利用無紙化歸檔系統(tǒng)優(yōu)化病案管理流程與病案書寫質(zhì)量

關(guān)鍵詞：無紙化歸檔系統(tǒng)；病案管理；流程優(yōu)化；質(zhì)量控制doi：10.3969/J.ISSN.1672-7274.2025.07.037中圖分類號(hào)：R197.324；TP3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編碼：1672-7274（2025）07-0116-03

Optimization of Medical Record Management Process and The Quality ofMedical Record WritingbyUsingPaperless FilingSystem

QUXiaoling1，LIFeifei2

（1.Medical Record Management Department of Hubei Yichang Central People's Hospital， Yichang

43000，China; 2.Medical Record Management Department of the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Inner Mongolia University of Science and Technology，Baotou O14o10，China）

Abstract：With the promotion of performance evaluation in public hospitals and the implementation of DIP paymentreform，as wellas the efciencyandaccuracyof medical record management，are crucial for improvingthe qualityof medical services，which directly afects whether medical institutions can obtain the benefits they deserve. How to improve the eficiency of medical record management while ensuring the quality of medical record writing has become an urgent problem that medical institutions need to solve.This article takes the use of paperless archiving system in D Hospital in Baotou City as a case study to summarize the application of paperless archiving system in medical record management，and uses this technology to optimize the medical record management process and the qualityof medical record writing.The study adopted acase analysis method toanalyze the efectiveness of the paperless archiving system after practical application.Ontheone hand，the medicalrecord management processefore and after paperless archiving was compared，and the optimized medical record management process improved the fciency of medicalrecord management.Onthe other hand，theuse ofpaperless archiving systems can assist in the quality control of terminal medical recordsand improve thequalityof medical record writing. In summary， withthe helpof a paperlessarchiving system， not onlycan the medical record management processbe optimized，butitcan also continue to have a positive impact on the improvement of the quality of medical record writing.

Keywords： paperless archiving system; case management; process optimization; quality control

1 研究背景

公立醫(yī)院績效考核的推進(jìn)以及DIP付費(fèi)改革的實(shí)施，病案管理的高效性和準(zhǔn)確性對(duì)于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要。無紙化歸檔系統(tǒng)作為一種數(shù)字化信息管理手段，能夠有效改善傳統(tǒng)病案管理過程中存在的問題，優(yōu)化信息流轉(zhuǎn)與數(shù)據(jù)管理，提高病案管理效率與質(zhì)量。

無紙化系統(tǒng)的交互設(shè)計(jì)使得醫(yī)務(wù)人員在日常操作中只需簡單點(diǎn)擊即可完成調(diào)閱、修改、審批等各類工作，大大提升整體效率。通過API（應(yīng)用程序接口）與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）及電子病歷系統(tǒng)（EMR）對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)共享。通過無紙化歸檔系統(tǒng)的使用便于病歷檢索，對(duì)特殊病歷進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，將質(zhì)控過程及結(jié)果記錄在系統(tǒng)中，為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提供依據(jù)。

綜上所述，無紙化歸檔系統(tǒng)成為優(yōu)化病案管理流程與病案書寫質(zhì)量的重要工具，助力提升病案管理水平和服務(wù)質(zhì)量。

2 文獻(xiàn)綜述

無紙化歸檔的核心在于提升效率與減少人力成本，病案無紙化期間既保證了無紙化病案的高度集成、可信性和可獲得性，又有效地提高了病案管理的工作效率及工作質(zhì)量[]。研究者林卓琛等對(duì)廣東省179家二級(jí)及以上醫(yī)院病案歸檔情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)病案歸檔方式中無紙化歸檔率由2018年 49.72% 上升到2020年56.42%^[2] 。

研究者殷祥等于2023年1月—2024年1月抽取隨機(jī)病案100例進(jìn)行質(zhì)量考核，觀察基于層次分析法的績效考核配合無紙化電子病案管理系統(tǒng)實(shí)施前后的病案管理情況，包括病案質(zhì)量、病案缺陷情況、出院病案整理時(shí)間、各類人員滿意度及病案管理情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)無紙化歸檔實(shí)施后均有所改善，有效提高病案質(zhì)量，降低病案缺陷情況，提高病案管理效能，縮短出院病案整理時(shí)間[3]。

無紙化歸檔系統(tǒng)還具備版本管理功能，用戶在進(jìn)行文檔修改時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)保存歷史版本，以便隨時(shí)復(fù)查。根據(jù)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)可記錄文檔的審核、批準(zhǔn)和修改流程，確保每一步都有跡可循，符合質(zhì)量控制要求[3]。

最后，系統(tǒng)的用戶培訓(xùn)和持續(xù)技術(shù)支持也不可忽視。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，確保其掌握系統(tǒng)操作和數(shù)據(jù)錄入規(guī)范，以保證數(shù)據(jù)質(zhì)量與使用效率。同時(shí)，建立反饋機(jī)制，可根據(jù)用戶反饋不斷優(yōu)化系統(tǒng)功能和用戶體驗(yàn)。無紙化歸檔系統(tǒng)的實(shí)施能夠顯著降低紙質(zhì)文檔管理的成本和人力資源消耗，實(shí)現(xiàn)病案管理的高效、精準(zhǔn)與智能化。

3 無紙化歸檔前的病案管理流程

病案管理流程包括病案的收集、整理、簽收、歸檔存儲(chǔ)與病案供應(yīng)等多個(gè)環(huán)節(jié)。然而，該流程存在著流程冗長、信息檢索效率低、數(shù)據(jù)安全性與準(zhǔn)確性不足等問題。病案收集主要依賴人工填報(bào)和紙質(zhì)文檔的交接，這既耗時(shí)又容易導(dǎo)致信息不完整或錯(cuò)誤。歸檔環(huán)節(jié)采用手工處理，不僅費(fèi)時(shí)，而且容易出現(xiàn)病案錯(cuò)放或遺漏的情況。紙質(zhì)病案存儲(chǔ)占用大量物理空間，受環(huán)境因素影響，易受潮、黃變，影響病案的可用性與有效性。醫(yī)院面臨著紙質(zhì)病案存儲(chǔ)空間不足、病案信息流轉(zhuǎn)慢等問題。這些問題導(dǎo)致信息延遲傳遞，影響臨床決策，增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

病案終末質(zhì)控采用抽查的形式，進(jìn)行手工評(píng)分，對(duì)扣分內(nèi)容及評(píng)分結(jié)果也采用人工統(tǒng)計(jì)的方式，而且難以對(duì)特殊病歷進(jìn)行定位，難以開展專項(xiàng)質(zhì)控。與此同時(shí)紙質(zhì)病案的流轉(zhuǎn)過程，使病案安全存在隱患。病案管理技術(shù)創(chuàng)新勢在必行，亟需解決病案管理效率與質(zhì)量的問題。

圖1病案歸檔流程圖（無紙化歸檔前）

4 無紙化歸檔后病案管理流程

病案管理無紙化歸檔后使病案管理流程中打印紙質(zhì)病歷、病案科收集紙質(zhì)病歷、病案科整理紙質(zhì)病歷、病案科簽收病歷、病案排序及病案上架六個(gè)環(huán)節(jié)被減少，無紙化歸檔前平均歸檔時(shí)間5.25天，無紙化歸檔后平均歸檔時(shí)間4.19天，提升了病案管理效率。

圖2病案歸檔流程圖 （無紙化歸檔后）

無紙化歸檔系統(tǒng)的使用在提升病案管理效率的同時(shí)也有利于病歷內(nèi)涵質(zhì)控工作的開展。由于傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷進(jìn)行終末質(zhì)控時(shí)，已距離患者出院時(shí)間較長，沒有充足的時(shí)間進(jìn)行質(zhì)控。終末質(zhì)控為病歷抽查，質(zhì)控結(jié)果及工作量都無法客觀記錄，易流于形式。2021年《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》發(fā)布、2023年《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)（2023—2025）》中對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升行動(dòng)的提出，以及2024年《關(guān)于死亡和非醫(yī)囑離院病案報(bào)告工作的通知》，都要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好病歷內(nèi)涵質(zhì)控，而終末質(zhì)控也應(yīng)該做到病歷內(nèi)涵質(zhì)控而不僅限于病歷完整性質(zhì)控。

在病案管理中，實(shí)施質(zhì)量控制策略至關(guān)重要，以確保病案數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、安全性和易用性。無紙化歸檔系統(tǒng)的引入，不但可以對(duì)特殊病例進(jìn)行標(biāo)識(shí)，如住院時(shí)間超過30天、死亡或非醫(yī)囑離院患者、手術(shù)患者等，以便于進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控。而且可以將病歷質(zhì)控過程歸檔系統(tǒng)功能，有效提升了病案管理的透明度、安全性與效率，為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

圖3病歷質(zhì)控過程（無紙化歸檔后）

5 結(jié)束語

及質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行記錄，便于進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果分析及對(duì)不同科室常見問題、多發(fā)問題進(jìn)行總結(jié)反饋，使得病案管理流程中的數(shù)據(jù)整合和質(zhì)量監(jiān)控變得更為高效。

為了能夠有效控制病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，采用了以下幾項(xiàng)策略：首先，病歷完整性監(jiān)控，利用無紙化歸檔系統(tǒng)對(duì)病歷內(nèi)容設(shè)置完整性校驗(yàn)，病歷不完整進(jìn)行報(bào)錯(cuò)提醒，不允許提交。其次，將病歷內(nèi)涵質(zhì)控工作落實(shí)在系統(tǒng)中，在病歷歸檔前完成終末期內(nèi)涵質(zhì)控，有利于病歷書寫質(zhì)量提升。院級(jí)質(zhì)控員工作質(zhì)量與數(shù)量均記錄在系統(tǒng)中，避免質(zhì)控工作流于形式。最后將質(zhì)控結(jié)果和打回原因形成報(bào)表，用于病歷書寫問題總結(jié)與反饋，使相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)有據(jù)可依，更客觀、準(zhǔn)確。

數(shù)據(jù)分析與反饋是質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，使用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行趨勢分析，識(shí)別數(shù)據(jù)輸入中系統(tǒng)性錯(cuò)誤，利用統(tǒng)計(jì)分析方法優(yōu)化病案管理流程。針對(duì)特定病種，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，結(jié)合數(shù)據(jù)分析的反饋，定期組織科內(nèi)討論會(huì)，匯總問題并制定相應(yīng)的整改措施。

綜上所述，通過邏輯校驗(yàn)、病歷審核及數(shù)據(jù)分析反饋等一系列質(zhì)量控制策略的實(shí)施，充分利用無紙化

無紙化歸檔系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用顯著提升病案管理效率與病案書寫質(zhì)量。實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，實(shí)時(shí)跟蹤病案臨床數(shù)據(jù)與歸檔流程，確保整體流程合規(guī)性和安全性。在信息安全方面，通過加密技術(shù)與權(quán)限管理措施，保證患者隱私及數(shù)據(jù)安全。系統(tǒng)訪問控制引入多因素身份驗(yàn)證機(jī)制，防止未授權(quán)訪問。綜合來看，無紙化歸檔系統(tǒng)的引入與質(zhì)量控制策略的實(shí)施，極大推動(dòng)了病案管理的現(xiàn)代化進(jìn)程，提升了醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量和效率。

培訓(xùn)與教育策略作為加強(qiáng)質(zhì)量控制的重要手段，制定系統(tǒng)化培訓(xùn)計(jì)劃，確保所有醫(yī)務(wù)人員熟悉無紙化系統(tǒng)操作和數(shù)據(jù)錄入規(guī)范。定期組織培訓(xùn)課程，使用案例分析教授常見錯(cuò)誤與解決方法，通過提升臨床醫(yī)師的系統(tǒng)使用能力與質(zhì)量意識(shí)，從根本上提高病歷書寫質(zhì)量。病案管理是個(gè)復(fù)雜的過程，隨著病案管理工作的發(fā)展，無紙化歸檔系統(tǒng)也需與時(shí)俱進(jìn)滿足病案管理新的需求。

參考文獻(xiàn)

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