DSA引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈穿刺植入靜脈輸液港的對(duì)比分析

[Abstract]Objective：ToexploretheeficacyandsafetyofdiferentpunctureapproachesunderDSAguidancefortotaly implantableaccessport（TIAP），andtoprovideareferencefortheselectionofclinicalTIAPapproaches.Methods：Atotalof 267patientswithDSA-guidedTIAPwereselectedanddividedintotheinternal jugularveingroup（116cases）andthe subclavianveingroup（151cases）according tothediffrent punctureapproaches.Thesuccessrateofone-time tube placement，retentiontimeandcomplicationswerecomparedbetween thetwogroups.Results：Thesuccessrateofone-time tube placement under DSA guidance was 99.14%（115/116）in the internal jugular vein group and 98.68 % （149/151）in the subclavian vein group，with no statistically significant difference（ Pgt;0.05 ）.The retention time in theinternal jugularvein group was longer than that in the subclavian vein group（ Plt;0.05 ）.Comparison after 6-30 months of follow-up，the incidence ratesof peumothorax，periporthaematomaandcatheterectasiaintheinternaljugularveingroupwerestatisticallsignificant lower than those in the subclavian vein group（all P lt;0.05）.There were no significantthe differencesin thrombus，fibrin sheath or port reversal between the two groups（all Pgt;0.05 ）. Conclusions： DSA-guided transjugular vein approach is a safe， minimallyinvasiveandefectivewayofinfusionportimplantationwithlongercatheterretentiontimeandfewercomplications， which can be the first choice for clinical application.

[Kev wordel Internal iuonlar vein·Suhrlavian vein·Infusion nort·Anoinoranhv dioital snhtraction

完全植人式輸液港（totallyimplantableaccessport，TIAP）已在臨床中廣泛開展，因其導(dǎo)管末端在中心靜脈中，可避免高滲、高濃度刺激性藥物對(duì)外周靜脈的刺激和損傷，以及反復(fù)穿刺血管引起的血管炎；與傳統(tǒng)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管相比，TIAP感染率低、沖換管次數(shù)少[1-2]。近年來(lái)，越來(lái)越多的醫(yī)院開展了輸液港植入技術(shù)[3]。美國(guó)每年TIAP的使用量超過(guò)40萬(wàn)[4]，約 15% 發(fā)生感染、氣胸、血胸及動(dòng)脈損傷等相關(guān)并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量[5]。TIAP植入路徑不同有效性和安全性也存在差異。目前，最常見(jiàn)的植入路徑有經(jīng)頸內(nèi)靜脈和經(jīng)鎖骨下靜脈2種，但尚無(wú)選擇標(biāo)準(zhǔn)[6。有學(xué)者提出經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入的常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率更低7，但其未對(duì)港體翻轉(zhuǎn)、纖維蛋白鞘及留置時(shí)間等對(duì)比分析。因此，本研究比較2種入路并發(fā)癥發(fā)生率及留置時(shí)間，分析靜脈入路植入輸液港的有效性和并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床選擇提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

收集市中心醫(yī)院2022年1月至2023年12月經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入輸液港患者116例（頸內(nèi)靜脈組）和經(jīng)鎖骨下靜脈植入輸液港患者151例（鎖骨下靜脈組）的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)病理診斷為惡性腫瘤（主要為乳腺癌、肺癌、肝癌）； ② 同意植入輸液港； ③ 年齡 gt; 18歲； ④ 一般狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 既往有血栓形成史； ② 植人港區(qū)域有皮膚軟組織感染； ③ 血液高凝狀態(tài)； ④ 化療期間因輸液港并發(fā)癥之外的原因死亡；⑤ 失訪。最終納入267例，根據(jù)穿刺路徑分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈組116例和經(jīng)鎖骨下靜脈組151例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（批號(hào)：KY202416801），符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2儀器與方法

采用巴德5F植入式靜脈輸液港、穿刺套件、心電監(jiān)護(hù)儀、蝶翼針。由2位具有 5～10 年植入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師與1位護(hù)士在DSA引導(dǎo)下采用2種不同的穿刺入路植入輸液港，術(shù)中行X線檢查確保導(dǎo)管位置并判斷有無(wú)血?dú)庑氐炔l(fā)癥。 ① 鎖骨下靜脈入路：于鎖骨下約 1cm 、中外1/3交界處穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入輸液港，將導(dǎo)管末端置于上腔靜脈和右心房交界處（約 T₆～T₇ 椎體水平），經(jīng)DSA確認(rèn)后建立囊袋（鎖骨下窩處）以放置港體、打通皮下隧道，連接固定港體與導(dǎo)管（圖1）。 ② 頸內(nèi)靜脈入路：于頸內(nèi)動(dòng)脈偏外約 0.5cm 、斜角肌三角頂點(diǎn)處穿刺，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入導(dǎo)管（導(dǎo)管末端位置同上）；建立囊袋、打通皮下隧道，連接導(dǎo)管與港體，注意翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道下行至鎖骨下窩處（港體埋植處）（圖2）。操作時(shí)若誤入動(dòng)脈，須立即停止并加壓止血 10min ;若出現(xiàn)氣胸須暫停手術(shù)，并觀察 5～10min ，若大量氣胸須行胸腔穿刺引流。

圖1經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺入路植入輸液港 圖2 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺入路植入輸液港

比較2組一次性置管成功率（盲穿成功進(jìn)入頸內(nèi)或鎖骨下靜脈且導(dǎo)管送入順利）；導(dǎo)管留置時(shí)間；并發(fā)癥，如氣胸、穿刺誤入動(dòng)脈、血栓、纖維蛋白鞘、港體翻轉(zhuǎn)、囊袋感染、港周血腫、導(dǎo)管阻塞/異位/斷裂、導(dǎo)管打折彎曲及夾閉綜合征等。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，組間比較行 Φ_t 檢驗(yàn)，非正態(tài)

分布的計(jì)量資料以 M（P₂₅，P₇₅） 表示；計(jì)數(shù)資料以例 （%） 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。以Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組一般資料比較

2組性別、年齡及原發(fā)病情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 （表1）。

表12組一般資料比較

注：為 χ² 值，為t值。

2.2 2組術(shù)中情況比較

經(jīng)頸內(nèi)靜脈組一次性置管成功率為 99.14% （115/116），誤入動(dòng)脈、氣胸發(fā)生率均為 0.86%（1/116） ；經(jīng)鎖骨下靜脈組一次性置管成功率為 98.68%（149/151） ，誤入動(dòng)脈發(fā)生率 1.32%（2/151） 、氣胸發(fā)生率 5.96% （9/151）。2組一次性置管成功率、誤入動(dòng)脈率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ）；但氣胸發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Plt;0.05） ）

2.3 2組術(shù)后情況比較

2組在血栓、纖維蛋白鞘、港體翻轉(zhuǎn)、囊袋感染、導(dǎo)管打折彎曲并發(fā)癥方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05 ，但在港周血腫、導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管異位、夾閉綜合征、導(dǎo)管斷裂及留置時(shí)間方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05 （表2）。

表22組術(shù)后情況比較

3討論

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。化療是重要手段之一，但化療藥對(duì)外周淺表血管有較大的刺激和損傷，長(zhǎng)期使用可引起靜脈炎、阻塞等不良反應(yīng)[8]。與經(jīng)外周靜脈植入相比，經(jīng)中心靜脈植入輸液港不良反應(yīng)小，使用周期長(zhǎng)，對(duì)日常生活影響小[9-10]，可明顯提高患者舒適度。了解經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈人路植入輸液港并發(fā)癥及其發(fā)生率，對(duì)臨床應(yīng)用具有重要意義。

本研究中2種人路的一次性置管成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與王啟瑤等[研究結(jié)果相似。

本研究中，經(jīng)頸內(nèi)靜脈組在夾閉綜合征、氣胸方面均優(yōu)于鎖骨下靜脈組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05 ）。這可能與鎖骨下靜脈解剖位置有關(guān)：鎖骨和第一肋骨間夾角較小，運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)導(dǎo)管擠壓摩擦[12]穿刺點(diǎn)更靠近肺尖，故發(fā)生夾閉綜合征、氣胸的概率更高。而頸內(nèi)靜脈位置較表淺，周圍無(wú)成角度骨，頭偏向一側(cè)時(shí)，靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面，誤穿概率較小，夾閉綜合征也更少，穿刺更安全。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)鎖骨下靜脈組導(dǎo)管斷裂比例明顯高于經(jīng)頸內(nèi)靜脈組（ 7.3% VS. 1.7% ），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若斷裂后的導(dǎo)管進(jìn)入心臟或肺動(dòng)脈內(nèi)，須立即在DSA引導(dǎo)下取出。導(dǎo)管斷裂多由夾閉綜合征、暴力鉗夾等因素導(dǎo)致[13-14]。經(jīng)頸內(nèi)靜脈組導(dǎo)管斷裂推測(cè)與導(dǎo)管夾角過(guò)小張力增加、頸部反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)牽拉有關(guān)，因此可通過(guò)減少頸部劇烈轉(zhuǎn)動(dòng)、向外側(cè)延伸頸部切口等措施以降低導(dǎo)管張力來(lái)減少導(dǎo)管斷裂的發(fā)生。

Carlo等[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈入路的導(dǎo)管異位發(fā)生率低于經(jīng)鎖骨下靜脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt; 0.05），與本研究一致。有學(xué)者表示導(dǎo)管異位與術(shù)后護(hù)理宣教不足有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理宣教，如減少胸壁活動(dòng)及劇烈咳嗽等[16]。但目前，經(jīng)鎖骨下靜脈入路易出現(xiàn)導(dǎo)管異位的原因尚無(wú)定論，需進(jìn)一步研究。

本研究中經(jīng)頸內(nèi)靜脈組導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，與劉趙琪等[17]研究一致。頸內(nèi)靜脈組導(dǎo)管阻塞、異位及斷裂等不良反應(yīng)小，可能是頸內(nèi)靜脈組導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)的原因之一。

本研究中2組發(fā)生導(dǎo)管末端纖維蛋白鞘形成各2例，抗凝治療2周后，纖維蛋白鞘仍存在，遂取出輸液港。原因可能與導(dǎo)管留置期間維護(hù)時(shí)肝素濃度低有關(guān)；若出現(xiàn)此并發(fā)癥立即取出輸液港，有纖維蛋白脫落形成栓子的風(fēng)險(xiǎn)，建議用生理鹽水 20mL 加500U肝素鈉配比后沖管或使用那屈肝素鈣或低分子肝素鈉皮下注射，治療2～3周后仍未消除者考慮取出。

本研究中2組血栓發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 Pgt;0.05 。血栓可能與高凝狀態(tài)等有關(guān)，抗凝治療可參考下肢深靜脈血栓的治療方法[18]。有研究發(fā)現(xiàn)由導(dǎo)管誘發(fā)的靜脈血栓較非導(dǎo)管誘發(fā)的深靜脈血栓后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)更低，且溶栓 + 抗凝效果與單獨(dú)抗凝相似[19]。因此不建議溶栓，可術(shù)前通過(guò)超聲查看有無(wú)血栓，以避免血栓事件的發(fā)生。若出現(xiàn)回抽無(wú)血、輸液不暢情況，應(yīng)積極尋找病因，并及時(shí)處理；高凝患者可通過(guò)增加沖管頻次來(lái)預(yù)防血栓形成[20]。

本研究2組均有囊袋感染情況發(fā)生，表現(xiàn)為不明原因低熱，予以頭孢類藥物抗感染后好轉(zhuǎn)。腫瘤患者多伴營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，穿刺次數(shù)過(guò)多也可增加感染風(fēng)險(xiǎn)[21]。因此，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、必要時(shí)給予提高免疫力的藥物，同時(shí)采用在超聲引導(dǎo)下穿刺靜脈方法，以減少穿刺次數(shù)。

本研究2組港體翻轉(zhuǎn)和誤入動(dòng)脈等并發(fā)癥的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ；港體翻轉(zhuǎn)的3例均為皮膚松弛消瘦的老年患者，1例為不慎擠壓后出現(xiàn)翻轉(zhuǎn)，調(diào)整后繼續(xù)使用。推測(cè)囊袋體積大于港體時(shí)會(huì)增加翻轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)，建議術(shù)前檢查皮膚彈性、術(shù)中囊袋與港體大小匹配。

綜上所述，TIAP是一種較理想的靜脈通路，經(jīng)鎖骨下靜脈入路更舒適、美觀，但并發(fā)癥較多；而經(jīng)頸內(nèi)靜脈人路導(dǎo)管在頸前區(qū)皮下走行，活動(dòng)時(shí)有牽拉不適感，并發(fā)癥減少，更有利于后續(xù)治療。因此，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺植入輸液港是一種安全有效的途徑，可作為輸液港植入的首選方式。但本研究例數(shù)較少，可能存在不同程度偏倚，需行大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論，為臨床選擇最佳植入路徑提供參考。

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（收稿日期 2024-11-21）