CT-DSA融合成像在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用

'InterventioalOperatingostflatedHspitalofagzouUesityfneseedicineGuagoin; 2DepartmentofCardiology，F(xiàn)irstAfliatedHospitalofGuangzhouUniversityofineseMedicine，Guangzhou5O，Cina; 3Guangdong Provincial Clinical Research Institute of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 51O40，China. [Abstract]Objective：ToinvestigatetheeficacyandsafetyofCT-DSAfusionimaging inleftatrialappendageoclusion（LAAO）. Methods：Atotalof110patientsundergoingLAAOwereenrolldandrandomlyasignedtotheCT-DSAfusiongroup（55cases） andthestandardDSAgroup（55cases）．CT-DSAfusiongroupunderwentLAAO surgeryguidedby CT-DSA fusion images，whilethestandardDSAgroupunderwentLAAOsurgeryguidedbyDSA.Theproceduralsuccessrate，contrastagent usage，radiationdose，procedural duration，perioperativecomplicationsandfolow-upoutcomesat6monthswerecompared betweenthe two groups.Results：TheCT-DSA fusiongroup showedahigher proceduralsuccessrate （96.36%vs.83.64%， P= 0.026），less contrast media usage ?（75.12±10.11）mL vs. （95.32±15.21）mL P lt;0.001]，lower radiation dose ?（2 515.25± 124.33）mGy·cm2vs.（2 854.44±155.32）mGy?cm²，Plt;0.001⊥，and shorter procedural duration （50.1±10.21）min vs. （60.35± （204號 12.17）min ，P=0.02]，and lower incidence of stroke at 6 months （O vs. 5.45% ）compared to DSA group.There were no significantdiferencesinperioperativecomplications，includingpericardialefusion，device-relatedthrombus，ordevice embolization（all Pgt;0.05 ）.Conclusions ：CT-DSA fusion imaging significantly improves the success and safety of LAAO comparedtostandardDSAimaging.IntegrationofCT-DSAfusionimagingintostandardpracticeforLAAOproceduresis recommended to optimize patient outcomes.

[Keywords]Leftatrialappendageocclusion;Angigraphy，digitalsubtraction;Tomography，X-raycomputed;CT-DAfusion Randomized controlled trial

左心耳（leftatrial appendage，LAA）是房顫患者血栓形成的主要部位，非瓣膜性房顫中 90% 以上的心房血栓源于此[1]。為降低血栓脫落引發(fā)的卒中風險，左心耳封堵術(shù)（left atrial appendage occlusion，LAAO）已成為無法耐受或抗凝失敗患者的替代選擇[2]。LAAO的成功依賴于封堵器的準確定位、牢固錨定、尺寸適配及密封[3]。DSA因能提供精確的解剖引導(dǎo)，確保封堵器正確放置并減少并發(fā)癥4，在LAAO中廣泛使用，但其存在輻射暴露高、對比劑用量大及解剖復(fù)雜可視化受限的不足。近年來，隨著成像技術(shù)的發(fā)展，CT與DSA相結(jié)合可提供LAA解剖結(jié)構(gòu)的全面視圖[5-6]，進一步提高了手術(shù)引導(dǎo)的精確性，且降低了對比劑用量和輻射劑量，縮短了手術(shù)時間，目前已應(yīng)用到腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)和顱內(nèi)動靜脈畸形診斷[7-10]等多種手術(shù)中。研究表明，CT和DSA圖像的融合在LAAO中可顯著增強LAA的可視化，降低與傳統(tǒng)方法相關(guān)風險[11-12]，提高手術(shù)準確性。盡管已有研究探討CT-DSA融合成像在介入手術(shù)中的應(yīng)用，但對其在LAAO中臨床效果的系統(tǒng)性評價較少，缺乏隨機對照試驗。本研究旨在通過隨機對照試驗，系統(tǒng)評估CT-DSA融合技術(shù)在LAAO中的有效性和安全性，并通過前瞻性設(shè)計對CT-DSA融合技術(shù)的長期安全性進行深人探討，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性收集2023年7—12月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院行LAAO的患者。納入標準： ① 年齡 ? 18歲； ② 診斷為非瓣膜性心房顫動且 CHADS₂ 評分 ? 1分[13]，具有充血性心力衰竭、高血壓、年齡 ?75 歲、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）病史等卒中風險因素； ③ 有LAAO指征、存在抗凝禁忌或抗凝失敗情況。排除標準： ① 紐約心臟協(xié)會（NewYorkHeartAssociation，NYHA）IV級心力衰竭[14]、左心室射血分數(shù) lt;40% 、未控制的高血壓； ② 術(shù)前經(jīng)食管超聲心動圖（transesophagealecho-cardiography，TEE）檢出左心房或LAA血栓； ③3 個月內(nèi)有急性心肌梗死史、血管異常或LAA結(jié)構(gòu)不適合閉塞； ④ 有活動性出血或凝血障礙； ⑤ 碘對比劑過敏患者。最終納人110例，隨機分為CT-DSA融合組和標準DSA組，各55例。本試驗已獲得廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（批號：K-2024-019），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用GE Discovery CT 750HD 和GERevolutionFrontierESCT掃描儀。患者取仰臥位，抬高雙臂。掃描參數(shù)： 120kV ，自動 mAs ，層厚 1.25mm ，視野320mm×350mm ，重建厚度 0.625mm 。采用高壓注射器經(jīng)右肘正中靜脈注射對比劑 60mL （碘濃度350mg/mL ），流率 4～5mL/s ，掃描范圍自主動脈弓至LAA。LAAO在SiemensArtis zeeIII DSA系統(tǒng)引導(dǎo)下完成，標準DSA組使用X線透視定位，CT-DSA融合組在標準組基礎(chǔ)上增加DynaCT旋轉(zhuǎn)成像，時間6s。術(shù)前CT與DSA圖像在Syngo工作站融合，以T₁₂ 椎體為標志，生成3D模型覆蓋實時透視圖指導(dǎo)操作（圖1）。2組均通過X線和對比劑確認封堵器位置，準確放置WATCHMAN封堵器后退出導(dǎo)鞘，穿刺點止血[15]。術(shù)者均曾順利完成過至少50例LAAO，確保操作無顯著差異。

圖1CT-DSA融合成像引導(dǎo)下的左心耳封堵術(shù)（LAAO）過程注：患者，男，66歲。根據(jù)心臟CT圖像對雞翅左心耳（LAA）行術(shù)前3D重建。圖1a為前后視圖;圖1b為側(cè)視圖;圖1c為LAA的橫截面CT圖像，突出顯示封堵的靶解剖結(jié)構(gòu)；圖1d為CT-DSA融合圖像結(jié)合術(shù)前三維CT重建和實時DSA;圖1e為實時透視圖像；圖1f為WATCHMAN器械的最終位置，通過X線透視和CT-DSA融合成像確認，器械置于LAA口

1.3測量結(jié)果及隨訪

主要結(jié)果包括植入成功率、對比劑用量、輻射劑量和手術(shù)時間。植入成功指封堵器成功展開且無明顯殘余血流進入LAA；對比劑用量以手術(shù)總用量表示；輻射劑量為手術(shù)期間的總輻射暴露量；手術(shù)時間為從穿刺開始到器械放置完成的總時長。

次要結(jié)果包括圍手術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后6個月隨訪結(jié)果。圍手術(shù)期并發(fā)癥包含心包積液、出血、器械栓塞及心源性死亡等；隨訪結(jié)果包括TIA、卒中、新發(fā)腎功能不全、心包填塞、全身栓塞和殘余分流（ gt; 3mm ），再住院及死亡率。

記錄2組術(shù)中WATCHMAN封堵器的植人成功率、裝置尺寸、人路選擇及LAA解剖變異。在基線、手術(shù)期間及隨訪時收集數(shù)據(jù)，并于術(shù)后6個月評估。數(shù)據(jù)收集和分析由2位具備10年以上工作經(jīng)驗并受過專業(yè)培訓的影像技師、護士和臨床研究協(xié)調(diào)員負責。所有數(shù)據(jù)嚴格按照標準操作流程匿名化，僅限授權(quán)研究人員訪問。

1.4統(tǒng)計學分析

使用描述性統(tǒng)計量總結(jié)患者人口統(tǒng)計學和基線特征。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以 表示，組間比較行 Φ_t 檢驗；不符合正態(tài)分布時，以 M（Q_L，Q_U） 表示，組間比較行Mann-Whitney U 檢驗。分類變量以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗或Fisher精確檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 2組基線特征比較

2組年齡、性別、BMI、CHADS2評分或基礎(chǔ)合并癥、既往卒中史、左心房直徑和估計腎小球濾過率（eGFR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 Pgt;0.05 （表1）。

表12組基線特征比較

注：eGFR為估計腎小球濾過率。‘為 χ_t 值，為 χ² 值。

2.22組LAA0手術(shù)情況比較

CT-DSA融合組的手術(shù)成功率 [90.91%（50/55）]. 顯著高于標準DSA組 [82.27%（48/55）] ，差異有統(tǒng)計學意義（ P=0.026 ）。CT-DSA融合組和標準DSA組均接受了WATCHMAN器械，最常用的尺寸均為 24mm 器械，使用率分別為 36.36% （20/55）和34.54% （19/55）；主要入路均為股動脈入路，占比分別為 90.91%（50/55） 和 92.73%（51/55） ；IAA解剖變異分布相似，其中雞翅型占比分別為 36.36% （20/55）和 （表2）。

CT-DSA融合組對比劑用量明顯低于標準DSA組，輻射劑量和手術(shù)時間也顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均 Plt;0.001 （表2）。

2.32組圍手術(shù)期并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率比較

2組圍手術(shù)期并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均 Pgt;0.05 ）。標準DSA組中1例器械栓塞患者通過手術(shù)成功取出器械，所有并發(fā)癥均通過對癥治療后好轉(zhuǎn)（表3）。

2.42組術(shù)后6個月隨訪結(jié)局

術(shù)后6個月隨訪時，CT-DSA融合組未發(fā)生卒中或TIA事件，其余不良事件的發(fā)生率在2組間差異均無統(tǒng)計學意義（均 Pgt;0.05 （表4）。

表22組LAA0手術(shù)情況比較

注：LAAO為左心耳封堵術(shù)，LAA為左心耳。“為 χ² 值，為t值。

表32組圍手術(shù)期并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率比較

表42組術(shù)后6個月隨訪結(jié)果

例（%）

注：TIA為短暫性腦缺血發(fā)作。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)，CT-DSA融合成像顯著提高了LAAO的成功率和安全性。與標準DSA組相比，CT-DSA融合組手術(shù)成功率更高 96.36% vs. 83.64% P= 0.026，且減少了對比劑用量、輻射劑量和手術(shù)時間，與經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)和復(fù)雜電生理干預(yù)等手術(shù)的受益相似[16-17]，具有重要的臨床意義。

文獻報道，LAA解剖變異多為雞翅型，其形態(tài)復(fù)雜，行LAAO有一定困難[18-19]，與本研究相似，盡管如此，CT-DSA 融合技術(shù)在所有解剖變異類型中均獲得較高的手術(shù)成功率。CT-DSA融合較TEE在器械尺寸選擇方面有更大優(yōu)勢[20-21]。準確的尺寸選擇能避免術(shù)中更換封堵裝置，縮短時間、減少對比劑用量、降低手術(shù)風險。

LAAO圍手術(shù)期的并發(fā)癥管理對患者的安全至關(guān)重要，CT-DSA融合成像通過提高解剖結(jié)構(gòu)的可視化，幫助術(shù)者更精確地展開和定位封堵器，可減少心包積液及器械相關(guān)血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[12]。本研究中CT-DSA融合組僅出現(xiàn)1例心包積液患者，無器械相關(guān)血栓或器械栓塞的發(fā)生；而標準DSA組中出現(xiàn)4例心包積液、3例器械相關(guān)血栓和1例器械栓塞患者。CT-DSA融合成像可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，有助于提高手術(shù)的安全性和患者的術(shù)后恢復(fù)情況。

本研究中術(shù)后6個月隨訪結(jié)果顯示，CT-DSA融合組率中發(fā)生率較低，這可能與其器械放置更準確、圍手術(shù)期對LAA閉合控制更好有關(guān)。這一發(fā)現(xiàn)對接受LAAO的高危卒中患者具有重要的臨床意義。此類患者常合并高血壓、糖尿病等多種心血管危險因素，CT-DSA融合成像能降低術(shù)后卒中的發(fā)生率及其相關(guān)致殘及死亡風險，有效改善患者預(yù)后。

本研究中2組死亡率和再住院率相似，表明CT-DSA融合成像的受益并不以增加長期風險為代價，與Roy等[7，I1]的研究一致。另外，CT-DSA融合成像通過減少對比劑用量，降低了術(shù)中和術(shù)后腎功能損傷的風險，尤其是對于腎功能不全患者；輻射劑量降低也減少了相關(guān)不良反應(yīng)。因此，CT-DSA融合成像不僅在手術(shù)成功率和圍手術(shù)期安全性方面具有優(yōu)勢，還可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量和長期預(yù)后。

本研究存在的局限性： ① 為單中心研究，外部可推廣性有限，尤其在不同患者群體或手術(shù)方案中。② 樣本量雖足以檢測主要結(jié)局差異，但對罕見并發(fā)癥或長期效應(yīng)（如遲發(fā)性器械血栓、器械移位、晚期心包填塞）可能不足。 ③ 雖對結(jié)局評估者和分析員設(shè)盲，但患者和術(shù)者未設(shè)盲，可能存在偏倚。 ④ 結(jié)果依賴術(shù)者經(jīng)驗，技能差異影響可重復(fù)性。 ⑤ 隨訪僅6個月，難以評估LAAO相關(guān)的長期結(jié)局和并發(fā)癥。未來應(yīng)開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，以驗證CT-DSA融合技術(shù)的長期效果與安全性。

總之，CT-DSA融合成像通過改善解剖結(jié)構(gòu)的可視化和手術(shù)引導(dǎo)，顯著提高了LAAO成功率和安全性，減少了對比劑用量、輻射劑量和手術(shù)時間，并降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，將CT-DSA融合成像整合到LAAO的標準實踐中，有望優(yōu)化患者的臨床結(jié)局。

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（收稿日期 2024-08-04）