基于定量CT探討絕經(jīng)后T2DM患者發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素

[Abstract]Objective：Toinvestigatetherelationshipsbetwenabdominalfat，lumbarbonedensity（BMD）andsarcopeniain postmenopausal women with type 2diabetesmelitus（T2DM）basedonquantitative CT（QCT）．Methods：Theclinical and abdominal CTimaging dataof18Opostmenopausalwomenwith T2DM（T2DMgroup）and15Oage-matched non-diabetic patients （control group） were reviewed. According to the skeletal muscle index of L₃ vertebra （SMI-L3）measured by CT，the twogroupsweredividedintosarcopeniasubgroupsandnon-sarcopeniasubgroups.Thediferencesofclinicalandimagingdata betwentheT2DMgroupandthecontrolgroupwerecompared.Thediferences inBMI，menopauseyears，diabetescourse， blood lipid，blood glucose，subcutaneous fat area （SFA），visceral fat area （VFA）and skeletal muscle areaof L₃ vertebra （SMA-L3） between thesarcopeniasubgroupand thenon-sarcopeniasubgroup intheT2DM group were compared.Thecorrelation between the above statistically significant variables and SMI- L₃ was analyzed. Binary logistic regression analysis of risk factors forsarcopenia inpostmenopausal womenwithTDM.Results：Thediferences inHbAlc，fasting bloodglucose，HDL，SFA，VFA， BMD，theratesofosteoporosisandsarcopeniabetweentheT2DMgroupandthecontrolgroupwerestatisticallysignificant（al Plt;0.05 ）.Inthe T2DM group，there were 78 cases of sarcopeniaand102cases of non-sarcopenia.There weresignificant differences in BMI，diabetes course，BMD，SFA，VFA，SMI- ?L₃ between the sarcopenia subgroup and the non-sarcopenia subgroup in the T2DM group（all Plt;0.05 ）.The diabetes course wasnegatively correlated with SMI ?L₃ ，whileBMI，BMD，SFA，VFA were positively correlated with SMI- L₃ （all Plt;0.05 ）.Binary logistic regression analysis showed that the increased course ofdiabeteswasariskfactorforsarcopenia，whiletheincreasedBMIandBMDweretheprotectivefactors.Conclusions： Postmenopausalwomenwith T2DMaremore likelytodevelopsarcopeniaandabdominalfataccumulation.Anincreased courseof diabetesisarisk factorforsarcopeniainpostmenopausalwomen，whilehighBMIandBMDare protectivefactors. [Keywords]Posmenopausal;Dabetesmelius，type2;arcopenia;Visceralfatarea;Bonemineraldensity;Tomography，-ray computed

2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）是由于胰島素分泌不足或胰島素抵抗作用引起血糖升高的慢性代謝性疾病。肌少癥是T2DM的慢性并發(fā)癥之一，可引起骨骼肌量減少、強(qiáng)度減弱，還顯著增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。糖尿病患者具有肌少癥風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加骨質(zhì)疏松癥的可能[1]，而內(nèi)臟脂肪面積與老年糖尿病合并肌少癥的發(fā)生密切相關(guān)[2]。隨著影像技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，定量CT較雙能X線能更真實(shí)準(zhǔn)確地診斷骨質(zhì)疏松癥。作為骨密度的三維測(cè)量方法，定量CT不僅提高了骨密度測(cè)量的敏感度和準(zhǔn)確性，在骨骼肌和腹部脂肪含量的定量分析方面也有顯著優(yōu)勢(shì)。因此，本研究采用定量CT評(píng)估絕經(jīng)后T2DM患者腹部脂肪、腰椎骨密度含量與肌少癥的關(guān)系，旨在探討T2DM患者發(fā)生肌少癥的影響因素，為臨床早期干預(yù)提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2023年在我院治療的絕經(jīng)后女性T2DM患者，行腹部CT平掃。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡 ?50 歲，女性，已絕經(jīng)； ② 符合2013年美國糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssocia-tion，ADA）T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]; ③ 均行腹部CT掃描，圖像符合診斷要求。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①CT 圖像質(zhì)量不佳或數(shù)據(jù)不全、難以測(cè)量，或?qū)嶒?yàn)室檢查不完整； ② 既往有腰椎壓縮性骨折或腰椎術(shù)后改變； ③ 體內(nèi)置有金屬支架、起搏器等成分影響測(cè)量； ④ 既往服用調(diào)節(jié)骨代謝藥物或患有骨代謝異常疾病； ⑤ 合并惡性疾病或其他代謝性疾病。最終納入180例作為T2DM組，年齡 50～84 歲，平均 （66.00±7.92） 歲。

同時(shí)選擇我院因腹痛、消化不良等原因就診、年齡相匹配的非糖尿病患者作為對(duì)照組。除經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查排除糖尿病一項(xiàng)作為納人標(biāo)準(zhǔn)外，余納入及排除標(biāo)準(zhǔn)同T2DM組。最終納入150例，年齡50～91 歲，平均 （64.92±10.07） 歲。

收集2組性別、年齡、BMI、絕經(jīng)年限、糖尿病病程等，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括糖化血紅蛋白、空腹血糖、高密度脂蛋白（highdensity lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、膽固醇、甘油三酯等。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：醫(yī)倫理審查[2019]58號(hào)），患者均知情同意。

1.2儀器與方法

采用東軟 NeuViz128 排MSCT行腹部掃描。掃描參數(shù)： 100kV，25mAs ，螺距0.992，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5s ，層厚0.625mm 。

1.3 圖像測(cè)量

將CT掃描圖像傳輸至CT分析工作站，采用Mindways公司CT骨密度分析軟件測(cè)量計(jì)算以下指標(biāo)： ①L₁～L₂ 椎體松質(zhì)骨骨密度。半自動(dòng)設(shè)置ROI，測(cè)量時(shí)注意避開骨質(zhì)邊緣硬化、骨島和腹腔血管壁鈣化（圖1a，1b），腰椎骨密度 lt;80mg/cm³ 為骨質(zhì)疏松。 ② 總脂肪面積（totalfatarea，TFA）內(nèi)臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）和皮下脂肪面積（subcuta-neousfatarea，SFA）。在 L₃ 椎體中部層面的CT圖像上沿骨骼肌外緣勾畫ROI（圖2a），軟件自動(dòng)計(jì)算 L₃ 椎體中部層面TFA、VFA。SFA TFA-VFA。 ③L₃ 椎體水平骨骼肌面積（skeletal muscle area at the levelofthe third lumbar vertebra， SMA-L₃ 。在 L₃ 椎體中部層面的CT圖像上沿骨骼肌邊緣勾畫ROI（圖2b），軟件自動(dòng)計(jì)算所有ROI面積，即為SMA- ?L₃ 。 ④L₃ 椎體水平骨骼肌指數(shù)（skeletal muscle indexat thelevel ofthe third lumbar vertebra，SMI- ?L₃ ），公式：SMI ?L₃=SMA-L₃/ 身高2，女性 SMI- ?L₃lt;39 cm²/m² 定義為肌少癥[4]

圖1腰椎骨密度測(cè)量示意圖注：圖1a為在矢狀面圖像上確定 L₂ 椎體中部層面（紅線）；圖1b為在選取的 L₂ 椎體中部層面上，于椎體中心勾畫ROI（紅圈），測(cè)量骨密度為 102.32mg/cm³ 圖2總脂肪面積（TFA）、皮下脂肪面積（SFA）、內(nèi)臟脂肪面積（VFA）及 L₃ 椎體水平骨骼肌面積（ 測(cè)量示意圖注：圖2a為定量CT軟件在 L₃ 椎體中部層面的CT圖像上沿骨骼肌外緣勾畫ROI（綠線）。TFA為 388.80cm² ，VFA為 138.56cm² ，SFA為 250.24cm² ；圖2b綠線以內(nèi)為 L₃ 椎體中部層面所有骨骼肌面積，SMA- ?L₃ 為 97.06cm²

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本 Φ_t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布以 M（P₂₅，P₇₅） 表示，組間比較行Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析評(píng)估T2DM組中肌少癥、非肌少癥患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與SMI- ?L₃ 的相關(guān)性，采用二元logistic回歸分析評(píng)估肌少癥的危險(xiǎn)因素。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1T2DM組與對(duì)照組間各指標(biāo)比較（表1）

T2DM組骨密度低于對(duì)照組，糖化血紅蛋白、空腹血糖、HDL、SFA、VFA，以及骨質(zhì)疏松、肌少癥比率均高于對(duì)照組（均 Plt;0.05 ）。2組年齡、BMI、絕經(jīng)年限、膽固醇、甘油三酯、LDL、SMI- ?L₃ 的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。

表1T2DM組與對(duì)照組間各指標(biāo)比較

注：T2DM為2型糖尿病，HDL為高密度脂蛋白，LDL為低密度脂蛋白，SFA為皮下脂肪面積，VFA為內(nèi)臟脂肪面積， S_MI-L3 為L₃ 椎體水平骨骼肌指數(shù)。“為t值，為Z值，為 χ² 值。

2.2T2DM組肌少癥與非肌少癥各指標(biāo)比較（表2）

T2DM組肌少癥患者糖尿病病程高于非肌少癥患者，而BMI、骨密度、SFA、VFA及SMI- ?L₃ 均低于非肌少癥患者（均 Plt;0.05 ）。2組年齡、絕經(jīng)年限、糖化血紅蛋白、空腹血糖、膽固醇、甘油三酯、HDL、LDL差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）。

2.3T2DM組各指標(biāo)與SMI ?L₃ 的相關(guān)性分析（表3）

T2DM組中，BMI、骨密度、SFA、VFA均與 SMI-L₃ 呈弱正相關(guān)（均 Plt;0.05 ），糖尿病病程與SMI- ?L₃ 呈弱負(fù)相關(guān)（ Plt;0.05 ）。

2.4logistic回歸分析（表4）

將BMI、糖尿病病程、骨密度、SFA、VFA納入二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程增加是發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素（均 Plt;0.05 ，而BMI、骨密度增加是其保護(hù)因素（均 Plt;0.05 ）。

3討論

T2DM和骨質(zhì)疏松是中老年人的常見病。T2DM人群患肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿人群的 1.5～2 倍[5]肌少癥可導(dǎo)致身體衰弱、殘疾，是T2DM的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。因此，本研究旨在探討絕經(jīng)后T2DM患者發(fā)生肌少癥的影響因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，T2DM組腰椎骨密度較低，而SFA和VFA均增加，表明絕經(jīng)后T2DM患者更易出現(xiàn)骨量減少、肌少癥及腹部脂肪堆積。原因可能是骨骼肌作為葡萄糖的重要胰島素靶器官，承擔(dān)了機(jī)體 80% 餐后葡萄糖處置任務(wù)，負(fù)責(zé)攝取和利用葡萄糖，其損失會(huì)導(dǎo)致全身性代謝紊亂，與糖尿病的發(fā)生密切相關(guān)[6-10]。此外，本研究還提示骨密度減低是絕經(jīng)后T2DM患者合并肌少癥的危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)槔夏闠2DM患者隨年齡增長，更易缺乏維生素D，進(jìn)而加重胰島素抵抗，引起血糖升高。25-羥基維生素D（25-hydroxyvitamin D，25-OH-D）可調(diào)節(jié)人體鈣磷代謝水平，加速骨吸收[]。以往研究顯示，維生素D與骨骼肌質(zhì)量之間關(guān)系密切，可能原因?yàn)榫S生素D的缺乏會(huì)導(dǎo)致肌細(xì)胞上特異性受體結(jié)合減少，進(jìn)而引發(fā)相關(guān)的降解過程及蛋白質(zhì)合成減少，最終導(dǎo)致肌肉量降低[12-13]。另外，在絕經(jīng)女性中，雌激素減少導(dǎo)致脂肪重新分配，使得內(nèi)臟脂肪沉積增多，內(nèi)臟脂肪量和VFA升高[14]。VFA增加促使糖尿病患者肌少癥的發(fā)生率增加，可能是因?yàn)榉逝只颊哌\(yùn)動(dòng)量減少，加速了肌肉流失[15]。蔡雨辰等[2]研究發(fā)現(xiàn)，BMI能反映機(jī)體營養(yǎng)狀況，低BMI也會(huì)增加糖尿病患者肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與蛋白質(zhì)攝入不足、營養(yǎng)狀態(tài)不良有關(guān)，與本研究結(jié)果相符。因此，臨床在診療T2DM患者時(shí)，需關(guān)注骨密度及BMI。有學(xué)者指出糖尿病病程越長，患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)越大[16]，這種風(fēng)險(xiǎn)的增加可能與胰島素抵抗、激素代謝異常和炎性細(xì)胞因子等相關(guān)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM組中，肌少癥較非肌少癥患者的糖尿病病程更長，提示肌少癥可能與糖尿病病程的延長有一定關(guān)聯(lián)。另外，肌少癥患者BMI、骨密度、SFA、VFA均低于非肌少癥患者，且以上指標(biāo)與SMI ?L₃ 呈正相關(guān)。T2DM組中肌少癥患者的SFA和VFA均明顯低于非肌少癥，可能是肥胖患者攝入更多高蛋白，進(jìn)而減少肌肉的流失，而對(duì)于腹部脂肪與肌少癥的關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步研究。

表2T2DM組肌少癥與非肌少癥患者各指標(biāo)比較

注：T2DM為2型糖尿病，HDL為高密度脂蛋白，LDL為低密度脂蛋白，SFA為皮下脂肪面積，VFA為內(nèi)臟脂肪面積， SMI-L₃ 為L₃ 椎體水平骨骼肌指數(shù)。‘為t值，為Z值。

表3T2DM組各指標(biāo)與 SMI-L₃ 的相關(guān)性分析

注：T2DM為2型糖尿病， SMI-L₃ 為 L₃ 椎體水平骨骼肌指數(shù)，SFA為皮下脂肪面積，VFA為內(nèi)臟脂肪面積。

表4T2DM組肌少癥影響因素的二元logistic回歸分析結(jié)果

注：T2DM為2型糖尿病，SFA為皮下脂肪面積，VFA為內(nèi)臟脂肪面積。

本研究存在的不足： ① 樣本量較小，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，豐富患者類型及年齡段； ② 未分析生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)及飲食等因素對(duì)肌少癥的影響； ③ 所測(cè)為 L₃ 椎體中部層面的數(shù)據(jù)，無法完全反映整體骨骼肌和脂肪含量，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，有待在后續(xù)研究中加以完善； ④ 關(guān)于腹部脂肪對(duì)肌少癥的影響有待進(jìn)一步分析。

綜上所述，絕經(jīng)后T2DM患者更易發(fā)生肌少癥和腹部脂肪堆積，糖尿病病程增加是發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素，而BMI、骨密度增加是其保護(hù)因素。

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（收稿日期 2024-06-26）