多模態超聲預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移的臨床價值

[Abstract]Objective：Toevaluatethepredictivevalueof multimodalultrasoundforaxillrylymphnodemetastasis（ALNM） inbreastcancer.Methods：Theultrasoundandclinicaldataof92patientswithbreastcancerwereretrospectivelycolected. All patintsreceivedgrayscaleultrasoundcolorDopplerultrasoundandcontrast-enhancedultrasoundpreoperativelyAccodngto the postoperativepathologicalresults，the patientsweredividedinto ALNMgroup（3Ocases）andnon-ALNM group（62cases）. Thegrayscaleultrasound，colorDopplerultrasound，contrast-enhancedultrasoundfeaturesbetweenthetwogroupswere compared，andlogisticegressionanalysiswasperformedtodeterminetheindependentpredictorsofALMinbreastcancer. ROCcurvesweredrawn toevaluatethediagnosticperformanceofeachpredictor.Results：Thediferencesinthebloodflow grade，enhancementdirection，adialenhancementatthelesionmarginandfeedingeselswerestatisticallysignificantbetween the two groups （all Plt;0.05 ）.Multivariate logistic regression analysis showed that blood flow grading ofII-Ⅲ ，radial enhancementatthelesionmargin，andfeedingveselsweretheindependentpredictivefactorsforALNMinbreastcancer. ROCcurveanalysisshowedthattheAUCsofaboveindicatorspredicting theALNMwere0.697，0.603，0.665respectively， while the combined AUC was O.837，higher than the single indicator（all Plt;0.05 ）.Conclusions：The blood flow grading of （20 |-|| ，radialenhancementatthe lesion margin，and feeding veselsareindependent predictive factors for ALNMin breast cancer，thecombinationofthethreeindicatorshasahigherpredictivevalue，whichcanprovidemorereferableinformationfor clinical treatment and prognosis evaluation.

[Key words] Breast neoplasms;Axillary;Lymph node metastasis;Ultrasonography

乳腺癌是女性最常見的癌癥，也是全球女性因癌癥死亡的第二大病因[1]。腋窩淋巴結轉移（axil-larylymphnodemetastasis，ALNM是乳腺癌最常見的轉移方式，其狀態與治療和預后密切相關。前哨淋巴結活檢是臨床評估腋窩淋巴結最常用的方法，但其為侵入性手術，術后可能會出現患肢疼痛、感覺異常和手臂腫脹等并發癥。術前早期準確評估腋窩淋巴結狀態對治療方案的選擇和預后評估至關重要。超聲在乳腺癌篩查中應用廣泛，超聲造影可清晰顯示腫瘤內部的微血流。本研究回顧性分析92例乳腺癌患者的多模態超聲特征，探討其與ALNM的關系，為術前無創預測ALNM提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2019年1月至2024年1月我院經病理證實的92例女性乳腺癌患者，均為單側發病；年齡28～71 歲，平均 （53.0±10.2） 歲；腫瘤最大徑 0.9～ 4.8cm ，平均 （2.0±1.1）cm 。根據術后病理結果分為ALNM組（30例）和無ALNM組（62例）。

納入標準： ① 病理確診為乳腺癌； ② 行乳腺癌切除術及腋窩淋巴結清掃術； ③ 術前行灰階超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影檢查，且資料齊全。排除標準： ① 合并其他部位惡性腫瘤者； ② 灰階超聲、彩色多普勒超聲或超聲造影圖像質量差； ③ 術前行新輔助化療者。本研究經醫院倫理委員會批準（批號：WZ2025011，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用三星RS85超聲診斷儀，L3-12A線陣探頭，頻率 3～12MHz 。對比劑采用聲諾維（SonoVue），加5mL 生理鹽水充分震蕩成混懸液備用。患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露雙側乳腺及腋窩，采集病灶二維灰階圖像及彩色多普勒超聲圖像。選定病灶最大或血流最豐富切面進入造影模式，經肘靜脈團注 3mL 混懸液，后立即用 5mL 生理鹽水沖管，實時動態觀察病灶區域顯像情況，并儲存動態圖像，至少 3min 。點擊VesselMax，行微血管造影成像，觀察對比劑走行順序，以及微血管形態。

1.3 圖像分析

參照美國放射學會乳腺超聲影像報告與數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[2]對圖像進行分析： ① 記錄腫塊位置（左側、右側）象限（外上、外下、內上、內下）最大徑（ ? 2cm，gt;2cm ）形態（圓形、橢圓形、不規則形，將圓形和橢圓形合并為規則形）生長方向（平行、不平行）、邊緣（光整、不光整，不光整包括模糊、微小分葉、毛刺、成角）、后方回聲衰減（無、有）高回聲暈（無、有）微鈣化（無、有）。 ② 采用Adler半定量法3評估病灶血流分級。0級：腫塊內無血流信號；I級：少量血流，見1～2個點狀或短棒狀血流;Ⅱ級：中量血流，見3～4個點狀血流或1條較長血管，其長度接近或超過病灶半徑；Ⅲ級：多量血流，見 ?5 個點狀血流，或 ?2 條較長血管。其中， 0～I 級為血流不豐富，I～II 級為血流豐富）。 ③ 分析超聲造影資料，記錄增強程度（低增強、等增強、高增強）、增強方向（向心性、非向心性）增強范圍（擴大、不擴大）灌注缺損（無、有）邊緣呈放射狀增強（無、有）滋養血管（無、有）。由2位工作5年以上的超聲醫師對圖像及視頻資料進行分析，意見不一致時，與第3位工作10年以上的高級職稱醫師討論分析，最終達成一致。

1.4統計學方法

采用SPSS26.0軟件進行數據分析。計數資料以例 （% 表示，單因素分析組間比較行 χ² 檢驗或Fisher精確概率檢驗。多因素分析采用二元logistic回歸分析，以有無ALNM為因變量，單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量，建立logistic回歸模型，篩選乳腺癌ALNM的獨立預測因素。繪制ROC曲線評估預測因素的診斷效能，采用MedCalc軟件對AUC行兩兩比較。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 病理結果

ALNM組30個病灶中，浸潤性導管癌25個，浸潤性導管癌伴導管原位癌3個，混合性癌2個（含浸潤性導管癌 + 浸潤性小葉癌1個，含 80% 黏液癌成分、20% 浸潤性導管癌成分1個）；無ALNM組62個病灶中，浸潤性導管癌39個，浸潤性導管癌伴導管原位癌14個，導管原位癌6個，黏液癌2個，浸潤性微乳頭狀癌1個。

2.2 ALNM的單因素分析

ALNM組血流分級多為 I～II 級，增強方向為向心性、邊緣呈放射狀增強、內部有滋養血管的比例均高于無ALNM組（均 Plt;0.05 ；2組其他超聲特征比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 （表1；圖1，2）。

2.3 ALNM的多因素分析

二元logistic回歸分析顯示，血流分級 I～II 級、邊緣呈放射狀增強、滋養血管均為乳腺癌ALNM的獨立預測因素（均 Plt;0.05 （表2）。

2.4各預測因素的診斷效能

ROC曲線顯示，血流分級 I～II 級、邊緣呈放射狀增強、滋養血管預測乳腺癌ALNM的AUC分別為0.697（ 95%CI 0.592～0.788 、0.603（ 95%CI 0.496～ 0.704）、0.665（ 95%CI 0.559～0.760 ），三者聯合診斷的AUC為 0.837（95%CI0.745～0.906） （圖3）。聯合診斷效能高于單一指標診斷，差異均有統計學意義（聯合診斷vs.血流分級 I～II 級， P=0.002 1 ；聯合診斷vs.邊緣呈放射狀增強， P=0.000 1 ；聯合診斷vs.滋養血管， P=0.001 3 ）。

3討論

腋窩淋巴結狀態是決定乳腺癌分期和預后的關鍵因素，有助于臨床選擇最佳的治療方案，因此早期準確評估腋窩淋巴結至關重要。乳腺癌腋窩淋巴結浸潤是一個動態病理過程，早期轉移不會導致淋巴結大小及結構的實質性變化，此時很難區分轉移性和非轉移性淋巴結[4]。ALNM與乳腺實質和間質侵襲密切相關[5]。本研究評估乳腺癌原發病灶多模態超聲特征與ALNM的相關性，篩選出差異有統計學意義的指標作為乳腺癌ALNM的獨立預測因素并評估其診斷效能，以期術前早期預測ALNM。

表1灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影特征與乳腺癌ALNM關系的單因素分析 例 （%） （204號

注：ALNM為腋窩淋巴結轉移。

腫瘤的新生血管形成是乳腺癌生長、侵襲、轉移的關鍵[6]。本研究表明，血流分級 I～II 級的乳腺癌患者更易發生ALNM，風險是血流分級 0～I 級的4.587倍。Santamaria等7研究顯示，腫瘤動脈數量是浸潤性乳腺癌ALNM的獨立預測因素。腫瘤血供越豐富，Alder血流分級越高，侵襲性越強，更易導致引流區淋巴管浸潤破壞，發生轉移[8-9]

超聲造影廣泛應用于乳腺良惡性病變的診斷，其經肘靜脈注射微氣泡，增強病灶與周圍組織的對比度，清晰顯示病灶邊緣，幫助評估腫瘤內部微血管情況，對乳腺癌ALNM具有重要診斷價值[10]。本研究顯示，病灶邊緣呈放射狀增強、內部含滋養血管是乳腺癌ALNM的獨立預測因素，與 Y_u 等[5，11]研究結果一致。既往研究表明，超聲造影呈放射狀增強、可見滋養血管的乳腺癌病灶中微血管密度較高，血管內皮生長因子多呈高表達[12-13]。微血管密度增高易發生ALNM，血管內皮生長因子是重要的血管活性因子，可誘導病灶內大量新生血管形成[14]，新生血管向周圍組織延伸，造影時病灶邊緣可出現放射狀血流，新生血管變粗，走行扭曲，可形成粗大的滋養血管，腫瘤細胞快速增殖，惡性程度增高，侵襲性增加。

圖1乳腺癌伴腋窩淋巴結轉移典型病例的灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及病理圖像注：患者，女，53歲。圖1a為灰階超聲，示病灶呈低回聲，內部回聲不均勻，形態不規則，邊緣不光整，可見微分葉及毛刺；圖1b為彩色多普勒超聲，示病灶內見豐富血流信號，血流分級Ⅲ級；圖1c為超聲造影，示病灶呈不均勻高增強，內見滋養血管，邊緣不光整，見放射狀血管，增強范圍較二維圖像擴大；圖1d為術后病理，示浸潤性導管癌（HE染色，高倍放大）；圖1e為淋巴結術后病理，示腋窩淋巴結轉移（HE染色，低倍放大）

圖2乳腺癌無腋窩淋巴結轉移典型病例的灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及病理圖像注：患者，女，56歲。圖2a為灰階超聲，示病灶呈低回聲，內部回聲均勻，形態不規則，邊緣模糊，可見微分葉；圖2b為彩色多普勒超聲，示病灶內見少量血流信號，血流分級I級；圖2c為超聲造影，示病灶呈均勻高增強，形態不規則，增強范圍較二維圖像無明顯擴大；圖2d為術后病理，示浸潤性導管癌（HE染色，低倍放大）；圖2e為淋巴結術后病理，示無腋窩淋巴結轉移（HE染色，高倍放大）

表2ALNM的二元logistic回歸分析

注：ALNM為腋窩淋巴結轉移。

Guo等[15]研究認為，乳腺癌病灶呈向心性增強時易發生ALNM，原因可能是腫瘤生長分為無血管期和血管期，在無血管期，腫瘤依賴周圍組織供血，直徑多為 1～2mm ，處于“休眠狀態”；在血管期，腫瘤內新生血管形成，新生血管可促進腫瘤細胞生長，為其轉移提供途徑，此時血供方式轉為向中心組織匯聚，超聲造影呈向心性增強[16-17]。本研究單因素分析中對比劑呈向心性增強時發生ALNM的比例更高 56.7% ），但多因素分析中差異無統計學意義。超聲造影呈向心性增強與乳腺癌ALNM的關系尚需進一步研究證實。

圖3多模態超聲特征單獨及聯合診斷腋窩淋巴結轉移（ALNM）的ROC曲線

本研究的局限性： ① 為單中心研究，可能存在選擇偏倚，今后將行多中心研究。 ② 樣本量相對較小，且病灶病理類型不一致，可能對超聲特征存在影響，今后將進一步擴大樣本量，對不同病理類型的病灶進行更深入研究。 ③ 超聲造影選取病灶最大或血流最豐富切面，可能不足以全面評估微循環特點。

綜上所述，血流分級Ⅱ～Ⅱ級、邊緣呈放射狀增強、滋養血管是乳腺癌ALNM的獨立預測因素，聯合上述指標對乳腺癌ALNM具有較高的預測價值，可為臨床治療及預后評估提供參考。

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（收稿日期 2024-07-29）