DSA引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床療效

[Abstract]Objective：Toevaluatetheclinical eficacyof percutaneousmicrobalooncompresson（PMC）guidedbyDSA in thetreatment ofprimary trigeminal neuralgia. Methods ： 30 patients with primary trigeminal neuralgia were treated withstandardized PMC.The Brisman efficacy evaluation criteria，visual analogue scale （VAS） score，Barrow Neurologic Institute（BNI）painscalegrading，postoperativecomplications，andrecurrencewereobservedatdiferenttimesaftersurgery. Results：The total effctive rate of PMC was 96.7%（29/30），among them，19 cases were cured（ 63.3% ），8 cases were significantlyimproved（26.7%），2 cases were effective （6.7%），and1 case was ineffective（ 3.3% ）.Comparedto before PMC，in 1day，monthand6monthsafterPMC，theVAscoressignificantlydcreased，Bpainscalegradingsignificantlyiroed， and the diferences were statistically significant （both Plt;0.05 ）.The incidence of postoperative sensory abnormalities and masticatory muscle weaknesswere relatively high，and significantly decreasedat 6 months after PMC（both Plt;0.05 ）．After 6monthsoffolow-up，there wereatotalof2casesofrecurrenceandnodeaths.Conclusions：PMCguidedbyDSAhasa goodtherapeuticefectontrigeminal neuralgia.Complicationscanbegraduallyrelieved，therecurrencerateis low，and it has good safety and efficacy.

[Keywords]Percutaneousmicrobalooncompresion;Angiogaphydigitalsubtraction;Trigeminalneuralgia;Therapeticefect

三叉神經(jīng)痛是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多為單側(cè)頭面部陣發(fā)性劇烈疼痛，多發(fā)于中老年人，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量；臨床常用卡馬西平和加巴噴丁等藥物治療，具有一定止疼效果，但不良反應(yīng)較大，長(zhǎng)期應(yīng)用易產(chǎn)生耐受性[]。外科治療三叉神經(jīng)痛方法較多，包括微血管減壓術(shù)、周圍神經(jīng)離斷術(shù)、經(jīng)皮穿刺微球囊壓迫術(shù)（percutaneousmicroballoon com-pression，PMC）、射頻熱凝術(shù)等，其中PMC以操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、安全有效、并發(fā)癥較輕等優(yōu)點(diǎn)發(fā)展迅速[2]。本研究對(duì)行PMC患者進(jìn)行前瞻性研究，分析PMC治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性收集2023年3—11月于濉溪縣醫(yī)院就診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)1； ② 術(shù)前行常規(guī)血液、心肺功能檢查； ③ 經(jīng)藥物保守治療3個(gè)月效果不滿意者； ④ 患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 其他病因引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；② 存在穿刺部位感染、凝血功能異常等禁忌證； ③ 患者未充分知曉手術(shù)療效及可能出現(xiàn)的面部麻木、咀嚼無(wú)力等并發(fā)癥； ④ 不能配合手術(shù)者。

最終納入30例，男10例，女20例；年齡 47～ 94歲，平均 （64.20±1.86） 歲；右側(cè)三叉神經(jīng)痛14例，左側(cè)16例；疼痛位置：V2支3例，V3支6例， V1+V2 支5例， V2+V3 支16例。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行門診及電話跟蹤隨訪 6～14 個(gè)月，平均 （8.63±0.41） 月；分析術(shù)后1、6個(gè)月各指標(biāo)的變化情況。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：sy-ky-027）。

1.2 儀器與方法

患者取仰臥位、肩部墊高，行靜脈全麻。采用SiemensArtiszeeFloorDSA設(shè)備掃描定位透視顯示卵圓孔最佳位置，皮膚第1標(biāo)識(shí)位于患側(cè)口角外約2.5cm ，第2標(biāo)識(shí)點(diǎn)位于顴弓下緣外耳道前方約 3cm 處，第3標(biāo)識(shí)點(diǎn)位于經(jīng)過(guò)第1標(biāo)識(shí)點(diǎn)和同側(cè)瞳孔連線相交于眼眶的下緣。采用經(jīng)典Hartel手術(shù)入路，以第1標(biāo)識(shí)點(diǎn)位進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较蚺c2個(gè)平面（由第1標(biāo)識(shí)點(diǎn)和第2標(biāo)識(shí)點(diǎn)形成的側(cè)平面，第1標(biāo)識(shí)點(diǎn)和第3標(biāo)識(shí)點(diǎn)形成的矢狀面）的交叉線相重疊，由外向內(nèi)，依次經(jīng)歷3個(gè)解剖標(biāo)識(shí)，分別為面頰部、翼上頜窩、卵圓孔。在X線監(jiān)視下以14號(hào)穿刺針穿刺卵圓孔，正位針尖抵達(dá)顱底卵圓孔中間、側(cè)位針尖位于斜坡下方時(shí)撤出針芯，將球囊導(dǎo)管置入Meckel's腔內(nèi)；排盡球囊空氣，注入對(duì)比劑碘海醇 0.3mL ，觀察球囊形態(tài)，確認(rèn)其最佳位置，繼續(xù)充盈至 0.5～1.0mL 。維持球囊充盈 3min ，充盈的球囊在X線側(cè)位圖像中呈乳頭凸向后顱窩梨形或啞鈴形等形狀（圖1）。球囊擴(kuò)張過(guò)程阻力明顯增加、患者血壓急劇升高是手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。手術(shù)最后排空球囊并撤出，穿刺點(diǎn)加壓包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者術(shù)后1d、1個(gè)月、6個(gè)月療效，包括視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、巴羅神經(jīng)病學(xué)研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）疼痛強(qiáng)度量表分級(jí)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

療效評(píng)價(jià)采用Brisman療效判斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 治愈，術(shù)后疼痛完全消失； ② 顯效，疼痛明顯減輕，不服藥或少量服藥便可控制，能正常生活工作； ③ 有效，疼痛較術(shù)前有緩解，藥物對(duì)減輕疼痛無(wú)作用； ④ 無(wú)效，疼痛程度較術(shù)前無(wú)改變或加重。有效率 （治愈 + 顯效 + 有效）/總例數(shù) ×100% 。BNI疼痛強(qiáng)度量表分級(jí)： ① I級(jí)，無(wú)疼痛； ② Ⅱ級(jí)，偶有疼痛，無(wú)需藥物治療；③ Ⅲ級(jí)，有時(shí)疼痛，口服藥物可完全控制； ④① 級(jí)，疼痛緩解，口服藥物控制不佳； ⑤ V級(jí)，疼痛持續(xù)，藥物無(wú)法緩解。

圖1經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)微球囊壓迫術(shù)中DSA圖像注：三叉神經(jīng)痛（右側(cè) V1+V2 支）患者，女，77歲。圖1a示14號(hào)穿刺針穿刺卵圓孔；圖1b示側(cè)位下見(jiàn)穿刺針置入Meckel腔；圖 1c 示側(cè)位下球囊呈乳頭凸向后顱窩的梨形；圖1d示位于Meckel囊外的假梨形球囊;圖1e示假梨形球囊破裂

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)。服從正態(tài)或輕度偏態(tài)分布的連續(xù)變量以 表示，組間比較采用配對(duì)樣本 χ_t 檢驗(yàn)。分類變量以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗(yàn)或Fisher確切檢驗(yàn)；當(dāng)分類變量為等級(jí)變量時(shí)，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同時(shí)間Brisman療效、VAS評(píng)分、BNI疼痛量表分級(jí)比較

PMC術(shù)后1d，治療總有效率 96.7%（29/30） ，其中治愈19例 （63.3%） ，顯效8例 26.7% ，有效2例 （6.7%） ），

無(wú)效1例 （3.3% ）。

術(shù)后1d、1個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分與術(shù)前比較均明顯降低，BNI疼痛強(qiáng)度量表分級(jí)均顯著改善（均Plt;0.05） （表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

PMC術(shù)后患者面部感覺(jué)異常、咀嚼肌無(wú)力發(fā)生率較高，但6個(gè)月后均顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 ）。術(shù)后1d出現(xiàn)口角皰疹2例，隨訪1個(gè)月皰疹自愈（表2）。

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

PMC術(shù)后復(fù)發(fā)2例 （6.7% ），分別發(fā)生在術(shù)后1、5個(gè)月，但疼痛程度較術(shù)前輕，口服藥物后可耐受；無(wú)死亡患者。

表1不同時(shí)間患者VAS評(píng)分及BNI疼痛強(qiáng)度量表分級(jí)情況

注：VAS為視覺(jué)模擬量表，BNI為巴羅神經(jīng)學(xué)研究所。

表2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

例 （%）

3討論

PMC是治療復(fù)發(fā)性三叉神經(jīng)痛的首選手術(shù)方式，不僅可用于微血管減壓術(shù)或其他術(shù)式后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者，還可對(duì)同一患者多次進(jìn)行[3]。PMC是利用球囊壓迫三叉神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)根，阻礙大口徑有髓神經(jīng)纖維對(duì)觸覺(jué)的傳導(dǎo)，同時(shí)抑制誘發(fā)疼痛發(fā)作的因素，從而達(dá)到緩解疼痛的目的[4]。Li等[5]采用PMC治療三叉神經(jīng)痛的有效率達(dá) 97.1% ，與本研究接近。本研究將微球囊在側(cè)位X線下出現(xiàn)梨形、啞鈴形作為手術(shù)成功的關(guān)鍵，因?yàn)槔嫘晤^端位于半月節(jié)后部，對(duì)三叉神經(jīng)半月節(jié)有壓迫作用。穿刺過(guò)程要注意識(shí)別囊外假梨形，即患者術(shù)中球囊雖呈梨形，但底部較平坦，球囊位于Meckel囊外層、硬膜與顱底間，未壓迫到三叉神經(jīng)半月節(jié)，患者心率、血壓無(wú)明顯變化，且球囊易破裂，導(dǎo)致治療效果不佳，術(shù)中應(yīng)在DSA透視下及時(shí)調(diào)整球囊導(dǎo)管位置，確保出現(xiàn)真梨形。

球囊一般充盈至 0.5～1.0mL 便可產(chǎn)生足夠壓力，壓力為 600～1200mmHg 可產(chǎn)生確切的鎮(zhèn)痛作用[6-8]。目前，術(shù)中不同球囊容積及壓力對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及并發(fā)癥的影響尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。此外，術(shù)中球囊的壓迫時(shí)間也無(wú)絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。球囊呈梨形情況下，若壓力合適，壓迫 1min 即可產(chǎn)生確切效果，并能減少術(shù)后眼部并發(fā)癥的發(fā)生， gt;3min 可能增加術(shù)后面部不適感[9]。術(shù)中須考慮個(gè)體差異，結(jié)合患者全身情況、疼痛程度、Meckel腔結(jié)構(gòu)等綜合判斷，推薦壓迫時(shí)間 lt;3min ，特殊情況可適當(dāng)延長(zhǎng)[10]。本研究中球囊充盈至 0.5～1mL ，持續(xù)充盈時(shí)間均為3min ，臨床效果良好。術(shù)后并發(fā)癥主要為同側(cè)頭面部感覺(jué)異常、麻木，咀嚼肌無(wú)力，復(fù)視，聽(tīng)力下降等。患者可耐受，癥狀隨時(shí)間逐漸減輕，未影響患者生活質(zhì)量和心理狀態(tài)。

本研究術(shù)后隨訪1、5個(gè)月分別出現(xiàn)1例復(fù)發(fā)患者，復(fù)發(fā)率為 6.7% ，年齡均 gt;85 歲，且病程 gt;1 年，通過(guò)調(diào)整口服用藥及劑量，疼痛減輕，未行第2次手術(shù)。Kourilsky等[1研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前病程持續(xù)時(shí)間、疼痛的典型特征、多發(fā)性硬化的診斷、V3分支的參與、壓迫裝置的類型及壓迫持續(xù)時(shí)間是影響復(fù)發(fā)的主要因素。此外，年齡可能是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的另一個(gè)因素。本研究認(rèn)為，在DSA透視下可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察球囊的位置及形態(tài)，更利于及時(shí)調(diào)整球囊位置，但對(duì)部分累及V3支的患者，可能存在壓迫盲區(qū)；術(shù)中球囊導(dǎo)管保持一定張力，球囊卡壓在卵圓孔入口處，可較好地壓迫V3支，治療效果更可靠，且能降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究納入的患者較少，隨訪時(shí)間較短，且缺乏對(duì)照組；后續(xù)研究需擴(kuò)大樣本量、增長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，PMC治療三叉神經(jīng)痛安全可靠，且操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，患者接受度及滿意度較高，規(guī)范操作即能確保良好的安全性和有效性，適宜在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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（收稿日期 2024-10-23）