。劉啟泉解釋風藥秉性輕靈、清揚善走，臨床可配伍小劑量風藥，借助其輕清上揚之力而升脾氣^[18]。升麻、柴胡單用或配伍防風使用，皆可發揮其升發之性，順應脾升之特性^[19]。

2.3.2" 胃宜降則安" 《四圣心源》記載“胃為戊土，以陽明而主降”。所謂“陽明主降”即胃主受納并初步分解水谷，隨后將其下傳至小腸。這一過程是一種向下的趨勢，故名“降濁”。若降濁功能失常，則胃腑無法正常受納降濁，濁氣滯留不降，清氣難以升發，飲食不入，則臨床多表現為食欲不振、脘腹脹悶、大便不調等癥；若胃氣上逆，則多表現為噯氣、嘔吐、呃逆等癥。葉天士^[8]主張“胃宜降則安”，“胃降”重在胃氣的調達舒暢，順應胃腑通降之性，所以用藥上不出行氣、理氣、下氣之品的范疇，具體用藥多擇成對理氣藥相須為用，務求理氣而不破胃，如陳皮與紫蘇梗、佛手與香櫞等^[20]。

3" 醫案舉隅

患者，女，51歲。因“反復胃脘部脹滿不適1年余，加重1周”于2024年9月7日前來就診。患者1年余前無明顯誘因出現胃脘部脹滿不適，餐后尤甚，伴中上腹灼熱感，納少，大便干結難解，約3日一行，期間癥狀反復發作，曾服用莫沙必利、復方消化酶及中藥行氣消痞劑等治療后，均未見明顯好轉。1周前因進食辛辣后出現胃脘部脹滿不適加重，伴中上腹灼熱感，自行口服嗎丁啉后未見明顯緩解。刻下癥：胃脘部脹滿，餐后尤甚，中上腹灼熱感，口干、口唇皸裂，納少泛惡，心煩失眠，神疲消瘦、面色少華，大便干結難解，約3～4日一行，小便調。舌紅少津無苔，脈細數。自發病以來，體質量下降約5kg。當日于貴州中醫藥大學第一附屬醫院完善胃鏡等相關檢查均未見明顯異常。西醫診斷：RFD；中醫診斷：胃痞（脾陰虛證），治以益陰滋脾。處方：北沙參20g、麥冬15g、白扁豆20g、石斛20g、荷葉10g、白芍15g、山藥20g、陳皮12g、炒山楂12g、炒谷芽12g、火麻仁20g、當歸12g、合歡花15g、茯神15g、炙甘草6g。中藥10劑，每日1劑，水煎，分3次，內服。

2024年9月25日二診。患者訴諸癥均減，胃脘部脹滿間斷發作，餐后明顯，中上腹灼熱感、口干基本消失，大便較前柔軟，2～3日一行，納眠仍欠佳，舌紅少津少苔，脈細數。上方去火麻仁，調合歡花15g為夜交藤10g，繼服10劑，余用法劑量同前。

2024年12月24日電話隨訪，患者自述胃脘部脹滿未發作，灼熱感、口干消失，口唇紅潤，納增眠可。

按語：患者七七之年女性，任脈虛，太沖脈衰少，營血內傷，素體陰液不足，加之勞倦內傷、憂思郁怒等引起脾陰虧虛。脾陰虛與胃陰虛皆可引起胃脘脹滿灼熱、納食減少、口干欲飲、大便干結、心煩少寐等癥，舌脈表現亦相似。但脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，故證候、治法、方藥自然有別^[21]。該患者脾陰虧虛，致運化失司，水谷不化，故見胃脘部脹滿、納少泛惡；陰津虧損，陰不制陽，故見中上腹灼熱感、口干、口唇皸裂、大便干結難解；母病及子，累及心陰，故見心煩失眠；脾失健運，氣血生化不足，四肢百骸失其所養，故見神疲消瘦、面色少華；舌紅少津無苔，脈細數，為脾陰虧虛之征。以“脾胃分治”為理論基礎，選取滋脾飲一方加減，取補五臟陰虛之北沙參為君藥，合石斛補脾陰而除虛熱，再入麥冬之甘潤增滋陰之力；白芍酸寒收斂。《本草分經》記載“白芍能治一切血病脾熱易饑”^[22]；陳皮行氣調中，炒山楂、炒谷芽健脾消食，荷葉輕清芳香升發脾之清陽又不助熱，炙甘草調和諸藥，全方共奏“健脾養陰，益氣消痞”之功；針對大便干結難解予火麻仁、當歸潤腸通便；患者睡眠欠佳予合歡花解郁安神、茯神健脾寧心安神。二診時患者大便較前柔軟，故去滑利下氣之麻子仁。患者仍睡眠欠佳，故調合歡花為養血安神之夜交藤，從陰血方面改善睡眠。本案例通過“脾胃分治”理論指導治療，針對脾陰虧虛所致的RFD，結合患者具體癥狀，靈活運用滋脾飲方劑并隨證加減，最終取得顯著療效。此案例表明在治療脾胃相關疾病時，應注重辨證施治，細推陰陽，順應脾胃生理特性，方能達到理想治療效果。

4 "結語

RFD是消化系統常見且多發的疾病，病程遷延難愈，治療難度較大。因脾胃陰陽之性有別，臟腑之用各異，故在RFD的不同階段，詳查脾胃側重而擇方藥，不可泛濫脾胃合而治之。然臨證亦見脾胃合病，需靈活變通方藥，避免拘泥于單一治法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–03–18）

（修回日期：2025–05–28）

基金項目：國家中醫藥管理局第五批全國中醫臨床優秀人才研修項目（國中醫藥人教函〔2022〕1號）；貴州中醫藥大學中醫脾胃病科技創新人才團隊建設項目（貴中醫TD合字〔2022〕005號）

通信作者：安禎祥，電子信箱：407206115@qq.com