嬰兒卡介苗腋窩反應性淋巴結炎超聲聲像圖特征分析

[Abstract]Objective：ToevaluatethediagnosticvalueofultrasonographyforBCGvaccinationrelatedlymphadenitis（BCG-itis）. Methods：Aretrospectiveanalysiswasperformedontheultrasonographicfeaturesof28infantsofpathologicallyconfirmed BCG-itisintheaxllaryregion.Thelong-axistoshort-axisratio，morphology，margins，hilumandblodflowpattesofthe pathologicallymphnodeswereobserved，thentheregionalclasificationandtypingwereperformed.Results：All28casswere single，with18casesontheleftsideand1Ocasesontherightside.Exceptfor1caseofskinscar formationafter healing， thelesion distributionof theremaining 27cases was determinedbythe Level zoning method，24 cases（ 88.9% ）were located under the armpit，and 3 cases（ .11.1% ）were in the armpit.According to the ultrasound manifestations and pathological developmentprocess，the28cases wereclassifiedintothelymphadenitistype（2Ocases，71.4%），thecaseousnecrosis type（5cases，17.9%），theabscessinus tracttype（2cases，7.1%）andthehealingscartype（1case3.6%）.Exeptforone caseofthehealingscartype，thebloodflowdistributionpatermsinthelesion lymphnodesoftheremaining27cases werecentraltypein15cases，peripheraltypein4cases，andmixedtypein8cases.Conclusion：Ultrasonographyeffectively visualizesthemorphologicaldiversityandevolutionarystagesofBCG-itisintheaxillryregionofinfants，stablishingtsole asthe primary imaging modality for this condition.

[Keywords]Bacillus CalmetteGuerin;Reactive lymphadenitis;Tuberculous lymphadenitis;Ultrasonography;Diagnosis

近年來，結核病再度成為全球頭號傳染病，其主要表現為肺結核，肺外結核僅占 25%～30%^[1-2] 。卡介苗是目前唯一有效的結核病疫苗，我國自1950年開始廣泛接種卡介苗后，兒童粟粒性結核病及結核性腦膜炎的發病率和死亡率顯著降低[3-5]，但預防接種后引起的卡介苗反應性淋巴結炎（bacillusCalmette-Guérin vaccination reactivelymphadenitis，BCG-itis）時有發生[6]。本研究回顧性分析28例嬰兒腋窩BCG-itis聲像圖表現，探討超聲的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年11月至2025年3月在我院就診的BCG-itis患兒28例，男16例，女12例；平均年齡（ 80.50±60.53）（ 1;病程 4～220d ，平均（ 37.85± 35.83）d。

納入標準： ① 年齡 AA?12 個月。 ②6 個月內有卡介苗接種史，同時接種側伴腋窩淋巴結病變。 ③ 無活動性結核病患者接觸史。 ④ 結核菌素皮試陽性。⑤ 淋巴結、分泌物穿刺標本涂片發現抗酸桿菌和/或結核分枝桿菌復合群培養陽性，或淋巴結組織病理檢查為干酪樣壞死、肉芽腫形成。

本研究經醫院醫學倫理委員會批準[批號：倫快審（2025）-40號]，由監護人簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

采用GELogiqE11超聲診斷儀，探頭型號ML6-15，頻率 6～15MHz ;SiemensS3000超聲診斷儀，探頭型號9L4，頻率 4～9MHz 。設備均具備超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）技術。

患兒取仰臥位，抬高上肢，充分暴露患側腋窩，涂抹適量無菌耦合劑，按腋窩淋巴結分區行多角度多切面滑行探查。灰階二維模式檢查時，優先選用設備內置的優化預設條件，圖像深度為 3cm ，調整增益至背景噪聲消失，將聚焦置于目標淋巴結中心深度。觀察并記錄灰階二維超聲圖像上腋窩腫大淋巴結分區、大小、數目、形狀、皮質厚度及回聲、淋巴結門是否存在、被膜或邊界是否清楚。在淋巴結最大切面測量長徑（L）與短徑（S），按標準方法計算長短徑比值（L/S）[7]。SMI檢查時，將取樣框大小調整至覆蓋目標淋巴結及其鄰近區域，調節速度標尺至 3～ 5cm/s ，設置壁濾波為 2～4Hz 。應用上述設置條件觀察并記錄病變淋巴結內的血流分布模式。檢查皮膚瘢痕時，需均勻涂抹較多無菌耦合劑，探頭輕置于耦合劑表面，避免加壓并確保充分接觸，聯合長軸與短軸切面探查，將目標瘢痕局部放大至圖像正中，觀察其與表皮及皮下組織的關系，并測量記錄瘢痕大小、與周邊皮膚組織的界限及血流情況。圖像測量均由1位具有10年淺表超聲檢查經驗的醫師完成。

1.3 觀察內容

根據美國癌癥聯合委員會Level分區法l8確定病變分布，分為腋下組、腋中組和腋上組。

根據BCG-itis的超聲表現及病理發展過程[9]，將淋巴結分為4種類型： ① 淋巴結炎型，聲像圖表現為淋巴結呈長橢圓形或類圓形低回聲，邊緣清晰，包膜完整，皮質增厚且回聲均勻，淋巴結門受擠壓但存在（圖1a）。病理表現為淋巴組織增生，實質內見少許不典型結核性肉芽腫形成，肉芽腫中心可見微小的干酪樣壞死灶。 ② 干酪壞死型，聲像圖表現為淋巴結呈橢圓形或類圓形低回聲，邊緣清晰，包膜完整，內部正常結構大部分消失，回聲不均勻，部分呈囊性變，周邊組織回聲增高（圖1b）。病理表現為正常淋巴結結構消失，存在較多典型結核肉芽腫結構，中央見片狀干酪樣壞死區，周圍軟組織水腫。 ③ 膿腫竇道型，聲像圖表現為軟組織不規則混合回聲包塊，邊界模糊，包膜不完整，無正常淋巴結結構，內部見斑點狀強回聲，探頭加壓內有涌動感，病灶與皮膚真皮層緊貼，部分穿透皮膚層形成竇道（圖1c）。病理表現為典型的結核結節形成，并出現纖維組織增生，膿液中含有大量干酪樣物質和肉芽組織。 ④ 愈合瘢痕型，聲像圖表現為真皮層局限性增厚凸出于皮膚表面，呈均質性低回聲，與表皮層分界清晰，瘢痕內見彩色多普勒血流信號（圖1d）。病理表現為瘢痕組織內膠原蛋白等基質成分大量沉積，成纖維細胞過度增殖。

圖1不同類型卡介苗反應性淋巴結炎（BCG-itis）的聲像圖注：圖1a為BCG-itis淋巴結炎型聲像圖，淋巴結皮質增厚（粗箭），淋巴結門受擠壓（細箭）;圖1b為BCG-itis干酪壞死型聲像圖，淋巴結正常結構大部分消失，部分呈囊性變（箭頭）;圖1c為BCG-itis膿腫竇道型聲像圖，無正常淋巴結結構，軟組織不規則混合回聲（箭頭）；圖1d為BCG-itis愈合瘢痕型聲像圖，真皮層局限性增厚（箭頭）

應用SMI技術，將病變淋巴結內血流分布分為4種類型： ① 中央型，淋巴結門處見血流信號； ② 周邊型，淋巴結周邊探及星點狀、短棒狀、團簇狀血流信號； ③ 混合型，淋巴結門處及周邊均可見星點狀、短棒狀、條狀血流信號； ④ 無血供型，淋巴結門處及周邊均未見血流信號[10]

2結果

2.1病變淋巴結分布特征

28例均為單側病變，左側18例，右側10例；僅1例表現為愈合后皮膚瘢痕形成，其余27例根據病變分布分為腋下組24例（ 88.9% 和腋中組3例 （11.1% ）。

2.2病變分型及超聲特征（表1）

28例分為淋巴結炎型20例 （71.4% 、干酪壞死型5例（ 17.9% ）、膿腫竇道型2例 7.1% ）、愈合瘢痕型1例 （3.6%） ）。除1例愈合瘢痕型外，其余27例病變淋巴結內血流分布分型：中央型15例，周邊型4例，混合型8例。

表1不同類型BCG-itis病變淋巴結超聲表現

例 （%）

注：BCG-itis為卡介苗反應性淋巴結炎，L/S為長短徑比值。

3討論

腋窩淋巴結是富脂肪淋巴結，評估時需注意周圍低回聲的皮質成分。正常情況下，腋窩淋巴結皮質呈薄片狀、厚度均勻一致， L/S?2 ，淋巴結門居中或呈輕度偏心性；異常腋窩淋巴結 L/Slt;2 ，邊界模糊、皮質局部出現明顯增厚且不規則，或淋巴結門明顯被擠壓移位、變形甚至消失，內部回聲不均伴高回聲團、出現壞死區或鈣化灶。本研究采用SMI技術探查淋巴結血流，其不僅能顯示低速血流，且具備極高的空間和時間分辨力，對淋巴結內血流顯示也更清晰。

本研究28例BCG-itis患者均表現為單側腋窩受累，左側（18例）多于右側（10例），這與接種部位的選擇有關。病變主要集中于腋下組（ 88.9% ），提示卡介苗接種后的淋巴引流途徑以腋下組為先，少數位于腋中組 （11.1% ），腋上組未見受累，可能與患者早期進行有效治療或與解剖學引流規律及生物學行為有關。血流模式上，中央型血流多見于早期，混合型或周邊型血流則隨壞死加重而增多，可反映局部血供破壞及炎性充血。病變早期可見淋巴結門，后期僅1例可見淋巴結門，提示淋巴結門消失可能為疾病進展的標志。

卡介苗是減毒的活疫苗，因此BCG-itis與淋巴結結核的病理改變基礎相同。根據超聲表現及病理發展過程，本研究將腋窩BCG-itis分為4種類型，其聲像圖特征與病理改變密切相關。淋巴結感染結核菌后，以炎性滲出為主，早期一般無特殊明顯指向[1]，內部結構未見破壞，因此聲像圖上淋巴結形態正常，邊緣清晰，包膜完整，僅皮質增厚明顯，淋巴結門存在且大部分居中，以門樣血供為主[12]。隨病情進展， 15%～30% 發展為以囊變為特征的干酪樣壞死類型，此階段形成大量典型的結核結節、片狀干酪樣壞死區[13]；聲像圖表現為淋巴結正常結構基本消失，邊緣欠清晰，包膜完整，內部回聲不均部分呈囊性變，周邊組織回聲增高，以混合型血流為主。病情進一步進展，淋巴結正常結構完全消失，中央可見大片干酪樣壞死物，部分內可見鈣化灶，形成寒性膿腫；聲像圖表現為不規則混合回聲，邊界模糊，包膜不完整，提示病變從局限向周圍浸潤進展，探頭加壓內有涌動感，病灶與皮膚緊貼，繼續進展可穿透皮膚層形成竇道。當患兒抵抗力提高或經護理、治療后，病變纖維化，如繼發細菌感染，皮膚成纖維細胞過度增殖，可形成瘢痕疙瘩；聲像圖表現為真皮層局限性增厚凸出于皮膚表面，呈均質性低回聲，與表皮層分界清晰，瘢痕內見血流信號顯示。本研究中1例愈合瘢痕型是BCG-itis炎癥消退后的終末表現，分別于病程第7天、第220天行超聲檢查，第7天時表現為淋巴結炎型，無完整病史及就醫過程，此類病變需從接種史、接觸史、病理特征及實驗室檢查等方面與結核分枝桿菌自然感染鑒別。可見，超聲聲像圖特征能提示BCG-itis各階段的病理特征，對臨床診斷及治療具有重要價值。

BCG-itis需與以下疾病鑒別診斷： ① 淋巴結炎型BCG-itis需與淋巴結反應性增生鑒別，前者聲像圖僅表現為皮質增厚，淋巴結門結構清晰，門型血流，早期聲像圖上兩者鑒別困難，但抗炎治療對淋巴結反應性增生效果顯著，兩者鑒別時可結合卡介苗接種史、癥狀及實驗室檢查，必要時行超聲引導下淋巴結活檢確診。 ② BCG-itis干酪壞死型、膿腫竇道型需與化膿性淋巴結炎相鑒別。化膿性淋巴結炎好發于小兒，起病急，以頸部最常見，病變部位紅、腫、壓痛，聲像圖上膿腫囊壁較均勻性增厚，內部回聲較均勻；BCG-itis起病較慢，最常見于腋窩，病變部位通常無壓痛，聲像圖上囊壁厚薄不均，膿腫內回聲雜亂不均；兩者在病程、發病部位及超聲表現上均有區別，結合病史及實驗室輔助檢查不難鑒別。 ③ 淋巴瘤，多見于頸部，淋巴結呈橢圓形或類圓形串珠狀近似無回聲的極低回聲，因腫瘤細胞與殘存的正常組織交錯排列內部呈篩網狀，極少發生液化，門結構消失，以假性門型血流、紊亂無序血流為主；而BCG-itis因病理差異，內部回聲不表現為篩網狀，干酪樣壞死型和膿腫竇道型均可見液化壞死區；早期BCG-itis與淋巴瘤鑒別困難時可通過超聲引導下淋巴結活檢確診。

本研究存在的不足：樣本量較小，尤其膿腫竇道型及愈合瘢痕型，未來需擴大例數以驗證分型的可靠性。此外，超聲分型錯綜復雜，可見多種回聲類型共存，操作者經驗可能影響分型的一致性，需結合穿刺病理以提高診斷準確性。

綜上所述，BCG-itis的超聲表現具有特征性分期規律，其分型可為臨床診治提供重要依據，有助于及時干預病情進展，改善患兒預后。

[參考文獻]

[1］侯代倫，柳澄.結核病影像學[M].北京：人民衛生出版

社，2019：273.

[2］舒薇，劉宇紅．《2024年全球結核病報告》結核病科學研究章節解讀[J].中國防癆雜志，2025，47（2）：137-141.

[3]MENDEZ-SAMPERIO P. Development of tuberculosisvaccines in clinical trials：current status[J].Scand JIm-munol，2018，88（4） ：e12710.

[4］盧水華，李亮．卡介苗不良反應臨床處理指南[J].中國防癆雜志，2021，43（6）：532-538.

[5］馬超，安志杰，曾玫，等．《國家免疫規劃疫苗兒童免疫程序及說明（2021年版）》要點解析[J].中國疫苗和免疫，2021，27（3）：235-241.

[6]OMURA S，NAKAYA M，MORI A，et al. A clinical re-view of 38 cases of cervical tuberculous lymphadenitisin Japan - the role of neck dissection[J].Auris NasusLarynx，2016，43（6）：672-676.

[7］林僖，羅葆明，陳文，等．淺表淋巴結超聲診斷若干臨床常見問題專家共識（2025版）[J].中國超聲醫學雜志，2025，41（5）：481-484.

[8]GIULIANO A E，EDGE S B，HORTOBAGYI G N. Eighthedition of the AJCC cancer staging manual： breast can-cer[J]. Ann Surg Oncol，2018，25（7）：1783-1785.

[9]王濤，吳雪瓊，俞珊，等.淺表淋巴結結核的診斷與治療專家共識[J].中國防癆雜志，2023，45（6）：531-542.

[10]沈夢君，陳宏偉，畢珂，等．超微血流成像技術在頸部淋巴結結核分型診斷中的應用價值[J].中國防癆雜志，2019，41（8）：816-821.

[11］陳菲．彩超與CT對淺表淋巴結結核診斷價值的對比研究[J].中國超聲醫學雜志，2020，36（3）：283-285.

[12]劉萬里，黃子慧．淋巴結結核中西醫診療學[M].北京：中國中醫藥出版社，2018：127-128.

[13]VENKATARAMANA，YUSUFFM，LIEBESCHUETZS，etal.Management and outcome of Bacille Calmette-GueRin vaccine adverse reactions[J].Vaccine，2015，33（41）：5470-5474.