不同亞型顱底脊索瘤的影像診斷及預后分析

MedicalImagigCenter，GanzhouPeople'sHospital，SouthernHospitalGnzhouranchGanzhou4o，Chna;MedicalIing Center，YuduCountyHospitalofadionalCineseMedicine，Yudu3423o，China;FirstClinicaledicalCollgeofuth MedicalUniversity，SouthernHospital，Guangzhou51o515，China. [Abstract]Objective：ToinvestigatetheCTandMRIdiagnosticimagingofdiferentsubtypesofskullbasechordomaandthe prognosisanalysisof diferenttreatment methods.Methods：Atotalof67casesof skullbase chordomaconfimedby CTand MRI examinationsandpathologywerecoleted，andthediseasecoursewas followedupfor1-119months.Results：Among the67cases，49caseswereoftheclassictype，1wereofthechondroidtype，and8wereofthedediferentiatedtype.There werenosignificantdiferencesinage，gender，tumor location，diameterand treatmentamong thethreesubtypes（ll Pgt;0.05 ）. TheKi-67expressioninclassicandchondroidtypeswerelow，whilethatindediferentiatedtypewasmediumandhigh， the difference was statistically significant（ P =0.048）．The bone destruction，bone fragments statues，and the plain scan and enhanced CT values in the three subtypes were significantly different （all P lt;0.05），while the tumor boundary，growth pattern，calcification，fibrous septum，T₁WI and TWI signal intensity，enhancement pattern，cystic change were not statistically different（all Pgt;0.05 ）.Women had longer disease-free survival （DFS）than men（ P=0.011 ），the dediferentiation type had shorter DFS than the classic type（ P =0.001），and the chondroid type had longer overall survival（OS）than the classic type（ P=0.031 ）.Compared with the treatment of complete surgical resection，the treatment methodof surgery combined with radiotherapy after recurrenceandthe method of biopsy alone without treatment had the shorter OS（ P =0.015，0.004）. Conclusions：TheplainscanandenhancedCTvaluesofthedediferentiatedchordomaarethehighest.Patientswith skul basechordoma should receiveadjuvant radiotherapy immediately after the first surgery to improve the prognosis. [Key words] Chordoma of skullbase;Tomography，X-ray computed;Magnetic resonance imaging;Prognosis

脊索瘤是一種低中度惡性骨腫瘤，起源于脊索發育的殘留組織，因此幾乎只發生于中軸骨，位于顱底區的脊索瘤約占 35%^[2] 。脊索瘤雖生長緩慢，但有局部侵襲性，因此在手術和/或放療后仍有復發或轉移的可能[3]，導致晚期患者預后不佳。脊索瘤分為3種亞型：經典型、軟骨樣型和去分化型。其中軟骨樣型預后最好4，去分化型預后最差，不同亞型的治療方案也有所不同。術前預測脊索瘤亞型和患者預后，有助于臨床醫師制訂個性化的治療方案，減少患者術后復發和轉移的概率。目前關于脊索瘤影像方面的文獻報道多為利用CT和MRI鑒別脊索瘤與其他骨腫瘤、評估脊索瘤的分期，以及對某種治療的反應[5-7]，缺乏對顱底不同亞型脊索瘤的診斷及不同治療方法的預后分析。因此，本研究收集67例顱底脊索瘤的CT和MRI資料，復閱組織病理學玻片進行分型，并隨訪部分患者，以期提高對各亞型影像征象及預后差異的認識。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2007年5月至2024年2月市人民醫院（南方醫院醫院）、縣中醫院、南方醫院行CT、MRI檢查并經病理證實的顱底脊索瘤67例，其中男49例，女18例；年齡 20～78 歲，中位年齡56.7歲。臨床表現有頭痛、頭暈等。治療方案分為手術切除腫瘤，手術切除 + 術后放療，以及僅穿刺活檢但未接受治療。從患者發病隨訪至復發和死亡，或隨訪結束尚未復發，為完整的隨訪周期，隨訪病程 12～119 個月。記錄患者無病生存期（diseasefreesurvival，DFS），總生存期（overallsurvival，OS）等。本研究經市人民醫院倫理委員會批準，豁免患者知情同意。

1.2儀器與方法

CT掃描采用GE Optima660、GE Revolution 512CT掃描儀。掃描參數： 120kV，169mA ，層厚 1.25～ 5mm ，螺距 0.8～1.0 。圖像在后處理工作站行MPR。

MRI掃描采用Siemens Skyra Siemens Verio 3.0 T超導型MRI儀，16通道頭頸部相控線圈。MRI平掃采用自旋回波脈沖序列，軸位 T₁WI TR/TE 600ms/AA 15ms T₂WI TR/TE 1140ms/60ms ；層厚 5mm ，層距1mm ，視野 200mm×200mm ，矩陣 180×150 。增強掃描經肘正中靜脈團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1mmol/kg 體質量，注入對比劑后 1min 開始掃描，采用FSE序列，軸位 T₁WI ，TR/TE 372ms/12ms ，層厚 5mm ，層距 1mm ，視野 220mm×220mm ，矩陣220×174 。

1.3 圖像分析

由2位分別工作11、17年的影像醫師分析腫瘤的部位、生長方式、直徑、邊緣、硬化邊、鈣化及有無碎骨塊，選擇腫瘤的實性區域勾畫ROI，測量CT值。分析不同亞型腫瘤的形態、邊界、信號、纖維間隔、強化程度、有無囊變。使用Kappa檢驗評估2位醫師評價的一致性， K?0.75 為一致性良好。

1.4病理檢查

由1位工作23年的病理學醫師分析腫瘤組織的

鏡下表現。 Ki–67lt;10% 為低表達， gt;30% 為高表達，介于兩者之間為中表達[8]。本研究中高表達例數過少，影響統計分析，并入中表達組。

1.5 統計學分析

采用SPSS19.0軟件分析數據。符合正態分布的連續變量以 表示，組間比較行方差分析。非正態分布以M（IQR）表示，組間比較行比較性非參數檢驗。分類變量以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗。采用Cox比例風險模型進行生存分析。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同亞型的臨床及影像特征比較（表1）

67例脊索瘤中，經典型49例（圖1），軟骨樣型10例，去分化型8例（圖2）。位于斜坡上部52例，其中13例病灶有小部分向上蔓延至蝶鞍內；位于斜坡中下部15例。3種亞型患者的年齡、性別、腫瘤部位、直徑和治療方式差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 。經典型和軟骨樣型的Ki-67大部分為低表達，去分化型的Ki-67以中高表達為主，差異有統計學意義（ P= 0.048）。

2位醫師對影像征象分析一致性良好（ K=0.82 ）。3種亞型腫瘤的骨質破壞方式、有無碎骨塊、平掃及增強掃描CT值差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 。其中去分化型的平掃和增強掃描CT值均最高（均Plt;0.05 ）。而3種亞型腫瘤的邊界、生長方式、鈣化、纖維間隔、 .T₁WI 和 T₂WI 信號強度、強化方式、囊性變的差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）。

2.2 復發和死亡的生存分析（表2）

多因素分析顯示，女性比男性的DFS長（ HR= 0.158，95%CI 0.038～0.657，P=0.011） ；去分化型較經典型的DFS短 （HR=73.204，95%CI 6.261～855.879 P=0.001 ）。

年齡 gt;55 歲組比 lt;50 歲組的OS長（ HR=0.088 95%CI 0.008～0.986 ， P=0.049 ），女性比男性的OS長（ HR=0.002 ， 95%CI 0.001～0.056 ， Plt;0.001 ）；軟骨樣型比經典型的OS長（ HR=0.045，95%Cl 0.003～ 0.752， P=0.031 ）；相較于完整的手術切除，手術切除 + 術后放療 ΔHR=65.005，95%CI 2.289～1 846.323 P=0.015 和僅活檢未治療（ HR=3 069.819 ， 95%CI 13.493～698426.8， P=0.004 的OS短。

表1不同亞型顱底脊索瘤的臨床及影像特征比較

圖1顱底經典型脊索瘤的CT和MRI圖像注：患者，男，42歲。圖1a，1b為CT平掃，示中顱底腫瘤最大徑 11.2cm ，密度不均，中央多發條索狀致密影為鈣化（白箭），實性區域CT值30HU；圖lc，1d為TWI和 T₂WI ，示腫瘤分別呈不均勻等信號和稍高信號，其內見高信號黏蛋白區域和多發纖維間隔（白箭）;圖1e為 T₁WI 增強掃描，病灶呈輕度不均勻強化

表2復發和死亡的生存分析

3討論

顱底脊索瘤雖較少見，但是顱底常見的原發性惡性腫瘤。由于軟骨樣型和去分化型這2種亞型更罕見[9]，很少有文獻對比研究3種亞型的影像征象。本研究發現經典型和軟骨樣型脊索瘤的Ki-67以低表達為主（34/49和7/10），而大部分去分化型為高表達（6/8），表明去分化型腫瘤細胞增殖更快，更易復發，生存分析也顯示去分化型是復發的危險因素（ HR=73.204 ）。因此，去分化型脊索瘤的治療應多元化，如術后加行放療，以及使用針對過表達發育轉錄因子T（brachyury）的脊索瘤靶向抑制劑[10]

脊索瘤的影像征象包括溶骨性骨質破壞、巨大軟組織腫塊伴鈣化、 ??T₁WI 和 T₂WI 上腫瘤分別呈低、高信號，以及增強掃描不均勻強化[]。本研究中，去分化型的平掃和增強掃描CT值均最高（分別為37.00和 47.75HU ），且差異均有統計學意義。脊索瘤雖為惡性，但生長緩慢，局部血管不豐富，增強掃描后CT值升高普遍不明顯，一般為 5～15HU 。

碎骨塊保留了原來的骨紋理，包括骨皮質和小梁結構，而鈣化灶無骨小梁。本研究在鏡下復閱所有病例的組織學玻片，結合影像圖像分析鈣化和碎骨塊，顯示3種亞型鈣化出現率差異無統計學意義（ P= 0.139）。本研究中脊索瘤的鈣化率僅 23.9%（16/67） ，低于既往文獻報道（ 40% [12]，說明影像報告有將顱底骨的碎骨塊誤認為鈣化的可能。8例去分化型脊索瘤均無鈣化，可能與其出現肉瘤樣變，腫瘤細胞多，缺乏軟骨基質和黏液基質有關。

脊索瘤易破壞骨皮質形成蘑菇狀或逗號狀的軟組織腫塊，范圍超過受累的顱底。在CUI等[13]與本研究發現，所選患者均有軟組織腫塊，且壞死、凝膠狀黏液物質、間質纖維化常見，間質纖維化在MRI上表現為低信號纖維間隔，但其在本研究3種亞型中差異無統計學意義。

患者年齡，腫瘤大小、治療方式、部位、分期與預后密切相關[14]。老年人更易復發和轉移[15-16]，可能是脊索瘤未能完整切除造成復發、轉移。本研究顯示，腫瘤大小和預后無關，多因素生存分析顯示，年齡 gt;55 歲組的OS比 lt;50 歲組更長，是否年輕脊索瘤患者受激素調節更易出現復發和死亡，需進一步研究。

文獻報道，術后放療不能提高OS，但能顯著延長無進展生存期（progression free survival，PFS）[14，17]由于本研究患者均是在術后復發后放療，因此無法分析手術切除 + 放療較單純手術切除對PFS的影響。但從數據來看，手術切除 + 放療的OS短于單純手術切除（未放療患者0S更短），應在第1次手術后及時放療以改善患者預后，而不是復發后再行放療，因為復發后的脊索瘤可能分化更惡性，總體生存期下降。

本研究的局限性：為回顧性多中心性分析，無法保證所有患者均嚴格遵循術后3～6個月復查MRI的原則[18]；3家醫院對脊索瘤的治療和管理方法不同，對OS可能也有一定影響，缺乏術后即刻行放療的患者，無法與其他治療方案的患者進行生存對比；病例時間跨度長，數量不足，僅部分病例行DWI、ADC序列掃描，故無法通過ADC值協助預測3種亞型的預后，下一步將收集更多完整性掃描病例進行更細致的研究。

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（收稿日期 2024-06-19）